Aunque el periodo de estudio finalizó antes de ‘Bethesda 2001’ hay que destacar que se ha eliminado el término AGUS para evitar la confusión con ASC-US y se ha cambiado en AGC-NOS para células glandulares atípicas no especificadas…
Según el sistema «original» de Bethesda (1989) o la clasificación Munich II modificada por Soost (1989), definimos las células glandulares atípicas de significado indeterminado como células no especificadas por sitio, y que muestran atipia nuclear que excede los cambios reactivos o reparativos obvios pero que carecen de características inequívocas de adenocarcinoma invasivo . Esto significa que no se puede excluir con certeza un adenocarcinoma. Omitimos una calificación más detallada, ya que la baja reproducibilidad de esta categoría citológica fue generalmente aceptada, especialmente en vista de un origen preciso . Desgraciadamente, a pesar de esta actitud de interpretación restrictiva, tuvimos que aceptar que 8 pacientes sólo tenían un examen histológico exocervical «no representativo» (Tabla 4). En la actualidad, nuestro sistema de clasificación correspondería al AGC-NOS (es decir, células glandulares atípicas no especificadas), tal como recomienda la TBS 2001.
El AGC-NOS es conocido como un diagnóstico citológico poco frecuente y debería representar menos del 1% de la carga de trabajo de un laboratorio . En el presente estudio (Tabla 2) encontramos 261 casos «nuevos» de AGC-NOS diagnosticados por citología cérvico-vaginal en nuestra población, lo que representa una tasa de AGC del 0,05% y un aumento del 0,01% en 1990 al 0,09% en 1999. Otros laboratorios informaron de tasas de AGC que oscilaban entre el 0,09% y el 2,5% . La razón por la que la prevalencia de CGA en nuestra serie es considerablemente inferior a la comunicada en otros estudios puede deberse a la exclusión de 25 casos con células «epiteliales» atípicas a principios de la década de 1990. En la revisión, estos casos tenían un correlato histopatológico glandular (es decir, nueve pólipos endocervicales, catorce pólipos endometriales, una hiperplasia glandular-quística y un CA endometrial). Durante el período de observación (1990-1999), se produjo un aumento continuo y significativo (p < 0,001) de los diagnósticos citológicos de AGC-NOS. Esto se debió probablemente a una educación y formación más intensiva de los citólogos en nuestra institución y a una práctica citológica más defensiva en relación con la falta de criterios citológicos fiables. En nuestra serie no se utilizó sistemáticamente la categoría AGC-NOS en lugar de los diagnósticos inequívocos de células glandulares malignas (n = 30 casos) que se comunicaron por separado. Desgraciadamente, nos encontramos con una reticencia cada vez mayor de los citólogos a dar una predicción inequívoca de neoplasia glandular. Dado que el número de diagnósticos inequívocos de células glandulares malignas disminuyó de 21 casos en el período 1990-1994 a 9 casos en el período 1995-1999, hay que admitir también una disminución concomitante del número de informes que dan una predicción precisa de la neoplasia glandular. Esto puede inflar también la tasa de seguimiento del cáncer asociado al AGC-NOS. En el nuevo cribado a efectos del presente estudio, 13 casos (5%) de los 261 frotis con diagnóstico de AGC tuvieron que ser reclasificados como diagnósticos citológicos malignos. Por otra parte, el aumento de los adenocarcinomas invasivos de cuello uterino y, sobre todo, de endometrio, asociado a la predicción citológica de AGC-NOS, también puede atribuirse a los cambios en las prácticas clínicas y citológicas. En 1992, se inició un programa nacional organizado de cribado del cáncer de mama dirigido a las mujeres de entre 50 y 64 años y que alcanzó una tasa de participación superior al 50%. Parece que la estrecha colaboración multidisciplinar (ginecólogos, radiólogos, citopatólogos) iniciada por este programa ha tenido un efecto secundario de sensibilización de los profesionales sanitarios implicados y también de las mujeres invitadas. Así pues, parece que las mujeres de más edad fueron seleccionadas para la realización de pruebas de Papanicolaou con mayor frecuencia después de 1992. Tal vez esto haya afectado en parte al predominio de las lesiones endometriales tras el CGA. El hecho de que todos nuestros clínicos utilizaran un hisopo de algodón para obtener la muestra endocervical puede ser preocupante. Algunos autores han demostrado que ésta es una técnica inferior para obtener una muestra del canal cervical y en muchos países se hace hincapié en el citocepillo. El alto porcentaje de adenocarcinomas endometriales en fase temprana sin síntomas y nuestro hallazgo de que el diagnóstico primario de malignidad se hizo por citología en un número significativo de casos en nuestra población no apoyan la opinión de que el uso del hisopo de algodón sea una técnica obsoleta. La revisión de los expedientes de nuestro laboratorio sugiere que no hay una probabilidad significativamente mayor de que se realice una citología en las mujeres con sospecha clínica de neoplasia endometrial. De hecho, el 33% de las pacientes con una AC endocervical y el 56% con una AC endometrial eran asintomáticas (Tabla 3). Estas observaciones contrastan con los hallazgos de Hare et al. que describen un 28,3% de pacientes asintomáticas con CA endocervical invasivo diagnosticado con la técnica del citocepillo. Todas las 15 AC endometriales eran sintomáticas. Jackson et al. informaron de una serie de 34 casos asintomáticos con un resultado final de neoplasia glandular cervical en el 45%, incluyendo sólo un caso de enfermedad invasiva.
Se acepta generalmente que la distinción citológica entre proliferaciones escamosas y/o glandulares reactivas, inflamatorias, irritativas y displásicas o neoplásicas alteradas es compleja y puede ser controvertida tanto para los citopatólogos como para los patólogos quirúrgicos. En un estudio de Raab SS y colaboradores se informa de una variabilidad interobservador de los diagnósticos de frotis de Papanicolaou de células glandulares atípicas de significado indeterminado con una sensibilidad de sólo el 63% y una especificidad del 58%. Los resultados de nuestro seguimiento tisular se resumen en la Tabla 4, y reagrupan el espectro de posibles escollos, que también habían sido comunicados por otros grupos. Así, 31 de nuestros casos de CGA se asociaron a lesiones escamosas endocervicales probadas en los tejidos, 28 de los cuales correspondían a lesiones intraepiteliales escamosas y 3 a carcinomas escamosos invasivos y a lesiones benignas como pólipos endocervicales y endometriales irritados o hiperplasia glandular. En 3 casos se trataba de cambios de la reacción de Arias-Stella. Debido a la falta de criterios citológicos suficientemente precisos de las células glandulares atípicas, existe una considerable variabilidad interobservador en el reconocimiento de los CGA. Esto también puede explicar el porcentaje persistente de lesiones displásicas de origen escamoso en nuestra serie, así como en otros estudios (Tabla 5). El «antiguo» AGUS se asocia con una lesión clínicamente significativa de diversas proporciones, que van desde el 17% hasta el 80% de los pacientes . Encontramos lesiones clínicamente significativas en el 56% de nuestros casos de AGC-NOS (Tabla 4), lo que sugiere que todos los pacientes con un diagnóstico de AGC-NOS requieren una investigación adicional.
La distribución de la edad de los pacientes representada en la Fig. 1 confirmó que los diagnósticos de AGC-NOS afectaban con mayor frecuencia a mujeres de 36 años o más, lo que indica que este diagnóstico citológico debe realizarse con cuidado en pacientes menores de 30 años para evitar el sobrediagnóstico y el sobretratamiento.
Respecto al Resumen del Grupo de Trabajo de la IAC de 1998, no hubo un consenso claro respecto al manejo de las pacientes hasta 2001 . Por analogía con las directrices para el manejo de las mujeres con AGC publicadas en 2001 por la Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP), hoy recomendamos una evaluación completa y cuidadosa . De acuerdo con Soofer et al. y Hare et al. y para evitar un manejo inadecuado de la paciente debido a una calificación errónea (origen endocervical versus endometrial; tipo de célula escamosa o glandular; atipias celulares que favorezcan una etiología reactiva o neoplásica) apoyamos un enfoque paso a paso de cada diagnóstico de AGC-NOS, incluyendo el examen colposcópico, seguido de un legrado del cuello uterino y del corpus para obtener un diagnóstico histológico inequívoco.
La citología exfoliativa ha demostrado ser una técnica eficaz para la detección de lesiones escamosas precancerosas y cancerosas del cuello uterino. No así para las lesiones endocervicales y especialmente endometriales de origen glandular . Como una subclasificación más detallada de la categoría AGC puede ser un factor adicional en las discrepancias citológico-histológicas, preferimos no calificar los diagnósticos AGC. Aunque la tasa de AGC comunicada aquí es una de las más bajas descritas, nuestra serie presenta las tasas de malignidad más elevadas, en su mayoría en estadios tempranos, con lesiones predominantemente endometriales, a pesar del uso de hisopos de algodón. Sin embargo, a diferencia de otros estudios, la mayoría de las lesiones eran de hecho glandulares, no escamosas.