Análisis generalizado de coste-efectividad para el establecimiento de prioridades a nivel nacional en el sector de la salud

Factores a tener en cuenta en la contextualización de los datos subregionales de coste-efectividad

Al superar los problemas técnicos relacionados con la coherencia metodológica y la generalizabilidad, el ACE generalizado ha generado ahora datos sobre la carga evitable a nivel subregional para una amplia gama de enfermedades y factores de riesgo . Sin embargo, la existencia de estos datos de EC no es garantía de que las conclusiones y recomendaciones vayan a cambiar realmente la política o la práctica sanitaria en los países. Sigue existiendo la legítima preocupación de que los resultados de la EC a nivel mundial o regional puedan tener una relevancia limitada para los entornos y los procesos políticos locales . De hecho, se ha argumentado que existe una tensión entre el ACE generalizado, que es lo suficientemente general como para ser interpretado en todos los entornos, y el ACE que tiene en cuenta el contexto local, y que los responsables locales de la toma de decisiones necesitan contextualizar los resultados del ACE sectorial a su propio contexto cultural, económico, político, medioambiental, de comportamiento y de infraestructura.

Para estimular el cambio allí donde sea necesario, es necesario contextualizar las estimaciones regionales existentes de coste, efectividad y rentabilidad al entorno en el que se utilizará la información, ya que muchos factores pueden alterar la rentabilidad real de una determinada intervención en distintos entornos. Entre ellos se encuentran: la disponibilidad, la combinación y la calidad de los insumos, especialmente el personal capacitado, los medicamentos, el equipo y los consumibles; los precios locales, especialmente los costes de la mano de obra; la capacidad de ejecución; las estructuras organizativas y los incentivos subyacentes; y el marco institucional de apoyo. Además, puede ser necesario abordar otras cuestiones para garantizar que los costes estimados sobre una base ex-ante representen los verdaderos costes de emprender una intervención en la realidad. Por ejemplo, Lee y otros (argumentan que las estimaciones de costes pueden no reflejar con exactitud los verdaderos costes de la aplicación de una intervención sanitaria en la práctica por varias razones: los análisis económicos pueden estar a menudo desfasados en el momento en que se publican; el coste de las intervenciones farmacéuticas puede variar sustancialmente en función del tipo de contratos entre los pagadores, las prestaciones farmacéuticas, las empresas de gestión y los fabricantes; o los costes de la atención pueden reducirse mediante una gestión eficaz (por ejemplo, mediante la negociación, las compañías de seguros pueden reducir los precios). Del mismo modo, en cuanto a la eficacia, es necesario contextualizarla. Por ejemplo, las estimaciones de eficacia utilizadas en el ACE suelen basarse en datos de eficacia extraídos de ensayos experimentales y específicos del contexto. Cuando las intervenciones se aplican en la práctica, la eficacia puede resultar inferior. Según el marco del bucle iterativo de Tugwell , el proceso de atención sanitaria se divide en diferentes fases que son decisivas para determinar la eficacia de una intervención en la práctica, entre ellas, si el paciente tiene o no contacto con el sistema sanitario, cómo se adhiere a las recomendaciones de tratamiento y con qué calidad ejecuta la intervención el proveedor.

De las estimaciones regionales a las específicas de cada país

La figura 4 ofrece un resumen esquemático del enfoque paso a paso mediante el cual las estimaciones de WHO-CHOICE derivadas a nivel regional pueden trasladarse al contexto de cada país. Se requieren los siguientes pasos clave:

Selección de intervenciones

El primer paso para la contextualización de las cifras de coste-efectividad de WHO-CHOICE implica la especificación y definición de las intervenciones que se incluirán en el análisis, incluyendo una descripción clara de la población objetivo, la cobertura a nivel de población y, en su caso, el régimen de tratamiento. Dado que una intervención y sus costes y beneficios asociados pueden caracterizarse no sólo por su contenido tecnológico (por ejemplo, un fármaco psicoactivo), sino también por el entorno en el que se aplica (por ejemplo, atención hospitalaria frente a atención comunitaria), también entran en juego cuestiones de organización de los servicios. Las intervenciones para algunas enfermedades pueden no ser apropiadas para un entorno nacional específico (por ejemplo, las estrategias de control de la malaria) y pueden omitirse del análisis, mientras que puede ser necesario añadir intervenciones que no estén ya cubiertas por los análisis regionales. Los grupos de intervenciones que están interrelacionados se evalúan conjuntamente, ya que el impacto sanitario de realizar dos intervenciones juntas no es necesariamente aditivo, como tampoco lo son los costes de su producción conjunta. Sólo evaluando sus costes y efectos sobre la salud de forma independiente y combinada es posible tener en cuenta las interacciones o las no linealidades en los costes y efectos. Por ejemplo, es probable que los costes totales y los efectos sobre la salud de la introducción de mosquiteras en el control de la malaria dependan de si la población recibe profilaxis contra la malaria: esto significa que se evaluarían tres intervenciones: sólo mosquiteras, sólo profilaxis contra la malaria y mosquiteras en combinación con profilaxis contra la malaria.

Contextualización de la eficacia de la intervención

El impacto a nivel de población de las diferentes intervenciones se mide en términos de AVAD evitados por año, en relación con la situación de no intervención para la(s) enfermedad(es) o factor(es) de riesgo en cuestión. Los parámetros de entrada clave en los que se basa esta medida resumida de la salud de la población en el escenario de no intervención incluyen la estructura demográfica de la población, las tasas epidemiológicas (incidencia, prevalencia, remisión y letalidad) y las valoraciones del estado de salud (VHS; la valoración del tiempo que se pasa en un estado de salud concreto, como ser ciego o tener diabetes, en relación con la salud plena). En caso necesario, y suponiendo que se disponga de los datos adecuados, las estimaciones revisadas de la epidemiología subyacente de una enfermedad o factor de riesgo requerirían alguna reestimación por parte de los analistas a nivel nacional (ya sea a través de la predicción basada en la regresión o mediante la realización de ejecuciones adicionales del propio modelo de población). El impacto específico de una intervención se mide por un cambio en una o más de estas tasas epidemiológicas o por un cambio en el VHS, y es una función de la eficacia de una intervención, ajustada posteriormente por su cobertura en la población y, en su caso, por las tasas de adherencia de sus receptores. Dado que gran parte de las pruebas de la eficacia de las intervenciones proceden de ensayos controlados aleatorios realizados en entornos favorables para la investigación o la práctica, es importante ajustar las estimaciones de eficacia resultantes de acuerdo con lo que cabría esperar que ocurriera en la práctica clínica diaria. Tres factores clave para convertir la eficacia en efectividad se refieren a la cobertura del tratamiento en la población objetivo (es decir, qué proporción de la población total necesitada está realmente expuesta a la intervención), y para los que reciben la intervención, tanto la tasa de respuesta al régimen de tratamiento como la adherencia al mismo. Los datos sobre estos parámetros pueden buscarse y obtenerse a nivel local, basándose en las revisiones de las pruebas y las encuestas de población (si están disponibles) o en la opinión de los expertos. Otro posible mediador de la eficacia de una intervención aplicada en la práctica clínica diaria se refiere a la calidad de la atención; si se dispone de medidas suficientemente buenas de la calidad de los servicios a nivel local, también deberían recogerse datos sobre este parámetro.

Contextualización de los costes de la intervención

Los costes de la intervención a nivel de subregiones epidemiológicas del mundo se han expresado en dólares internacionales (I$). Esto capta las diferencias de poder adquisitivo entre los distintos países y permite un grado de comparación entre subregiones que sería inapropiado utilizando los tipos de cambio oficiales. Para el análisis a nivel de país, los costes también se expresarían en unidades monetarias locales, que pueden aproximarse dividiendo las estimaciones de costes existentes por el tipo de cambio de paridad de poder adquisitivo apropiado. Un método más preciso y preferible es sustituir los nuevos precios unitarios por todos los insumos de recursos específicos en la plantilla de Cost-It (por ejemplo, el precio de un medicamento o el coste unitario de una asistencia ambulatoria). Además, las cantidades de recursos consumidos pueden modificarse fácilmente en función de las experiencias de los países (reflejando, por ejemplo, las diferencias en la utilización de la capacidad). Dependiendo de la disponibilidad de estos datos a nivel nacional, puede ser necesario utilizar la opinión de expertos para esta tarea.

Contextualización para diferentes escenarios específicos de cada país

La base de datos WHO-CHOICE puede contextualizarse a nivel de país de tres maneras. La primera consiste en evaluar todas las intervenciones partiendo del supuesto de que se realizan de forma técnicamente eficiente, siguiendo el ejemplo de WHO-CHOICE. Esto requiere unos ajustes mínimos, que se limitan a ajustar el número y las estructuras de la población, los niveles de eficacia y los costes unitarios y las cantidades. Esto proporciona a los responsables políticos de los países la combinación ideal de intervenciones, es decir, la combinación que maximizaría la salud de la población si se realizara de forma eficiente. La segunda permite al analista captar algunas limitaciones locales, por ejemplo, la escasez de personal sanitario. En este caso, el análisis tendría que garantizar que las necesidades de personal impuestas por la combinación de intervenciones seleccionada no superen la oferta disponible. La tercera opción es modificar el análisis suponiendo que las intervenciones se realizan con los niveles actuales de utilización de la capacidad en el país y que existen limitaciones locales en cuanto a la disponibilidad de infraestructuras. En este caso, en lugar de utilizar los precios internacionales no patentados de los medicamentos genéricos, por ejemplo, el analista puede verse obligado a incluir los precios de los productos farmacéuticos producidos localmente, o a utilizar tasas de utilización de la capacidad inferiores al 80% asumido a nivel subregional.

El cambio de un conjunto existente a una cartera diferente de intervenciones incurrirá en una categoría de costes que difiere de los costes de producción, es decir, los costes de transacción. Si no se tienen en cuenta las posibles desviaciones de la capacidad y la infraestructura existentes para absorber dichos cambios, puede haber una diferencia significativa entre el coeficiente «teórico» de EC basado en el ACE generalizado y el que puede alcanzarse en un entorno concreto. Sin embargo, las implicaciones presupuestarias de un cambio de cartera dependerán de lo drástico que sea el cambio al pasar de la combinación actual de intervenciones a la combinación óptima indicada por el ACE generalizado. Por ejemplo, el cambio incremental de pasar de un servicio sanitario fijo existente en zonas remotas a una alternativa de un servicio de ambulancia de emergencia podría tener implicaciones políticas y presupuestarias dramáticas. En cambio, es probable que un cambio de procedimiento en una terapia quirúrgica tenga consecuencias presupuestarias menos importantes.

El resultado de este ejercicio de contextualización es un conjunto revisado, específico para la población, de ratios de coste-eficacia medios e incrementales para las intervenciones que abordan los principales contribuyentes a la carga de enfermedad nacional. La utilidad potencial de esta información para la política y la planificación sanitarias puede verse en términos de confirmar si las estrategias de intervención actuales pueden justificarse por razones de coste-eficacia, y mostrar qué otras opciones serían rentables si se dispusiera de recursos adicionales. Su utilidad real vendrá determinada tanto por la disponibilidad de datos locales (o la voluntad de recopilarlos) como valores de entrada revisados en los modelos de coste y eficacia, como por la medida en que las consideraciones de eficiencia se integren con éxito en otros criterios de establecimiento de prioridades.

La contribución del ACE generalizado al establecimiento de prioridades a nivel nacional

La determinación de las intervenciones más rentables para un conjunto de enfermedades o factores de riesgo, aunque es muy informativa por sí misma, no es el final del proceso analítico. Más bien, representa una aportación clave a la tarea más amplia de establecer prioridades. Para esta tarea, el propósito es ir más allá de las preocupaciones por la eficiencia y establecer combinaciones de intervenciones rentables que aborden mejor los objetivos declarados del sistema sanitario, incluida la mejora de la capacidad de respuesta y la reducción de las desigualdades. De hecho, el ACE generalizado se ha desarrollado específicamente como un medio por el que los responsables de la toma de decisiones pueden evaluar y mejorar potencialmente el rendimiento global (o la eficiencia) de sus sistemas sanitarios, definido como el grado de consecución de la combinación socialmente deseada de los cinco componentes de los tres objetivos intrínsecos en comparación con los recursos disponibles (Figura 1). Otros criterios de asignación con los que deben considerarse los argumentos de rentabilidad son la gravedad relativa y el alcance de los efectos indirectos entre las distintas enfermedades, la posibilidad de reducir el gasto catastrófico de los hogares en salud y la protección de los derechos humanos. Así pues, el establecimiento de prioridades implica necesariamente un grado de compensación entre los distintos objetivos del sistema sanitario, de modo que es muy poco probable que la asignación más equitativa de los recursos sea la más eficiente. En última instancia, la asignación final de recursos que surja de un ejercicio de establecimiento de prioridades, utilizando una combinación de métodos cualitativos o cuantitativos, estará en consonancia con el entorno sociocultural concreto en el que se lleve a cabo y con las preferencias expresadas por su población y/o sus representantes en el gobierno. Sin embargo, un análisis secuencial de estos criterios contrapuestos indica que, para la asignación de fondos públicos, se debe dar prioridad a las intervenciones costo-efectivas que son bienes públicos (no tienen mercado) y que imponen altos efectos indirectos o costos catastróficos (particularmente en relación con los pobres) , lo que subraya la necesidad de contar con información previa sobre costo-efectividad como requisito clave para pasar de una planificación sanitaria subjetiva (basada en tendencias históricas o preferencias políticas) a una base más explícita y racional para la toma de decisiones.

También hay una serie de funciones de un sistema sanitario que conforman y apoyan la realización de los objetivos mencionados anteriormente, incluyendo la generación de recursos y los mecanismos de financiación, la organización de los servicios, así como la regulación general o la rectoría . Estas funciones influyen inevitablemente en el proceso de fijación de prioridades en materia de salud y, por tanto, contribuyen a las variaciones en el rendimiento del sistema sanitario. De hecho, se ha afirmado que las estrategias sanitarias basadas únicamente en criterios de eficiencia pueden dar lugar a soluciones subóptimas, debido a fallos del mercado sanitario como la asimetría de información entre proveedores y pacientes, así como a una serie de incentivos adversos inherentes a los sistemas sanitarios . En consecuencia, es probable que los resultados de un análisis de eficiencia como un ACE sectorial se vean aún más atenuados por una serie de limitaciones de capacidad y cuestiones organizativas. Como ya se ha señalado anteriormente, cabe esperar que la disponibilidad real de recursos humanos y físicos imponga límites importantes a la medida en que pueda lograrse la ampliación (rentable) de la cobertura de una intervención en la población. Además, cabe esperar que las reformas organizativas más amplias destinadas a mejorar la eficiencia del sistema sanitario mediante la separación de las funciones de compra y prestación tengan algún impacto en el precio final de los insumos sanitarios o en la cantidad (y calidad) total de los resultados del servicio. Por último, cabe esperar que las decisiones relativas al mecanismo adecuado de financiación de la sanidad, incluidas las funciones respectivas de los sectores público y privado, influyan considerablemente en la asignación final de los recursos. Por ejemplo, ¿debería el papel del sector público proporcionar un paquete esencial de servicios rentables, dejando que el sector privado proporcione servicios menos rentables , o debería proporcionar un seguro de salud donde los mercados de seguros privados fallan (como en el caso de enfermedades impredecibles, crónicas y altamente costosas, para las que sólo están disponibles intervenciones potencialmente menos rentables)? . Incluso si se persiguen ambos objetivos -proporcionar servicios básicos a poblaciones especialmente vulnerables al tiempo que se atiende a la incapacidad de la mayoría para pagar intervenciones muy costosas- sigue habiendo un alejamiento de la asignación más eficiente.