La «atención basada en el valor» (VBC) y el «pago por servicio» (FFS) son términos clave para los empleadores autoasegurados que buscan un control financiero sobre los costes de las prestaciones sanitarias de los empleados, que aumentan anualmente. La atención basada en el valor es una solución viable y a largo plazo para las ineficiencias de costes y servicios del sistema sanitario.
Es fundamental que los empresarios se familiaricen con estos términos y con la forma en que la atención basada en el valor puede afectarles a ellos, a sus empleados y a sus resultados.
La atención basada en el valor vincula los incentivos de reembolso a los médicos de atención primaria con los resultados de la atención que prestan en función de la calidad general de la atención prestada y la rentabilidad. En lugar de incentivar económicamente el volumen (como hace el modelo FFS), el modelo VBC incentiva la eficiencia de la práctica, el control de costes y la mejora del paciente. Esto lleva a menudo a los proveedores a adoptar un enfoque basado en el grupo para la atención al paciente, en el que los médicos y los especialistas trabajan juntos para garantizar que el camino del paciente hacia el bienestar está bien comunicado, es muy atractivo y se supervisa de cerca. Este enfoque se conoce como «coordinación de la atención». (Lea más sobre esto a continuación.)
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El modelo de reembolso por defecto de la industria, FFS, podría describirse como «atención basada en el volumen». En este modelo, se incentiva a los proveedores de atención sanitaria en función del número de pruebas, procedimientos o visitas solicitadas, a menudo en el entorno hospitalario (más caro), para ayudar a un empleado en su viaje de bienestar. Pagados por las compañías de seguros, los empleadores autoasegurados y las agencias gubernamentales, estos servicios se facturan por separado y pueden ser necesarios o no, según los datos. El modelo FFS explica gran parte de la relación actualmente confusa, frustrante y económicamente onerosa del empleado medio con su paquete de prestaciones sanitarias.
Sin un equipo de profesionales dedicado, que se comunique con frecuencia y tenga el mismo acceso al progreso continuo de su paciente compartido, los empleados tienen pocas esperanzas de hacer un uso eficaz de sus prestaciones sanitarias.
Los paquetes de prestaciones sanitarias suponen un gasto cada vez mayor para sus empleadores, con un escaso retorno de la inversión en la mejora de los resultados de salud que reduciría el agotamiento de los trabajadores, el «presentismo» y un mayor número de intervenciones médicas tardías y evitables, que sacan a sus empleados de la oficina por completo durante largos periodos. Tanto el empleador como el empleado sufren cuando buscan atención dentro del modelo FFS, recibiendo resultados de salud estancados, baja satisfacción y un mayor gasto por su frustrante experiencia.
LA TRANSICIÓN
Los empleadores autoasegurados buscan claridad y control para mejorar los paquetes de prestaciones sanitarias para sus empleados, reducir sus costes y retener el talento: el 80% de los empleados elegiría prestaciones adicionales antes que un aumento de sueldo (encuesta.) Hay que reducir la utilización, pero sin controles que garanticen que se reduce la sobreutilización y se hace más accesible la atención adecuada, la salud de los empleados se resiente. Como señala nuestro Director Médico Creagh Milford DO, MPH FACOI: «La llegada de los planes de salud con deducibles elevados, que trasladaron al paciente una mayor responsabilidad en cuanto a los costes, dio resultados contradictorios: cuando la atención sanitaria es demasiado costosa, los pacientes eligen opciones de atención sanitaria más baratas, a menudo sin una cobertura adecuada o prescindiendo de ella por completo».
Estos planes de alto coste finalmente no produjeron el resultado deseado de consumidores más educados y conocedores de la industria de la salud, dejando enormes franjas de la fuerza de trabajo de Estados Unidos funcionalmente sin seguro y financieramente frágiles .» (Lea el artículo completo en el Blog de Atención Primaria de Harvard.) Alejarse del modelo FFS no es tan sencillo como un cambio en el marketing: todo el sistema sanitario: consultores, redes, hospitales, gestores de beneficios de farmacia y proveedores de atención sanitaria deben reajustar sus incentivos en torno al apoyo y la prioridad de la relación médico-paciente (P2P) de atención primaria.
«Un verdadero modelo de atención basado en el valor debería traducirse en mejores resultados clínicos para los empleados y menores costes para los empleadores», señala nuestro director de operaciones Marc Pinney en su serie The Illusion of Choice In Healthcare Coverage Negotiations. La coordinación de la atención sirve como vehículo para movilizar los beneficios de esta relación para traducir la atención proactiva y altamente comprometida en mejores resultados, mayor productividad y ahorros a largo plazo para el empleador. Como señaló nuestro CMO Dr. Milford,
«Un mayor compromiso de los pacientes, el acceso a la atención y la utilización adecuada de los servicios pueden reducir el coste total de la atención por empleado, al tiempo que mejoran los resultados de salud y maximizan la retención del talento y la productividad.»
COORDINACIÓN DE LA ATENCIÓN
Cuando buscan atención médica, los empleados deben navegar por un paisaje extraño de médicos, especialistas, pagadores, reguladores completos con su propio lenguaje desconocido, con costosas sorpresas a cada paso (es decir, facturación de saldos). Esta visión descentralizada y fragmentada de su viaje de bienestar dificulta enormemente que los empleados alcancen sus objetivos de mejora de la salud.
Los programas de coordinación de la atención pueden ejecutarse de diversas maneras, pero todos tienen el mismo objetivo central: identificar a los pacientes que requieren un alto grado de compromiso y facilitar la prestación de una atención proactiva y personalizada en el orden, el momento y el lugar más adecuados. (Lea el desglose detallado de nuestro Director Médico sobre la coordinación de la atención, aquí). Como explica nuestro director médico, el Dr. Milford:
«Los modelos de coordinación de la atención aprovechan un equipo capacitado de cuidadores que cubren el espectro de la prestación de la atención sanitaria (es decir, enfermera registrada, trabajador social, salud conductual) que trabajan con el paciente y el médico de atención primaria para establecer una relación sólida. . . .»
Esa relación garantiza que los empleados tengan un equipo de proveedores de atención médica capacitados que trabajen juntos para guiarlos con éxito a través del panorama de la atención médica para mejorar los resultados de salud.
HACIENDO EL CAMBIO
Un cambio a un paquete de beneficios de salud VBC, apoyado con la coordinación de la atención, construido en las redes de alto rendimiento de los proveedores que participan en ACO no es una decisión aislada, sólo de recursos humanos. Si las opciones anuales habituales que se presentan son difíciles de distinguir, los empresarios deben exigir nuevas opciones. La simple personalización no es suficiente, las empresas necesitan verdadera innovación. Como señala nuestro director de operaciones Marc Pinney, «… los consultores pueden no estar familiarizados con los planes de salud VBC, acostumbrados a su limitado éxito dentro de un sistema FFS.
Esto supone una oportunidad para que los empleadores y los consultores encuentren juntos la solución que mejor se adapte. … sk para los planes de salud que ya han hecho el trabajo de construir una red de proveedores basada en el rendimiento de los proveedores de servicios por encima de la media. La elección de un plan basado en proveedores accesibles de alto rendimiento, que satisfaga las necesidades de cobertura específicas de la empresa, crea una base para reducir el TCOC al tiempo que aumenta los resultados de salud y la satisfacción de los empleados (leer más aquí)»
Mientras están en transición, los empleadores pueden seguir cinco pasos para maximizar su plan actual, mientras buscan nuevas soluciones de paquetes de beneficios de salud. Para saber más sobre la atención basada en el valor y cómo puede ahorrarle a usted y a sus empleados en costes sanitarios, descargue al instante nuestro libro electrónico gratuito:
