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Comentario de expertos

Esta es una excelente revisión de la aVL, una pista importante para el diagnóstico y el pronóstico. Debido a que puede ser un modificador, o se utiliza junto con otros criterios para el diagnóstico, a menudo se pasa por alto.

En el entorno agudo, la aVL puede utilizarse para ayudar a identificar el infarto de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) en varias localizaciones. Además del uso mencionado anteriormente para identificar la afectación del VD en el IAMCEST inferior y en las lesiones de la DAI media, la VLa se considera una derivación lateral alta alimentada por vasos diagonales. Como tal, los bloqueos agudos que afectan a la LAD proximal con IAMCEST anterior en V3, V4, la afectación anteroseptal en V1, V2 y también pueden tener una afectación lateral alta en aVL. Aunque siempre estoy atento al shock y a las arritmias inestables cuando llevo a los pacientes al laboratorio de cateterismo cardíaco, si veo esta distribución con un IAMCEST anterior, me preocupa aún más debido a la cantidad de miocardio subtendido por la lesión. A menudo obtengo de forma preventiva acceso para soporte mecánico cardíaco en caso de que se desarrolle un shock cardiogénico. De este modo, la información pronóstica de la aVL puede cambiar la práctica en el laboratorio de cateterismo cardíaco.

No hay que olvidar que las derivaciones I y aVL pueden ser las únicas derivaciones con elevación del ST en un IAMCEST lateral alto aislado en un vaso diagonal. La diagonal 1 o la diagonal 2 pueden ser vasos grandes y ser el único vaso con trombosis aguda. aVL es la derivación recíproca a las derivaciones inferiores en el IAMCEST inferior. Del mismo modo, la derivación III puede moverse recíprocamente, mostrando depresión del segmento ST en el IAMCEST lateral alto con elevación en aVL.

Aunque puede ser agradable tener aVL para pronosticar el IAMCEST inferior, pronosticar el IAMCEST anterior e identificar el IAMCEST lateral alto aislado, los segmentos ST y las ondas T de aVL pueden ser anormales por razones no agudas que conducen a una falta de especificidad. La razón más común para una repolarización anormal en aVL es la tensión en el entorno de la HVI. Entonces, ¿cómo diferenciamos los cambios recíprocos agudos del patrón de deformación?

Un dato que a menudo se pasa por alto en el electrocardiograma es el ángulo QRS-T. Afortunadamente esto se informa para nosotros en el EKG en la parte superior. En el contexto de la inversión de la onda T, si el ángulo es mayor de 100 grados, esto es más consistente con la tensión. Además, si el segmento ST que conduce a la onda T es cóncavo hacia abajo (piense en una curva parabólica hacia abajo) con asimetría de la onda T, esto también es más consistente con la deformación. Si observamos los electrocardiogramas del caso presentado, podemos diseccionarlos un poco más. En el electrocardiograma de triaje, no hay depresión del segmento ST en absoluto. De hecho, hay una elevación con una inversión de la onda T. Esto es preocupante. El segmento ST puede ser isoeléctrico con una onda T invertida, pero no debería haber elevación del ST con una onda T invertida en sentido contrario. Esta morfología se utiliza a menudo en los criterios de Sgarbossa para identificar el IAMCEST en el bloqueo de rama izquierda. Así que además de las ondas T hiperagudas de este electrocardiograma de triaje, el aVL es muy preocupante. En el electrocardiograma de seguimiento, podemos ver los cambios dinámicos que se han producido en las derivaciones inferiores solidificando el diagnóstico. Pero la aVL también sugiere una afectación del VD. El segmento ST es descendente, deprimido sin concavidad (más lineal apuntando hacia la derecha). Para consolidar el diagnóstico de afectación del VD, también vemos las derivaciones del lado derecho con elevación.

Sin duda es posible tener un paciente con hallazgos de HVI/deformación y también tener un IAMCEST inferior agudo. Como se ha demostrado con éxito en este caso, la afirmación sobre los electrocardiogramas seriados es crítica. Incluso en el contexto de un electrocardiograma normal, una buena historia de infarto de miocardio debería provocar un electrocardiograma seriado y a menudo un electrocardiograma posterior para identificar un IAMCEST supuestamente silencioso desde el punto de vista electrocardiográfico. Recuerde que el IAMCEST es un diagnóstico de EKG que se supone que se correlaciona con la condición fisiológica de una oclusión aguda del 100% de un vaso. En el periodo inicial puede haber dolor tartamudo con la apertura y cierre del vaso y el EKG puede no captarlo en ese momento o pasar por alto el IAMCEST posterior si no se obtiene el EKG posterior.

Resumiendo la importancia de la aVL:

1. IMCEST inferior: se mejora el diagnóstico cuando la aVL tiene un segmento ST deprimido con una onda T invertida

2. IMCEST inferior: se considera de peor pronóstico cuando la aVL tiene un segmento ST deprimido con una onda T invertida ya que sugiere una oclusión de la ACR más proximal con afectación del VD. La elevación del ST en V1 o V4 derecha también puede ser útil para identificar una oclusión proximal de la ACR con afectación de la rama del VD.

3. IMCEST anterior: el IMCEST aVL confiere un peor pronóstico, ya que sugiere una afectación más proximal de la DAI.

4. IMCEST lateral alto aislado: la elevación del ST en las derivaciones I y aVL puede identificar una obstrucción aguda del 100% en un vaso diagonal. La derivación III puede tener una depresión recíproca del segmento ST.

Para diferenciar la tensión de los cambios isquémicos en aVL:

1. Ángulo QRS-T: Si es mayor de 100, puede ser coherente con la distensión.

2. Inclinación del segmento ST: Si es cóncava, considere la posibilidad de una distensión. Si la pendiente es descendente pero el segmento ST es más recto al dirigirse hacia abajo, considere un evento agudo.

3. Inversión de la onda T: Si hay asimetría en la onda T invertida, puede ser más consistente con una distensión.

En resumen, el electrocardiograma tiene muchos datos. El reconocimiento de patrones puede ser una herramienta maravillosa para el diagnóstico rápido de problemas claros. Pero una evaluación metódica del electrocardiograma todavía puede hacerse rápidamente e identificar lo que otros pueden pasar por alto.