Tratamiento / Manejo
Ha habido variabilidad con respecto al manejo de la TVP aguda con flegmasia o gangrena asociada. Los pilares del tratamiento son la prevención de la propagación de la coagulación intravenosa y de una mayor estasis, la reducción de la hipertensión venosa, la evitación del shock hipovolémico con reanimación de líquidos, la prevención de la progresión a la gangrena fulminante y la preservación de la viabilidad de los tejidos, así como el tratamiento de la enfermedad subyacente.
Las medidas de apoyo deben realizarse inmediatamente y se consideran de primera línea. La extremidad debe elevarse hasta un ángulo superior a 60 grados por encima del nivel del corazón para evitar la estasis venosa y aumentar el retorno venoso a través de los canales permeables restantes. Si no se consigue una elevación significativa, puede producirse una gangrena venosa. La elevación también reducirá el edema y la compresión del sistema arterial, evitando el colapso circulatorio y el shock hipovolémico. Históricamente, se han recomendado otros tratamientos de apoyo, como las compresas calientes, los simpaticolíticos, los fármacos antivasos y los esteroides. Sin embargo, estos tratamientos han demostrado ser poco o nada beneficiosos y no se recomiendan actualmente.
El tratamiento definitivo implica la anticoagulación, la trombólisis dirigida por catéter, la trombectomía o cualquier combinación de las tres, dependiendo de la gravedad de la presentación. La mayoría de los pacientes responderán al tratamiento con reanimación con líquidos, elevación agresiva y anticoagulación. La heparina intravenosa no fraccionada debe administrarse inmediatamente como una dosis en bolo de 10-15 unidades/kg y luego continuarse como una infusión intravenosa que se titula hasta un tiempo de tromboplastina parcial activo (TTPa) terapéutico de 1,5 a 2 veces el valor de control del laboratorio. Los pacientes que presenten una enfermedad pulmonar crónica avanzada o gangrena venosa, o aquellos con trombosis venosa refractaria a la anticoagulación, pueden ser considerados para la trombólisis dirigida por catéter (TDC), la trombectomía mecánica percutánea o la trombectomía quirúrgica abierta. Otras indicaciones para una intervención agresiva dependerán de la institución y de los intervencionistas, pero incluyen las siguientes: carga extensa de trombos, síntomas en un individuo joven y funcional, trombo en la VCI, trombo flotante, propagación de la TVP mientras se está con anticoagulación sistémica o anormalidad estructural.
Antes de la llegada de la intervención endovascular, la trombectomía quirúrgica abierta era el tratamiento de elección en lo que respecta a la intervención emergente. Esto se asocia con altas tasas de recidiva y complicaciones relacionadas con el vaso, como la denudación del endotelio, la rotura, la hiperplasia intimal y la escasa durabilidad clínica. La TDC, por el contrario, permite un menor traumatismo mecánico del vaso y se ha convertido en la opción preferida frente a la trombectomía quirúrgica abierta en los pacientes candidatos a la lisis. Además, permite la recanalización potencial y la eliminación del trombo de vénulas más pequeñas a las que la cirugía abierta no puede acceder. Mediante esta técnica, los agentes trombolíticos se infunden directamente en el sistema venoso a través de un catéter de infusión con múltiples orificios laterales que permite la disolución de un trombo en los pequeños vasos distales y colaterales a los que no se puede acceder con un catéter de embolectomía con balón. La heparina se infunde simultáneamente a una tasa subterapéutica (300 a 500 UI/hora) para prevenir la trombosis del catéter, y el fibrinolítico se infunde en la zona objetivo durante un período máximo de 48 horas. El agente más utilizado con la TDC es el activador tisular del plasminógeno (tPA), y la dosis habitual es de 0,5 mg a 1 mg/hora. El grado de inflamación, así como los pulsos, deben evaluarse de forma rutinaria, y los factores de coagulación deben controlarse con extracciones de laboratorio seriadas para garantizar una estrecha vigilancia dado el mayor riesgo de hemorragia. Posteriormente, se repetirá la venografía para determinar si se ha resuelto el coágulo o si se justifica un tratamiento complementario, como la trombectomía mecánica o la angioplastia con balón, y la colocación de un stent en caso de complicaciones estructurales (por ejemplo, el síndrome de May-Thurnher), La eficacia clínica de la TDC se ha comprobado en varios estudios que demuestran que los pacientes con TVP iliofemoral sintomática presentan una mejora clínica significativa con una rápida reducción de la carga de trombos, el restablecimiento de la permeabilidad luminal y un menor riesgo de disfunción valvular y síndrome postrombótico. Como cualquier tratamiento fibrinolítico, conlleva un riesgo de complicaciones hemorrágicas, siendo la más grave la hemorragia intracraneal. Además, tiene menos éxito en pacientes con síntomas subagudos o crónicos con una duración de los síntomas de más de 10 a 14 días.
Las contraindicaciones de la terapia de lisis incluyen:
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Contraindicaciones absolutas
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Sangrado activo o diátesis hemorrágica (excluyendo la menstruación)
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Traumatismo craneal/facial cerrado o accidente cerebrovascular en los 3 meses siguientes
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Cirugía neurológica reciente
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Coagulopatía
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Lesión vascular o maligna intracraneal o cirugía espinal reciente
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Hemorragia intracraneal previa
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Contraindicaciones relativas
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Cirugía en los 10 días anteriores
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Hipertensión grave no controlada en el momento de la presentación
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Traumatismo reciente o hemorragia gastrointestinal o úlcera péptica activa
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Enfermedad hepática o renal grave
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RCP traumática o prolongada
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Uso actual de anticoagulante con INR > 1.7 o PT >15s
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Embarazo
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La trombectomía mecánica percutánea (TMP) también ha demostrado ser un tratamiento alternativo o complementario eficaz a la TDC utilizando un catéter de trombectomía mecánica que aspira o macera el trombo. Existen múltiples técnicas dirigidas por catéter para la trombectomía mecánica y la extracción manual del trombo, como la reolítica, la rotacional, la de aspiración y la de angioplastia. Comparando la TPM con la TDC, P.H. Lin et al. informaron de que las ventajas de la TPM eran un menor tiempo de infusión de trombolíticos en comparación con la TDC sola y un menor riesgo de hemorragia. Además, descubrieron que había estancias en la UCI significativamente más cortas, así como una menor duración de la estancia hospitalaria y la necesidad de menos venogramas.
Además de las complicaciones hemorrágicas, en los pacientes que se someten a CDT o PMT, también existe el riesgo de embolia pulmonar. La lisis puede causar la fragmentación del coágulo, y la manipulación de los cables dentro de las venas puede desalojar el trombo. Dada esta preocupación, debe considerarse la colocación de un filtro de VCI en determinados pacientes con una carga extensa que se extiende a la VCI. Recientemente, un ensayo controlado aleatorio FILTER-PEVI (Filter Implantation To Lower Thromboembolic Risk in Percutaneous Endovascular Intervention) demostró un aumento de ocho veces en la EP iatrogénica sintomática en pacientes que no recibieron un filtro antes de la intervención. Sin embargo, la mortalidad no fue diferente en los que no tenían un filtro en comparación con los sujetos a los que se les colocó un filtro.
Como se ha mencionado anteriormente, el tratamiento quirúrgico abierto se realiza con relativa poca frecuencia. La trombectomía venosa en forma de exposición abierta seguida del paso de un catéter de balón Fogarty proximal y distal se ha realizado históricamente. También se han descrito otros procedimientos más complicados, como la cavotomía transabdominal y la trombectomía, pero esto también se realizaba con más frecuencia antes de la llegada del tratamiento endovascular y percutáneo y ya no tiene un papel en el tratamiento de la NPC y la gangrena venosa. En general, se ha demostrado que disminuyen el riesgo de embolia pulmonar mortal y no mortal; sin embargo, el procedimiento en sí es muy morboso.
Aunque no se encuentra a menudo en pacientes que presentan flema y gangrena venosa, el síndrome compartimental debe considerarse siempre. Si existe una duda tras el restablecimiento del flujo arterial y del flujo venoso de la extremidad, debe realizarse una fasciotomía de cuatro compartimentos para evitar la necrosis muscular. Si finalmente se requiere la amputación porque los esfuerzos iniciales con la fasciotomía han fracasado, se recomienda retrasarla si es posible para dar tiempo a que la extremidad se demarque y para que el edema mejore.