Como sugiere su nombre común, el hongo es altamente tóxico, y es responsable de la mayoría de las intoxicaciones mortales por setas en todo el mundo. Su bioquímica se ha investigado intensamente durante décadas, y se calcula que 30 gramos (1,1 onzas), o medio sombrero, de esta seta son suficientes para matar a un ser humano. Por término medio, una persona muere al año en América del Norte por la ingestión de la cápsula de la muerte.
Algunas autoridades aconsejan encarecidamente no poner las presuntas cápsulas de la muerte en la misma cesta que los hongos recogidos para la mesa y evitar incluso tocarlas. Además, la toxicidad no se reduce con la cocción, la congelación o la desecación.
Semejanza con especies comestiblesEditar
En general, los incidentes de envenenamiento son involuntarios y resultan de errores de identificación. Algunos casos recientes ponen de relieve la cuestión de la similitud de A. phalloides con la seta comestible Volvariella volvacea, de la que han sido víctimas inmigrantes de Asia oriental y sudoriental en Australia y la costa oeste de Estados Unidos. En un episodio ocurrido en Oregón, cuatro miembros de una familia coreana necesitaron un trasplante de hígado. De las 9 personas envenenadas en la región de Canberra entre 1988 y 2011, tres eran de Laos y dos de China. Muchos incidentes norteamericanos de envenenamiento por death cap se han producido entre inmigrantes laosianos y hmong, ya que se confunde fácilmente con A. princeps, conocida comúnmente como «César blanco», una seta popular en sus países de origen.
Los novatos pueden confundir los death caps juveniles con los puffballs comestibles o los ejemplares maduros con otras especies de Amanita comestibles, como A. lanei, por lo que algunas autoridades recomiendan evitar por completo la recolección de especies de Amanita para la mesa. La forma blanca de A. phalloides puede confundirse con especies comestibles de Agaricus, especialmente los cuerpos frutales jóvenes cuyas tapas no expandidas ocultan las reveladoras branquias blancas; todas las especies maduras de Agaricus tienen branquias de color oscuro.
En Europa, otras especies con tapas verdes similares recolectadas por los buscadores de hongos incluyen varios quebradizos de color verde del género Russula y el anteriormente popular Tricholoma equestre, ahora considerado como peligroso debido a una serie de envenenamientos en restaurantes en Francia. Los quebradizos, como Russula heterophylla, R. aeruginea y R. virescens, se distinguen por su carne quebradiza y la ausencia de volva y anillo. Otras especies similares son A. subjunquillea en el este de Asia y A. arocheae, que se extiende desde la Colombia andina hacia el norte al menos hasta el centro de México, ambas también venenosas.
En enero de 2012, cuatro personas se envenenaron accidentalmente cuando se sirvieron tapas de la muerte (al parecer identificadas erróneamente como hongos de paja, que son populares en los platos chinos y otros asiáticos) en una cena de Nochevieja en Canberra, Australia. Todas las víctimas necesitaron tratamiento hospitalario y dos de ellas murieron, y una tercera necesitó un trasplante de hígado.
BioquímicaEditar
Ahora se sabe que la especie contiene dos grupos principales de toxinas, ambos péptidos multicíclicos (en forma de anillo), repartidos por todo el tejido del hongo: las amatoxinas y las falotoxinas. Otra toxina es la falolisina, que ha mostrado cierta actividad hemolítica (destructora de glóbulos rojos) in vitro. También se ha aislado un compuesto no relacionado, la antamanida.
Las amatoxinas consisten en al menos ocho compuestos con una estructura similar, la de ocho anillos de aminoácidos; fueron aisladas en 1941 por Heinrich O. Wieland y Rudolf Hallermayer de la Universidad de Munich. De las amatoxinas, la α-amanitina es el principal componente y, junto con la β-amanitina, es probablemente la responsable de los efectos tóxicos. Su principal mecanismo tóxico es la inhibición de la ARN polimerasa II, una enzima vital en la síntesis del ARN mensajero (ARNm), el microARN y el ARN nuclear pequeño (ARNn). Sin ARNm, la síntesis de proteínas esenciales y, por tanto, el metabolismo celular se detienen y la célula muere. El hígado es el principal órgano afectado, ya que es el primero que se encuentra tras la absorción en el tracto gastrointestinal, aunque otros órganos, especialmente los riñones, son susceptibles. La ARN polimerasa de Amanita phalloides es insensible a los efectos de las amatoxinas, por lo que el hongo no se envenena a sí mismo.
Las falotoxinas consisten en al menos siete compuestos, todos ellos con siete anillos peptídicos similares. La faloidina fue aislada en 1937 por Feodor Lynen, alumno y yerno de Heinrich Wieland, y Ulrich Wieland, de la Universidad de Munich. Aunque las falotoxinas son muy tóxicas para las células del hígado, desde entonces se ha comprobado que apenas añaden toxicidad a la tapa de la muerte, ya que no se absorben a través del intestino. Además, la faloidina también se encuentra en la comestible (y codiciada) Amanita rubescens. Otro grupo de péptidos activos menores son las virotoxinas, que consisten en seis heptapéptidos monocíclicos similares. Al igual que las falotoxinas, no inducen ninguna toxicidad aguda tras su ingestión en humanos.
Se ha secuenciado el genoma de la tapa de la muerte.
Signos y síntomasEditar
Se ha informado de que las tapas de la muerte tienen un sabor agradable. Esto, unido al retraso en la aparición de los síntomas -durante el cual los órganos internos sufren daños graves, a veces irreparables-, lo hace especialmente peligroso. Inicialmente, los síntomas son de naturaleza gastrointestinal e incluyen dolor abdominal cólico, con diarrea acuosa, náuseas y vómitos, que pueden conducir a la deshidratación si no se trata, y, en casos graves, hipotensión, taquicardia, hipoglucemia y alteraciones ácido-base. Estos primeros síntomas se resuelven dos o tres días después de la ingestión. A continuación, puede producirse un deterioro más grave que indica la afectación del hígado: ictericia, diarrea, delirio, convulsiones y coma debido a la insuficiencia hepática fulminante y a la encefalopatía hepática concomitante causada por la acumulación en la sangre de sustancias normalmente eliminadas del hígado. La insuficiencia renal (secundaria a una hepatitis grave o causada por un daño renal tóxico directo) y la coagulopatía pueden aparecer durante esta fase. Las complicaciones potencialmente mortales son el aumento de la presión intracraneal, la hemorragia intracraneal, la inflamación pancreática, la insuficiencia renal aguda y el paro cardíaco. La muerte suele producirse entre seis y dieciséis días después de la intoxicación.
La intoxicación por hongos es más común en Europa que en América. Hasta mediados del siglo XX, la tasa de mortalidad rondaba el 60-70%, pero se ha reducido mucho con los avances en la atención médica. Un estudio sobre la intoxicación por hongos en toda Europa entre 1971 y 1980 reveló que la tasa de mortalidad global era del 22,4% (51,3% en niños menores de diez años y 16,5% en los mayores de diez años). Esta cifra ha disminuido aún más en estudios más recientes, situándose en torno al 10-15%.
TratamientoEditar
El consumo del death cap es una emergencia médica que requiere hospitalización. Las cuatro categorías principales de terapia para el envenenamiento son la atención médica preliminar, las medidas de apoyo, los tratamientos específicos y el trasplante de hígado.
La atención preliminar consiste en la descontaminación gástrica con carbón activado o con lavado gástrico; debido al retraso entre la ingestión y los primeros síntomas de envenenamiento, es habitual que los pacientes lleguen para recibir tratamiento muchas horas después de la ingestión, lo que puede reducir la eficacia de estas intervenciones. Las medidas de apoyo se dirigen a tratar la deshidratación resultante de la pérdida de líquidos durante la fase gastrointestinal de la intoxicación y a corregir la acidosis metabólica, la hipoglucemia, los desequilibrios electrolíticos y el deterioro de la coagulación.
No se dispone de un antídoto definitivo, pero se ha demostrado que algunos tratamientos específicos mejoran la supervivencia. Se ha informado de que la penicilina G intravenosa continua en dosis altas es beneficiosa, aunque se desconoce el mecanismo exacto, y los ensayos con cefalosporinas son prometedores. Algunas pruebas indican que la silibinina intravenosa, un extracto del cardo mariano (Silybum marianum), puede ser beneficiosa para reducir los efectos de la intoxicación por el tapón de la muerte. En 2010 se inició en EE.UU. un ensayo clínico a largo plazo sobre la silibinina intravenosa. La silibinina impide la captación de amatoxinas por parte de las células hepáticas, protegiendo así el tejido hepático no dañado; también estimula las ARN polimerasas dependientes del ADN, lo que provoca un aumento de la síntesis de ARN. Según un informe basado en el tratamiento de 60 pacientes con silibinina, los pacientes que empezaron a tomar el fármaco en las 96 horas siguientes a la ingesta del hongo y que todavía tenían la función renal intacta sobrevivieron todos. En febrero de 2014 aún no se había publicado ninguna investigación de apoyo.
SLCO1B3 se ha identificado como el transportador de captación hepática humana para las amatoxinas; además, los sustratos e inhibidores de esa proteína -entre otros, la rifampicina, la penicilina, la silibinina, la antamanida, el paclitaxel, la ciclosporina y la prednisolona- pueden ser útiles para el tratamiento de la intoxicación humana por amatoxinas.
La N-acetilcisteína se ha mostrado prometedora en combinación con otras terapias. Los estudios en animales indican que las amatoxinas agotan el glutatión hepático; la N-acetilcisteína sirve como precursor del glutatión y, por tanto, puede prevenir la reducción de los niveles de glutatión y el consiguiente daño hepático. Ninguno de los antídotos utilizados se ha sometido a ensayos clínicos prospectivos y aleatorios, y sólo se dispone de apoyo anecdótico. La silibinina y la N-acetilcisteína parecen ser las terapias con mayor beneficio potencial. Las dosis repetidas de carbón activado pueden ser útiles al absorber cualquier toxina devuelta al tracto gastrointestinal tras la circulación enterohepática. Se han probado otros métodos para mejorar la eliminación de las toxinas; técnicas como la hemodiálisis, la hemoperfusión, la plasmaféresis y la diálisis peritoneal han tenido éxito ocasionalmente, pero en general no parecen mejorar el resultado.
En los pacientes que desarrollan insuficiencia hepática, el trasplante de hígado suele ser la única opción para evitar la muerte. Los trasplantes de hígado se han convertido en una opción bien establecida en la intoxicación por amatoxinas. Sin embargo, se trata de una cuestión complicada, ya que los trasplantes en sí mismos pueden tener importantes complicaciones y mortalidad; los pacientes requieren inmunosupresión a largo plazo para mantener el trasplante. Así las cosas, se han reevaluado los criterios, como el inicio de los síntomas, el tiempo de protrombina (TP), la bilirrubina sérica y la presencia de encefalopatía, para determinar en qué momento se hace necesario un trasplante para la supervivencia. Los datos indican que, aunque las tasas de supervivencia han mejorado con el tratamiento médico moderno, en los pacientes con intoxicación moderada o grave, hasta la mitad de los que se recuperaron sufrieron daños hepáticos permanentes. Un estudio de seguimiento ha demostrado que la mayoría de los supervivientes se recuperan completamente sin secuelas si son tratados dentro de las 36 horas siguientes a la ingestión de setas.