Plasma Anion Gap
El anion gap en plasma se utiliza para diferenciar la acidosis metabólica hiperclorémica (AG normal) de la acidosis metabólica de alto AG.161 En una acidosis metabólica hiperclorémica pura, se produce un aumento del cloruro plasmático equivalente a la caída del bicarbonato plasmático, por lo que la suma de estos dos aniones permanece inalterada. El cálculo de la brecha aniónica plasmática forma parte del enfoque diagnóstico, ya que permite clasificar los trastornos en categorías de brecha aniónica normal o elevada. Aunque estas categorías pueden solaparse, la clasificación es muy útil para los clínicos.160 El gap aniónico plasmático en la acidosis metabólica hiperclorémica pura no está aumentado, e incluso puede estar ligeramente reducido debido a la amortiguación de protones por las proteínas. En la acidosis metabólica hiperclorémica, se produce una hipercloremia debido a una mayor retención renal de cloruro.18
Un contexto clínico en el que el GC puede ser engañosamente bajo es el de los estados hipoalbuminémicos.162-164 La albúmina está cargada negativamente y constituye una parte importante de los aniones no medidos.165 Por lo tanto, la hipoalbuminemia conducirá a una subestimación del tamaño del GC y, potencialmente, a no reconocer una acidosis metabólica con un GC alto clínicamente importante. Para evitar este problema, debe tenerse en cuenta el efecto de la albúmina sérica sobre el GC plasmático en el análisis de las alteraciones ácido-base. Figge et al. derivaron una fórmula para el AG plasmático que tiene en cuenta la albúmina sérica, que se basa en un modelo matemático que ha sido verificado por experimentos in vitro.162 Esta fórmula es la siguiente:
En otras palabras, por cada disminución de 1 g/dl de albúmina sérica por debajo de 4,4 g/dl, el AG observado subestima la concentración real de aniones no medidos en 2,5 mEq/L.162 Se ha demostrado que esta estimación se correlaciona más o menos con otras fórmulas que tienen en cuenta el efecto de la albúmina plasmática en la brecha aniónica.165 Una alternativa es simplemente aceptar que la hipoalbuminemia conduce a una brecha aniónica baja y utilizar esta brecha aniónica «de referencia» como base de comparación con la brecha aniónica actual en un trastorno ácido-base. Por ejemplo, si un paciente con síndrome nefrótico tiene crónicamente una albúmina de 2,5 g/dl y, por tanto, la brecha aniónica es típicamente de alrededor de 7, entonces una brecha aniónica actual de 12, aunque aparentemente normal, constituiría una brecha aniónica elevada de 5 unidades para este paciente y debería desencadenar la búsqueda de la causa.
Un AG plasmático bajo se observa en ciertos mielomas IgG en los que la naturaleza catiónica de la paraproteína provoca un aumento de los aniones cloruro para equilibrar la carga catiónica de la proteína.166 Por el contrario, el gap aniónico plasmático es normal o incluso está aumentado en el mieloma múltiple asociado a las paraproteínas IgA e IgG.166 Las paraproteínas IgG tienen puntos isoeléctricos superiores al pH fisiológico y están cargadas positivamente. Lo contrario ocurre con las paraproteínas IgA, que tienen puntos isoeléctricos por debajo del pH fisiológico. Se comportan como aniones y cuando están presentes en grandes concentraciones, la brecha aniónica debería aumentar. En el mieloma IgA, sin embargo, el AG suele ser normal como consecuencia de la hipoalbuminemia coexistente, que puede reducir a un nivel normal un AG que de otro modo sería elevado. Por lo tanto, la interpretación del AG plasmático requiere una cuidadosa revisión de todas las posibles variables que pueden afectarlo.
Una limitación adicional con el uso del AG plasmático se produce en la detección de alteraciones metabólicas mixtas ácido-base.163 Tradicionalmente, la relación entre los cambios en la concentración de aniones no medidos (ΔAG) y el cambio en la concentración de bicarbonato sérico (ΔHCO3-) ayuda a descubrir la presencia de un trastorno mixto ácido-base (típicamente una acidosis metabólica elevada de AG acompañada de una alcalosis metabólica o una acidosis metabólica normal de AG). La desviación de la supuesta relación 1:1 en esta relación (ΔAG/ΔHCO3-) que está presente en una acidosis metabólica del GC alta se ha utilizado para diagnosticar estas alteraciones ácido-base complejas.163 Cuando el ΔHCO3- (utilizando un valor medio normal para el bicarbonato de 24 mEq/L) supera el ΔAG, coexiste una acidosis metabólica del GC normal. Por el contrario, cuando el ΔAG supera el ΔHCO3-, además de la elevada acidosis metabólica del AG se produce una alcalosis metabólica. Sin embargo, varios estudios han indicado que existe una variabilidad en esta relación, de modo que una desviación de una relación 1:1 puede no indicar necesariamente la presencia de una acidosis del AG normal o una alcalosis metabólica coexistentes. Esto se debe al hecho de que esta relación 1:1 puede ser transitoria y/o depender del tipo de acidosis metabólica presente.163,167-171 Los estudios que implican cetoacidosis o acidosis láctica, así como causas más raras de acumulación de ácido orgánico como la intoxicación por tolueno, mostraron que se observaron relaciones superiores a 1 o inferiores a 0,8 (estas últimas son menos comunes) en ausencia de una aparente alcalosis metabólica coexistente o una acidosis normal del GC.167,168,172-Esto subraya la importancia de tener en cuenta la historia del paciente, la exploración física u otros datos de laboratorio para definir con precisión un trastorno ácido-base.163 No obstante, el AG plasmático, con todas las advertencias mencionadas anteriormente, proporciona un conveniente «punto de partida» en la evaluación de la acidosis metabólica y ayuda a monitorizar a lo largo del tiempo los cambios en los aniones no medidos, como el lactato, durante el tratamiento de la acidosis metabólica en el contexto agudo.