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Comentario de expertos

Este es un excelente post sobre el manejo del INR supraterapéutico en pacientes que toman terapia de antagonistas de la vitamina K – y como usted describió, no hay un enfoque único para todos. La warfarina es conocida por ser uno de los medicamentos más difíciles de manejar debido al estrecho índice terapéutico, la respuesta variable a la dosis, las interacciones clínicamente significativas con la dieta y los medicamentos, el retraso en el inicio y el desplazamiento de la acción y la necesidad de un control frecuente. Afortunadamente, la warfarina tiene un antídoto en la vitamina K. Sin embargo, la elección de cuándo administrar este antídoto (y las debilidades de dicho antídoto), junto con otras terapias que incluyen los concentrados de complejo de protrombina (CCP) y el plasma fresco congelado, no son sencillas y dependen de varios factores. Además de sus excelentes puntos de enseñanza, he esbozado algunas consideraciones adicionales a continuación.

Hemorragia potencialmente mortal

En el contexto de una hemorragia potencialmente mortal, las directrices dictan nuestro enfoque terapéutico, que implica mantener la warfarina y administrar PCC de 4 factores y vitamina K intravenosa (infusión lenta de 10 mg durante 20-60 minutos)1.

Hemorragia leve

El manejo de la hemorragia potencialmente mortal está claro y requiere una terapia agresiva. Pero, ¿cómo manejamos al paciente que tiene un INR moderadamente elevado pero sólo una hemorragia menor? En el contexto de una hemorragia menor (como la epistaxis intermitente), el objetivo es restablecer el INR al rango objetivo, sin llevar a una anticoagulación subterránea, introduciendo así el riesgo de trombosis. Existe un consenso general respecto a mantener una dosis de warfarina en estos escenarios, pero la elección de administrar vitamina K ha sido debatida. La elección del enfoque debe depender del riesgo percibido de hemorragia, la extensión de la hemorragia, el lugar de la hemorragia, el nivel de INR (y la tendencia del INR), las comorbilidades (incluida la indicación de anticoagulación) y el riesgo de tromboembolismo. Merece la pena mencionar los inconvenientes de la administración de vitamina K, ya que a veces se ven superados por nuestro interés en proporcionar un tratamiento activo (incuestionablemente necesario en el caso de una hemorragia potencialmente mortal). Una dosis excesiva de vitamina K puede provocar una resistencia a la warfarina durante 1 ó 2 semanas, lo que puede requerir un amplio tratamiento puente una vez reiniciada la anticoagulación. Para los pacientes con alto riesgo tromboembólico, mala adherencia a la medicación, objetivos de INR más altos o comorbilidades, esto puede complicarse y ciertamente no está exento de riesgos.

INR elevado sin hemorragia

Las guías de la ACCP de 2012 recomiendan la administración de vitamina K oral (2,5-5mg) a los pacientes sin hemorragia activa que tengan un INR>10 (1). Otros expertos y las directrices de la ACCP de 2008 utilizan un punto de corte más conservador de 9 (2). Para aquellos pacientes con INRs entre 4,5 y 10 sin evidencia de hemorragia, las guías de la ACCP de 2012 sugieren en contra del uso rutinario de la vitamina K. En este post, haces un gran punto con respecto al manejo de INRs 5-9 sin hemorragia. Es decir, la administración de vitamina K puede o no administrarse, dependiendo del riesgo de sangrado. La administración de dosis bajas de vitamina K debe considerarse con más fuerza en pacientes con alto riesgo de sangrado (ancianos, sangrado previo) y menor riesgo de tromboembolismo. Una revisión retrospectiva de 633 pacientes con INR elevado >6 identificó factores de riesgo de descenso espontáneo lento del INR supraterapéutico, entre los que se encuentran la edad avanzada, un INR índice más alto, una dosis de mantenimiento de warfarina más baja, una insuficiencia cardiaca descompensada y un cáncer activo (3). El conocimiento de estos factores de riesgo puede ayudar a orientar la toma de decisiones a la hora de considerar si administrar o no vitamina K.

Cirugía/procedimiento urgente

Los pacientes que merecen una mayor discusión son aquellos que toman antagonistas de la vitamina K y que requieren cirugías urgentes (el mismo día) o procedimientos invasivos. Estos pacientes se manejan de forma similar a los que tienen una hemorragia con riesgo de muerte, es decir, vitamina K (10 mg IV) y PCC de 4 factores. Para aquellos pacientes que pueden esperar 24 horas, una dosis baja de vitamina K (1-2,5 mg por vía oral) suele ser suficiente para revertir el INR. En estos casos, puede evitarse la PCC de 4 factores y la vitamina K intravenosa.

Tratamientos específicos

Con respecto a los tratamientos específicos para revertir el INR supraterapéutico, algunos puntos a tener en cuenta:

1. Vitamina K (fitonadiona): suele administrarse por vía intravenosa u oral.

• Para las hemorragias que ponen en peligro la vida, se prefiere la vitamina K intravenosa debido al inicio más rápido de la acción (que sigue siendo retardada, ~3-8 horas) pero más rápida que la oral (inicio ~24 horas)

• Se evita generalmente la administración subcutánea si es posible debido a la absorción errática

• Se evita generalmente la administración intramuscular debido al riesgo de hematoma en un paciente anticoagulado o sobreanticoagulado

2. Concentrado de complejo de protrombina (CCP):

• Centros de complejos de protrombina de 4 factores (factores II, VII, IX, X): tratamiento de primera línea preferido para las hemorragias potencialmente mortales

• Centros de complejos de protrombina activados (aPCC): el factor VII está presente sobre todo en la forma activada, que es potencialmente más protrombótica que el PCC no activado

• Algunos productos de PCC contienen heparina y NO deben administrarse en un paciente con antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina

En resumen, los pacientes con una hemorragia potencialmente mortal que toman un tratamiento con antagonistas de la vitamina K requieren una evaluación y un tratamiento urgentes con PCC y vitamina K IV. El tratamiento con PCC es primordial, ya que el INR puede corregirse en 30 minutos, a diferencia de varias horas después de la administración de vitamina K IV (el inicio depende de la síntesis hepática de nuevos factores de coagulación). Para aquellos pacientes con INR supraterapéutico sin hemorragia y pacientes con una hemorragia mínima, está indicado un enfoque más suave, que implica la omisión de la dosis de warfarina +/- dosis bajas de vitamina K oral para asegurar la corrección del INR y la prevención de la hemorragia, pero no la anticoagulación subterránea. Por último, es importante identificar si hay explicaciones adicionales para el INR supraterapéutico, verificando si el paciente estaba tomando la dosis adecuada de warfarina o si tiene cambios dietéticos recientes o nuevos medicamentos que puedan interactuar. Si se va a reanudar la terapia, estas preguntas son especialmente útiles para decidir cómo y cuándo reiniciar la anticoagulación.

1. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, et al. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Terapia antitrombótica y prevención de la trombosis, 9ª ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e152S.

2. Ansell J, Hirsch J, Hylek E, et al. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133(6 Suppl):160S.

3. Hylek EM, Regan S, Go AS, Hughes RA, Singer DE, Skates SJ. Predictores clínicos de un retraso prolongado en el retorno del cociente internacional normalizado dentro del rango terapéutico tras una anticoagulación excesiva con warfarina. Ann Intern Med. 2001;135(6):393.