Corrección de la deformidad reumatoide del retropié y el tobillo
La artrodesis es la operación predominantemente utilizada para la corrección de la deformidad reumatoide del retropié y el tobillo (Figuras 39-19 a 39-21). Sin embargo, la tasa de complicaciones en los pacientes con dicha deformidad aumenta considerablemente como consecuencia de los problemas de cicatrización de la herida derivados de la inmunodepresión, la disvasculación, la fragilidad de la piel y la inestabilidad ósea relacionada con la osteopenia. Hay que tener en cuenta estos posibles factores de complicación, y hay que esforzarse por prevenir las complicaciones de la herida, la infección y el fracaso final, incluida la amputación, en todo momento. Por lo tanto, siempre que es posible, intento utilizar una única operación que tenga una alta tasa de éxito. Esto es importante, por ejemplo, en pacientes con artritis talonavicular, porque sólo ocasionalmente utilizo una artrodesis aislada de esta articulación para corregir la artritis, incluso en ausencia de deformidad. Incluso si la artritis se limita a la articulación talonavicular, la realización de una artrodesis articular aislada no es ventajosa porque el movimiento mínimo restante en las articulaciones cuboideas subtalar y calcánea no compensa el potencial de fracaso consiguiente a la no unión.
Actualmente, utilizo una única incisión medial extensible para realizar una artrodesis doble o triple, para evitar una incisión lateral en un entorno de deformidad grave. Algunos pacientes tienen una deformidad profunda con dislocación talonavicular, subluxación anterior del astrágalo y deformidad rígida en valgo asociada del retropié. En estos pacientes es más probable que una incisión lateral provoque una dehiscencia de la herida debido a la tracción ejercida sobre el pie lateral cuando se corrige en posición neutra. Cuando tengo alguna duda sobre la probabilidad de éxito de una artrodesis del retropié en el contexto de una artritis y deformidad del tobillo asociadas, prefiero iniciar el tratamiento con una artrodesis pan-talar, como se muestra en la figura 39-22. En el caso ilustrado, se utilizaron tornillos totalmente roscados porque la calidad del hueso era especialmente mala y la estabilidad de la fijación era más importante que la compresión de las articulaciones. Este procedimiento se tolera bien en pacientes con deformidad debilitante.
Uno de los problemas de la revisión de una artrodesis anterior del retropié en un paciente con artritis reumatoide es la deformidad fija del mediopié y el antepié que se produce simultáneamente. Si el tobillo está erosionado con una deformidad en valgo, a medida que se corrige la deformidad del tobillo, ya sea con una artrodesis o una sustitución de la articulación, el antepié se supina notablemente. Por lo tanto, este procedimiento debe comenzar con la artrodesis del tobillo y, a medida que se obtiene la alineación correcta, se realiza la revisión o la realineación del retropié o del mediopié en consecuencia. En el ejemplo presentado en la figura 39-19, una vez realizada la artrodesis de tobillo, se produjo una marcada supinación del antepié que requirió una corrección a través de la articulación tarsal transversal con una revisión de la artrodesis anterior. Debido a la osteopenia asociada a la artritis reumatoide, hay que tener cuidado para garantizar una fijación adecuada de cualquier artrodesis de retropié o tobillo, para lo cual puede ser ventajoso el uso de tornillos totalmente roscados. En la mayoría de los casos, la alineación y la estabilidad son más importantes que la compresión para estas fusiones, como en la figura 39-19. A veces, para aumentar la estabilidad de la fijación, los tornillos deben cruzar otra articulación, como se muestra en la figura 39-20. En el caso ilustrado, se realizó una artrodesis pan-talar en un paciente con profunda osteopenia, por lo que se insertaron tornillos en el mediopié para aumentar la estabilidad ósea.
Estos principios se aplican también a la cirugía de revisión del retropié en pacientes con artritis reumatoide. Un punto importante es que una artrodesis extendida del retropié no será suficiente para corregir la deformidad fija si existe un desequilibrio muscular. En la figura 39-23 se presenta un buen ejemplo. En el caso ilustrado, el paciente había sido sometido a una artrodesis pan-talar sin éxito. El retropié estaba en varo grueso, con una marcada supinación del mediopié y una elevación fija del primer metatarsiano. Como resultado de la elevación fija del primer metatarsiano, el hallux caía en flexión, lo que se asociaba a contracturas del tendón tibial anterior, debilidad del peroneo largo y contractura de los flexores cortos del hallux. Aunque la alineación de la artrodesis no era buena en un principio, este caso pone de manifiesto el potencial de reaparición de la deformidad cuando los músculos funcionan distalmente al punto de la artrodesis. En este paciente, se realizó una revisión de la artrodesis pan-talar además de una transferencia lateral del tendón tibial anterior y una reconstrucción del antepié (véase la figura 39-23). Siempre que sea posible, es preferible una artrodesis tibiotalocalcánea a una artrodesis panastragalina. El movimiento restante en la articulación transversal del tarso es siempre deseable. La corrección de la deformidad puede lograrse con una artrodesis tibiotalocalcánea, y no siempre es necesario realizar una artrodesis pan-talar (Figura 39-24). En algunos casos, no se puede contemplar ningún tipo de artrodesis, si está contraindicado por la pérdida ósea, la naturaleza de la deformidad, la mala condición física o la incapacidad de cumplir las restricciones postoperatorias para soportar peso. Si la férula fracasa o no es una opción en estos casos, la inserción de un espaciador de cemento con clavos de Steinmann totalmente roscados puede ser preferible para el tratamiento de la deformidad. Con una fijación segura así obtenida, el paciente puede soportar el peso del pie inmediatamente (figura 39-25).
Aunque la sustitución total del tobillo se ha realizado con éxito en pacientes con artritis reumatoide, se aconseja precaución con el uso de este procedimiento debido a una mayor incidencia de hundimiento, fractura y mala alineación en el entorno de la osteopenia (figura 39-26). Para los pacientes que tienen una buena alineación de la extremidad y han mantenido el eje general del pie en relación con la tibia, la sustitución total del tobillo es un procedimiento razonable. Sin embargo, la sustitución total del tobillo no debe realizarse si existe una deformidad en valgo del retropié. Aunque solía realizar la corrección del retropié y la sustitución del tobillo como procedimientos escalonados, ahora realizo la triple artrodesis y la sustitución del tobillo simultáneamente. La decisión de escalonar la cirugía en el paciente con enfermedad reumatoide debe tomarse con criterio. La interrupción repetida de la medicación asociada a las operaciones frecuentes y escalonadas que necesitan las personas con esta enfermedad conduce a una exacerbación de la artritis, disminuye la movilidad y aumenta la debilidad generalizada. La osteopenia también empeora como resultado de los frecuentes períodos de restricción de peso.