Konstriktiv perikardit är ett potentiellt botbart tillstånd som orsakas av en rad olika situationer som resulterar i inflammerat, ärrigt, förtjockat eller förkalkat perikardium. När det onormala perikardiet begränsar den diastoliska fyllningen uppstår en rad hemodynamiska konsekvenser som yttrar sig i form av trötthet, dyspné, uppblåsthet i buken, perifert ödem eller högerhjärtsvikt. Dessa kliniska manifestationer av konstriktiv perikardit liknar dem som beror på kardiomyopati. Eftersom deras hemodynamiska och kliniska egenskaper är likartade är det ofta svårt att skilja konstriktiv perikardit från en myokardiell sjukdom. Inte ens det traditionella invasiva hemodynamiska kriteriet ”utjämning av enddiastoliskt tryck” är specifikt för konstriktiv perikardit. Trots många likheter mellan myokardiska och perikardiska sjukdomar finns det flera unika egenskaper hos konstriktiv kardiardiopati som gör det möjligt att ställa en tillförlitlig diagnos. Dessa kännetecken är 1. Respiratorisk variation i ventrikelfyllningen 2. Interventrikulärt beroende och 3. Förstärkt longitudinell rörelse i hjärtat. 1, 2
Respiratorisk variation i den ventrikulära fyllningen uppstår på grund av dissociation av intrathorakala och intrakardiella tryckförändringar och förstärkt ventrikulär interaktion vid konstriktiv perikardit. Inspiration minskar det intrathorakala trycket som vanligtvis överförs helt till intrakardiella tryck, men vid konstriktion sjunker de intrakardiella trycken mycket mindre än det intrathorakala trycket på grund av perikardiell begränsning. Denna skillnad i tryckförändring vid inspiration resulterar i minskad fyllning av hjärtats vänstra sida. Den minskade fyllningen av vänster hjärta vid inspiration orsakar en minskning av mitralinflödeshastigheten och en förskjutning av septum interventricularis mot vänster kammare. Vid utandning ökar fyllningen i vänster hjärta vilket förskjuter det interventrikulära septumet tillbaka mot höger ventrikel, vilket leder till minskad fyllning till höger sida av hjärtat och en sent diastolisk omvändning av flödet i levervenerna.
Tillkomsten av vävnadsdopplerbilder har gett ökad diagnostisk säkerhet för att skilja konstriktion från en myokardiell sjukdom. Vävnadsdoppler mäter den myokardiella vävnadshastigheten och ger en icke-invasiv utvärdering av myokardiell relaxation. Den tidiga diastoliska mitralringhastigheten (e’), som avspeglar LV-myokardrelaxationens status, är reducerad i de flesta former av hjärtsvikt som är relaterade till myokardsjukdom, inklusive restriktiv kardiomyopati. Den normala e’-hastigheten från den mediala mitralringmuskeln är 9 cm/sek eller högre, och den är vanligen 6 cm/sek eller lägre hos patienter med myopati. Däremot är e’ vanligen bevarad eller till och med ökad vid konstriktiv perikardit eftersom hjärtats laterala rörelse begränsas av det konstriktiva perikardiet. Dessutom är den mediala mitralringens e’-hastighet vanligtvis större än den laterala mitralringens e’-hastighet. Detta står återigen i kontrast till vad som förväntas vid andra former av hjärtsvikt och kan avspegla att den laterala ringmuskeln är bunden av den konstriktiva processen.
Vår grupp studerade testprestandaegenskaperna för dessa ekokardiografiska fynd i en grupp av 130 patienter med kirurgiskt bekräftad konstriktiv perikardit jämfört med 36 patienter med restriktiv kardiomyopati eller allvarlig trikuspidalregurgitering.3 Tre variabler var oberoende associerade med konstriktiv perikardit: 1) förekomsten av ventrikelseptalförskjutning, 2) medial mitral e’-hastighet och 3) förhållandet mellan den expiratoriska diastoliska omkastningen i levervenen och den diastoliska omkastningen i levervenen. Vart och ett av dessa kriterier var också signifikant förknippat med konstriktiv perikardit i undergruppen av patienter med förmaksflimmer eller flutter. Förekomsten av ventrikelseptalförskjutning i kombination med antingen medial e’ ≥ 9 cm/s eller hepatiska venens expiratoriska diastoliska reverseringsförhållande ≥ 0,79 (hepatiska venens diastoliska reverseringshastighet / diastolisk framåtflödeshastighet) var 87 % sensitiv och 91 % specifik för diagnosen konstriktiv perikardit.
Två andra ekokardiografiska fynd väntas vid konstriktiv perikardit såväl som vid restriktiv kardiomyopati. Det första är en pletorisk inferior vena cava, som kan verka dilaterad eller kollapsa otillräckligt vid inspiration. Detta är den ekokardiografiska markören för ökat venöst tryck. Den andra är en relativt ”platt” dopplerprofil av den systoliska komponenten av den övre vena cava. Till skillnad från normala patienter och patienter med obstruktiv lungfysiologi har patienter med konstriktiv perikardit begränsad hjärtfyllning och uppvisar liten variation i den övre vena cavas inflödeshastighet under andningscykeln. Detta fynd är kliniskt användbart eftersom allvarlig obstruktiv lungsjukdom eller andra tillstånd som är förknippade med överdriven andningsansträngning ibland kan ge upphov till ekokardiografiska fynd som efterliknar fynden av konstriktiv perikardit.4
Figur 1
Sammanfattningsvis bör konstriktiv perikardit övervägas hos patienter som uppvisar hjärtsviktssymtom och bevarad ejektionsfraktion. Eftersom ekokardiografi vanligtvis är ett första diagnostiskt test för att utvärdera sådana patienter kan följande kännetecken vara till hjälp vid diagnosen av konstriktiv perikardit: 1. Ventrikelseptalrörelseavvikelse (från ventrikulärt ömsesidigt beroende) 2. Medial mitralringens e’-hastighet ≥ 9 cm/sek 3. Hepatisk venens expiratoriska diastoliska omvändningsförhållande ≥ 0,79 (figur) utöver restriktiv mitralinflödeshastighet (E/A-förhållande > 0,8) och pletorisk vena cava inferior. 5
- Oh JK, Hatle LK, Seward JB, Danielson GK, Schaff HV, Reeder GS, et al. Diagnostisk roll för dopplerechokardiografi vid constrictiv perikardit. J Am Coll Cardiol. 1994;23(1):154-62.
- Hatle LK, Appleton CP, Popp RL. Differentiering av konstriktiv perikardit och restriktiv kardiomyopati med Dopplerekokardiografi. Circulation. 1989;79(2):357-70.
- Welch TD, Ling LH, Espinosa RE, Anavekar NS, Wiste HJ, Lahr BD, Schaff HV, Oh JK. Ekokardiografisk diagnos av konstriktiv perikardit: Mayo Clinic-kriterier. Circ Cardiovasc Imaging. 2014 May; 7(3):526-34.
- Boonyaratavej S, Oh JK, Tajik AJ, Appleton CP, Seward JB. Jämförelse av mitralinflödes- och superior vena cava Dopplerhastigheter vid kronisk obstruktiv lungsjukdom och konstriktiv perikardit. J Am Coll Cardiol. 1998 Dec; 32(7):2043-8.
- Syed FF, Schaff HV, Oh JK . Constrictive pericarditis-a curable diastolic HF Nat Rev Cardiol. 2014 Sep; 11(9):530-44.
Kliniska ämnen: Arytmier och klinisk EP, Hjärtsvikt och kardiomyopatier, Icke-invasiv avbildning, Perikardiell sjukdom, Förmaksflimmer/upraventrikulära arytmier, Akut hjärtsvikt, Ekokardiografi/Ultraljud
Nyckelord: Förmaksflimmer, Blodtryck, Kardiomyopati, restriktiv, Förträngning, Diagnostiska tester, Rutin, Diastole, Dyspné, Ekokardiografi, Ödem, Hjärtat, Hjärtsvikt, Hjärtkamrarna, Hepatiska vener, Lungsjukdomar, Obstruktiva, Perikardit, Konstriktiv, Perikard, Systole, Vena Cava, Inferior, Vena Cava, Superior, Venöst tryck, Trikuspidalventilinsufficiens
< Tillbaka till listor