Dos artículos y un editorial en el número de esta semana de la revista Archives of Internal Medicine deberían hacernos reflexionar sobre el riesgo potencial de aumento de los casos de cáncer y de las muertes causadas por el uso excesivo e inadecuado de los TAC.
Según esta investigación, es posible que entre el 1 y el 2% de las muertes por cáncer que se produzcan cada año en el futuro se deban a un cáncer causado por un TAC realizado años antes. Además, los investigadores descubrieron que la cantidad de radiación por TC difería sustancialmente para el mismo tipo de exploración realizada en diferentes máquinas en la misma u otras instituciones.
Para mí, esto no es una discusión abstracta. Hace dos años tuve que decidir entre hacerme varios TAC recomendados por un radiólogo o evitar las exploraciones y correr el riesgo de tener una enfermedad grave que pudiera progresar sin ser detectada. Decidí no hacer las exploraciones por las mismas razones que señalan estos investigadores.
Mirando hacia atrás, está claro que fue la decisión correcta.
En el primer estudio, publicado en Archives, los autores determinaron el número de TC que se realizan actualmente en Estados Unidos. A continuación, estimaron el número de cánceres que podrían resultar de estas exploraciones.
Estimaron que se realizaron 72 millones de exploraciones en este país en 2007. Los mayores riesgos de cáncer correspondían a las angiografías por TAC de tórax o abdomen (un estudio que examina los vasos sanguíneos del corazón o de la aorta, que es un gran vaso sanguíneo del tórax y el abdomen), y a las tomografías de cuerpo entero.
Los investigadores también observaron que el riesgo de cáncer causado por los TAC disminuía a medida que los pacientes envejecían.
Llegaron a la conclusión de que aproximadamente 29.000 cánceres futuros podrían estar relacionados con los TAC realizados en 2007. La mayor parte de este riesgo provendría de las exploraciones realizadas con más frecuencia, a saber, los TAC de tórax, abdomen y pelvis y cabeza, así como la angiografía por TAC de tórax que busca la enfermedad de las arterias coronarias.
Un tercio de estos cánceres proyectados provendría de exploraciones realizadas en personas de entre 35 y 54 años, mientras que un 15% adicional procedía de exploraciones realizadas antes de los 18 años. Los cánceres más comunes fueron el de pulmón, seguido del de colon y la leucemia.
El segundo artículo de los Archivos analizó detenidamente la cantidad real de radiación que recibieron los pacientes que se sometieron a tomografías en cuatro hospitales del área de San Francisco.
Lo más preocupante de este estudio fue el hecho de que los autores no encontraron ninguna estandarización en la forma en que se realizaban las exploraciones por TC, lo que dio lugar a dosis de radiación muy diferentes para los distintos tipos de exploraciones realizadas y en función del lugar donde se realizaban.
Por ejemplo, la dosis de radiación para un angiograma por TC del corazón fue casi 3 veces mayor que para una TC rutinaria del tórax. La dosis de radiación fue 7 veces mayor en el caso de un paciente que se sometió a un TAC de la cabeza para buscar un ictus, en comparación con un TAC rutinario de la cabeza por otras causas.
Los investigadores también encontraron una variación media de 13 veces entre las exposiciones a la radiación más altas y más bajas para cada tipo de estudio de TAC que examinaron. Esta diferencia se produjo no sólo entre distintos hospitales, sino también dentro del mismo hospital.
A continuación, se plantea la cuestión de cuántas tomografías computarizadas harían falta para que se desarrollara un cáncer adicional en el futuro.
Para las mujeres de 40 años que se sometieron a angiogramas por TC, ese número es de 270. Para esas mismas mujeres de 40 años que se sometieron a un TAC craneal, habría un cáncer adicional causado en algún momento en el futuro por cada 8105 mujeres que fueron escaneadas. Los autores también calculan que para una mujer de 20 años que necesitara un TAC por una posible embolia pulmonar (coágulo de sangre en el pulmón), un angiograma coronario por TAC o un TAC de abdomen y pelvis, el riesgo de desarrollar un cáncer en el futuro como resultado del TAC podría ser de 1 entre 80.
Hay un comentario en el artículo que me parece digno de destacar:
«En general, se considera que la TC tiene un perfil de riesgo-beneficio muy favorable entre los pacientes sintomáticos. Sin embargo, el umbral de uso de la TC ha disminuido de manera que ya no se utiliza sólo en pacientes muy enfermos, sino también en aquellos con enfermedades leves y autolimitadas que, por lo demás, están sanos. En estos pacientes, el valor de la TC debe equilibrarse con este riesgo pequeño pero real de carcinogénesis resultante de su uso. Ni los médicos ni los pacientes son generalmente conscientes de la radiación asociada a la TC, su riesgo de carcinogénesis, o la importancia de limitar la exposición entre los pacientes más jóvenes, Es importante hacer que tanto los médicos como los pacientes sean conscientes de que este riesgo existe.» (el subrayado es mío)
Estos investigadores también hacen un llamamiento a la profesión para que adopte y ponga en marcha normas similares a las desarrolladas por la Administración de Alimentos y Medicamentos para supervisar el funcionamiento de los mamógrafos, con el fin de garantizar a los pacientes y a los médicos que las dosis que se utilizan son realmente las correctas y las más bajas necesarias para el TAC. En la actualidad, la FDA no regula los TAC «sobre el terreno».
En el editorial que acompaña a estos artículos, el autor señala que cada día se realizan 19.500 TAC en Estados Unidos, lo que somete a los pacientes a una dosis de radiación equivalente a entre 30 y 442 radiografías de tórax. Además, el 70% de los adultos de este país (incluyéndome a mí) se sometieron a un TAC entre 2005 y 2007. El 2% de estos pacientes recibieron dosis altas o muy altas de radiación por su TC.
El editorialista continúa escribiendo:
«Un paradigma popular actual para la atención sanitaria presume que más información, más pruebas y más tecnología conducen inevitablemente a una mejor atención. (Estos estudios) aconsejan reexaminar ese paradigma para la imagen nuclear. Además, es seguro que un número importante de TC no son apropiados. Por ejemplo, un informe reciente de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental sobre el diagnóstico por imagen encontró una variación de 8 veces entre los estados en cuanto a los gastos para el diagnóstico por imagen en el consultorio; dada la falta de datos que indiquen que los pacientes obtienen mejores resultados en los estados con más diagnóstico por imagen y dada la naturaleza altamente rentable del diagnóstico por imagen, la amplia variación sugiere que puede haber un uso excesivo significativo en algunas partes del país.»
Puedo recordar un día en que las tomografías computarizadas eran realmente difíciles de conseguir. Ahora, todo el mundo tiene uno, incluidos muchos médicos y consultas en sus propios despachos privados.
Los TAC se han convertido en la nueva radiografía de tórax. Han sustituido al historial y al examen físico. Se han convertido en el «recurso de la medicina defensiva», ya que los médicos me dicen con frecuencia que tienen que hacer el escáner para protegerse de la posibilidad muy remota de que, por ejemplo, el paciente con un dolor de cabeza pueda tener un tumor cerebral, o la neumonía pueda ser causada por un cáncer.
Y luego está mi propia experiencia con la «ecuación» beneficios/riesgos de hacerse un TAC.
Hace dos años -a instancias de mi mujer (que es médico) y de mi médico- me hice un TAC torácico para ver la cantidad de calcio en mis arterias coronarias. Dados mis problemas médicos subyacentes, que incluyen la hipertensión y el colesterol elevado, así como un trabajo razonablemente estresante (que me encanta, por cierto; son los viajes los que a veces resultan un poco excesivos), pensaron que, aunque no tenía síntomas de enfermedad cardíaca y estaba razonablemente bien físicamente, debía hacerme una revisión de las arterias. (Por cierto, el escáner era barato: costaba unos 150 dólares. El hospital había descontado recientemente el precio del presupuesto original de 200 dólares, que era considerablemente inferior a los 1.400 dólares que me cobraron posteriormente por un TAC torácico de seguimiento rutinario).
La buena noticia fue que no había calcio en las arterias. Pero había una lesión muy pequeña en mi pecho que no tenía calcio, y que podría haber sido un cáncer de pulmón muy temprano.
No importa que la literatura médica sugiera que este tipo de lesiones son muy comunes en personas como yo, especialmente las que viven en el Sur. No importa que cuando se ven en un TAC de tórax de rutina en un no fumador rara vez o nunca son un cáncer.
Nada de eso importaba. El radiólogo me recomendó que me hicieran un TAC en serie con contraste intravenoso cada 6 meses durante dos años. Me hicieron la primera exploración de seguimiento a los seis meses -sin el contraste- y todo estaba estable.
Finalmente tomé mi propia salud en mis manos y dije «¡No más!». Conocía los datos de la investigación, conocía las recomendaciones de los expertos y tuve discusiones con otros radiólogos que estaban familiarizados con la literatura. Llegué a la conclusión de que mi riesgo de contraer cáncer por las exploraciones era mayor que el riesgo de tener cáncer de pulmón en ese nódulo.
Dos años después, y todavía no hay problemas.
Supongo que el mensaje de mi propia experiencia fue que me hice responsable de mi propia salud. Pero afrontemos un poco la realidad: Soy un médico que resulta que trabaja con expertos que saben de estas cosas. Era difícil superar el tener acceso a los «mejores del mundo» cuando se trataba de tomar esa decisión.
Mi problema es que, con demasiada frecuencia, los médicos no conocen a sus pacientes, no tienen tiempo para conversar sobre los beneficios, las indicaciones y los riesgos de una determinada tomografía computarizada, y creen que serán demandados incluso si se les escapa algo, aunque la posibilidad de ese «algo» sea mínima en el mejor de los casos. No tienen tiempo ni ganas de mantener una conversación que pueda esbozar un camino alternativo coherente con un criterio médico razonable (como, por ejemplo, «estas son las cosas que debe saber y hacer si sucede esto o aquello después de salir de mi consulta»). Es mucho más sencillo pedir el TAC. (Y, si resulta que son dueños de la máquina y pueden ser pagados por la compañía de seguros, la decisión se vuelve aún más fácil.)
Demasiados TAC no son médicamente necesarios, y no tendrán impacto en el curso del tratamiento para el paciente. Demasiados TAC sustituyen a la historia clínica y a la conversación con el paciente. Se hacen demasiados TAC porque a los médicos les preocupa que puedan ser demandados si no los hacen y luego aparece algo raro. Se hacen demasiados TAC porque los pacientes no están dispuestos a responsabilizarse de su salud y a participar en el proceso de toma de decisiones.
Toda esta «evasión», por desgracia, se ha demostrado a través de esta investigación y otros informes similares que tiene un coste muy real, que no es sólo económico. Podría ser la causa de un futuro cáncer o incluso de una muerte.
Los médicos deben liderar la reducción de los riesgos de estos problemas relacionados con el TAC.
Deben estar seguros de que la exploración es realmente necesaria. Deben estar seguros de que las máquinas de tomografía computarizada se controlan cuidadosamente en cuanto a la cantidad de radiación que producen. Necesitan adherirse a las normas para estar seguros de que la dosis de radiación utilizada es la mínima necesaria para obtener un estudio adecuado.
Amigos míos, este es un problema serio. La concienciación de los médicos y de los pacientes sobre el problema hace tiempo que debería haberse producido.
Nuestra tecnología puede ser estupenda y puede salvar vidas, pero sólo si se utiliza de forma adecuada y cuidadosa. Es fundamental que nos aseguremos de que los TAC que recomendamos y los que nos hacemos se realicen sólo en las condiciones y circunstancias adecuadas, en las que los beneficios superen claramente los riesgos.