Estos síntomas neuropsiquiátricos comunes asociados a la demencia conllevan riesgos de disminución de la calidad de vida, aumento del coste de los cuidados, deterioro cognitivo más rápido y una tremenda carga para los cuidadores. Los cuidadores a menudo descuidan sus propias necesidades físicas y emocionales, lo que puede conducir a la depresión, la ansiedad, la irritabilidad y el insomnio.1-4 Cuando los cuidadores están agotados y sintomáticos ellos mismos, el riesgo de un cuidado deficiente del paciente, por no hablar de la negligencia y el abuso, se vuelve mucho más alto.
El aumento de la carga del cuidador, en particular, conlleva repercusiones significativas para los pacientes y las familias, porque el estrés del cuidador está claramente asociado con una institucionalización más rápida del paciente. Aparte de las repercusiones emocionales, a menudo difíciles, de colocar a un ser querido en una residencia de ancianos, la institucionalización temprana tiene implicaciones financieras evidentes para todo el sistema sanitario. De hecho, los síntomas neuropsiquiátricos pueden acortar el tiempo hasta el ingreso en una residencia de ancianos hasta en 2 años. Aunque los datos son contradictorios, algunos estudios han mostrado una conexión entre los síntomas neuropsiquiátricos y el aumento de la mortalidad.5
A pesar de lo comunes y debilitantes que son estos síntomas, los médicos tienen pocas formas de tratarlos adecuadamente. No existen tratamientos aprobados por la FDA para los pacientes con agitación o psicosis relacionadas con la demencia. Además, los relatos históricos sobre el tratamiento de los pacientes de residencias de ancianos con estos trastornos mentales (incluidos los síntomas neuropsiquiátricos relacionados con la demencia) y los datos recientes sobre los riesgos del uso de medicamentos antipsicóticos en esta población han hecho que la elección de un curso de acción sea aún más compleja.
Consideraciones históricas
Hasta hace muy poco, las condiciones psiquiátricas de los residentes de residencias de ancianos eran a menudo mal diagnosticadas o ignoradas. Esto conducía a los problemas relacionados con la negligencia o el tratamiento inadecuado, a menudo con restricciones físicas y las llamadas químicas. Los primeros datos indicaban que el 25% de 1,3 millones de residentes de residencias de ancianos estaban sometidos a sujeciones físicas para el control de problemas de conducta, a pesar de los posibles efectos adversos de las lesiones, la ruptura de la piel y la desmoralización, así como del hecho de que las sujeciones físicas no disminuyen las alteraciones de la conducta.6
Estudios de los años 70 y 80 indicaban que entre el 20% y el 50% de los residentes de residencias de ancianos recibían medicación psicotrópica.7-12 Desgraciadamente, había poca preocupación por documentar los diagnósticos psiquiátricos de los residentes, registrar los resultados de los exámenes del estado mental y obtener consultas psiquiátricas. Se expresó la preocupación específica de que los medicamentos neurolépticos se utilizaban como una forma de restricción química, sin tener en cuenta formas de tratamiento menos gravosas y arriesgadas, como clases alternativas de fármacos o intervenciones conductuales. Además, una vez que se iniciaba el tratamiento con un neuroléptico, los pacientes solían continuar con el régimen a largo plazo, sin ninguna indicación clara ni intentos de reducir la dosis o suspender su uso una vez que los síntomas agudos se estabilizaban.
El mal uso y el abuso de estas formas de restricción fueron los principales antecedentes de la amplia reforma de las residencias de ancianos promulgada en 1987. La Ley de Reconciliación Presupuestaria Ómnibus (OBRA) para la reforma de las residencias de ancianos dio lugar a normativas federales que exigen la detección de trastornos mentales antes del ingreso, que prohíben el uso inapropiado (por ejemplo, para la disciplina) de las sujeciones y que crean indicaciones y directrices específicas para el uso de antipsicóticos.13-15 En general, los estudios han demostrado que las regulaciones de la OBRA tuvieron el efecto deseado en el uso de medicamentos antipsicóticos: una disminución sustancial en el uso sin un aumento significativo concomitante en el uso de otros medicamentos.13,16
¿Antipsicóticos para los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia?
Durante mucho tiempo se creyó que los antipsicóticos atípicos eran los fármacos de elección para el tratamiento de las alteraciones del comportamiento en la demencia. Así, los clínicos que se enfrentaban a pacientes con problemas de conducta difíciles y sin tratamientos aprobados por la FDA solían utilizar estos medicamentos como tratamiento de primera línea.
En conjunto, los antipsicóticos atípicos parecen tener una eficacia moderada en el tratamiento de los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia de Alzheimer, aunque varios estudios no han encontrado que sus efectos sean significativamente diferentes de los del placebo.17-19 En un metanálisis de 15 ensayos controlados aleatorios de antipsicóticos atípicos en los que las medidas de resultado fueron la psicosis y/o la agitación en la demencia, las evaluaciones globales del estado de los síntomas neuropsiquiátricos sólo mejoraron en un análisis conjunto para la risperidona y el aripiprazol.17 Las puntuaciones relacionadas específicamente con la psicosis mejoraron sólo en los ensayos que utilizaron risperidona.17 La interpretación completa de estos datos es difícil, porque estos ensayos se realizaron en una variedad de entornos utilizando una variedad de medidas de resultados.
Los recientes Ensayos Clínicos Antipsicóticos de Eficacia de la Intervención-Enfermedad de Alzheimer (CATIE-AD) intentaron evaluar la eficacia de los antipsicóticos atípicos para el tratamiento de la psicosis o la agitación en la demencia, con un resultado aparentemente más relevante en la fase inicial del ensayo: el tiempo hasta la interrupción por cualquier motivo. Los pacientes fueron asignados al azar a olanzapina, quetiapina, risperidona o placebo. Curiosamente, los antipsicóticos atípicos no demostraron ser superiores al placebo en la medida de resultado primaria (tiempo hasta la interrupción por cualquier motivo) o secundaria (escala de Impresión Clínica Global) a las 12 semanas.20
Aunque el ensayo se diseñó para responder a la cuestión de la eficacia, hay una serie de cuestiones interesantes. Por ejemplo, los pacientes del brazo de placebo cambiaron con mayor frecuencia debido a la falta de eficacia, mientras que los de los distintos brazos de tratamiento tuvieron mayores tasas de cambio debido a los efectos adversos. Sin embargo, los fármacos a los que se cambió a los pacientes y que a menudo continuaron tenían tasas similares de efectos adversos. Esto sugiere que hay algunos medicamentos que muestran eficacia para algunos pacientes, y que para ellos, los efectos adversos se consideraron tolerables a la luz de la eficacia. Además, la medida de resultado principal era el tiempo hasta la interrupción (incluido el cambio de fármacos), y los médicos sabían que sólo la primera fase del ensayo incluía un brazo de placebo. Así, en la primera fase, la tasa de cambio de fármacos puede haber sido mayor que la de ajuste de la dosis.
Los resultados de los estudios sugieren un patrón diferencial de respuesta a los antipsicóticos. Schneider y sus colegas17encontraron una mejor respuesta neuropsiquiátrica global en pacientes sin psicosis, lo que sugiere que los antipsicóticos atípicos pueden ser más eficaces en pacientes con agitación solamente. Aunque algunos ensayos controlados aleatorios parecían mostrar un efecto modesto en el tratamiento de la conducta agresiva y la agitación, otros no lo hicieron. Los antipsicóticos atípicos que se reportaron con cierta eficacia incluyeron la risperidona, la olanzapina y el aripiprazol.17
Aunque el perfil de efectos adversos de los antipsicóticos convencionales más antiguos (típicos) ha disuadido a muchos clínicos de utilizarlos, siguen siendo ampliamente utilizados en pacientes ancianos con demencia. Sin embargo, cuando se compararon los antipsicóticos típicos con los antipsicóticos atípicos en 4 ensayos controlados aleatorios, no hubo pruebas que sugirieran que los agentes convencionales fueran mejores para tratar los síntomas psicóticos o conductuales en la enfermedad de Alzheimer.21-24 Tres de estos estudios compararon la risperidona con el haloperidol, y un estudio comparó la quetiapina con el haloperidol. Aunque no se ha demostrado que los atípicos tengan una mayor eficacia, es bien sabido que los antipsicóticos convencionales conllevan un mayor riesgo de síntomas extrapiramidales, como temblor y rigidez, acatisia y discinesia tardía, especialmente en poblaciones de edad avanzada.
Los pacientes de edad avanzada suelen ser más sensibles a los efectos adversos de la medicación, en parte debido a los cambios relacionados con la edad en la farmacocinética.25 En los últimos años han salido a la luz eventos adversos relacionados específicamente con el uso de medicamentos antipsicóticos en pacientes ancianos con demencia. Algunos de los efectos adversos más preocupantes relacionados con estos medicamentos son los eventos cerebrovasculares.26 La advertencia de 2003 de la FDA se refería a los eventos adversos cerebrovasculares (ictus, ataque isquémico transitorio), algunos de los cuales fueron mortales, en pacientes ancianos con psicosis y/o agitación relacionada con la demencia en ensayos de risperidona. El fabricante de risperidona añadió una advertencia a la información de prescripción con respecto al riesgo de ictus en pacientes ancianos con demencia. Posteriormente, se aplicaron advertencias similares a los demás antipsicóticos atípicos y, desde 2005, la FDA exige una advertencia de recuadro negro para todos los medicamentos antipsicóticos de segunda generación.
En un metanálisis, las tasas agrupadas de acontecimientos cerebrovasculares fueron del 1,9% en los pacientes tratados con antipsicóticos atípicos, en comparación con el 0,9% en los pacientes que recibieron placebo, y el riesgo de mortalidad por cualquier causa fue aproximadamente 1,6 veces mayor en los pacientes tratados.17 Los antipsicóticos de primera generación (típicos) parecen conllevar al menos el mismo nivel de riesgo, y en 2008, la FDA exigió una advertencia similar para estos medicamentos.
Enfoque racional del tratamiento
El enigma del tratamiento de los pacientes con síntomas neuropsiquiátricos de la enfermedad de Alzheimer sigue siendo: síntomas extremadamente comunes, unidos a morbilidades concomitantes, que carecen de una estrategia de tratamiento eficaz y segura.
Muchas situaciones clínicas no son peligrosas; por lo tanto, con la idea de «primero no hacer daño» en mente, antes de considerar los antipsicóticos atípicos, se deben probar otras intervenciones. En primer lugar, deben descartarse las posibles etiologías orgánicas de los problemas de conducta del paciente. Por ejemplo, el dolor no tratado o las infecciones del tracto urinario son causas comunes de cambios en el comportamiento. Las intervenciones no farmacológicas, como la estimulación cognitiva, así como los paradigmas de manejo de la conducta, como tranquilizar, repetir y redirigir, buscar los antecedentes de las conductas y ver cómo se pueden modular, y dividir las tareas en partes más sencillas o limitar las opciones, pueden ser muy útiles. Otras intervenciones que se han probado, aunque no se han estudiado de forma rigurosa, incluyen la modulación de la iluminación de la habitación y los niveles de ruido ambiental, la aromaterapia, la musicoterapia, la terapia con mascotas, la terapia artística y los programas de ejercicio estructurado.
Se han utilizado múltiples clases de medicamentos, además de los antipsicóticos, para intentar abordar los síntomas conductuales de la demencia. Los antidepresivos, incluidos los ISRS y la trazodona; los anticonvulsivos, como la gabapentina, la lamotrigina y el ácido valproico; e incluso los inhibidores de la colinesterasa y la memantina se han utilizado con un éxito variable.27-30 Aunque no hay pruebas reales que respalden qué intervención será más útil para cada paciente, debe emplearse un enfoque racional que implique la identificación de los síntomas objetivo y la supervisión estrecha de la eficacia y los efectos adversos. En general, los síntomas leves o poco frecuentes que son predecibles (p. ej., el «atardecer») o los que pueden tratarse «prn» a menudo pueden tratarse con dosis bajas de trazodona o gabapentina. Otros síntomas, de leves a moderados, particularmente aquellos con ansiedad o depresión asociadas, pueden ser tratados con un ensayo inicial de un ISRS.
Si los síntomas son severos, un ensayo de terapia antipsicótica es apropiado si se han agotado otros métodos de tratamiento. La decisión de utilizar un antipsicótico suele tomarse cuando el beneficio previsto de dicho ensayo supera los riesgos potenciales. Esta decisión debe incluir siempre una discusión con la familia o los cuidadores para evaluar los objetivos de la atención (por ejemplo, evitar la hospitalización o el ingreso en una residencia de ancianos, controlar la agresividad grave). Es importante mantener una discusión sensible e informada con la familia o los cuidadores, abordando la naturaleza paliativa de esta intervención así como los riesgos potenciales. Los síntomas objetivo deben ser identificados, cuantificados (frecuencia y gravedad) y seguidos, y el paciente debe ser vigilado de cerca para detectar posibles efectos adversos (por ejemplo, con ECGs periódicos para comprobar el intervalo QT y con pruebas metabólicas recomendadas).
Con los síntomas angustiosos tan comunes, y los tratamientos que son sólo modestamente eficaces y, sin embargo, potencialmente dañinos, el enigma de cómo ayudar mejor a los pacientes y las familias sigue siendo esquivo.
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