Cómo manejar la hipoglucemia

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Autor

Jill Hill es enfermera consultora de diabetes, Birmingham Community Healthcare Trust.

La hipoglucemia (niveles bajos de glucosa en sangre) o «hipo» es un efecto secundario común de la terapia con insulina y de algunos agentes hipoglucemiantes orales. Es más frecuente en las personas con diabetes de tipo 1, que tienen, por término medio, dos episodios de hipoglucemia leve a la semana; el 10% tiene un episodio grave de hipoglucemia anualmente (Cryer et al, 2003), en comparación con menos del 5% de las personas con diabetes de tipo 2 que utilizan insulina y menos del 1% de las que utilizan sulfonilureas.

Los datos del Diabetes Control and Complications Trial de personas con diabetes de tipo 1 (Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993) y el UK Prospective Diabetes Study en personas con diabetes de tipo 2 (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group, 1998) demostraron una asociación entre el mantenimiento de unos niveles de glucosa en sangre bien controlados y un menor riesgo de complicaciones diabéticas. El control estricto de la glucosa en sangre, basado en estas pruebas, es el objetivo terapéutico para la mayoría de las personas con diabetes, pero aumenta el riesgo de hipoglucemia para quienes utilizan determinados tratamientos.

Para muchos, el coste de la hipoglucemia puede ser un precio demasiado alto para reducir el riesgo de posibles complicaciones microvasculares a largo plazo, como la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía. La hipoglucemia o el miedo a padecerla puede ser una barrera para alcanzar los niveles ideales de glucosa en sangre (Álvarez Guisasola et al, 2008).

¿Qué es la hipoglucemia?

No hay consenso en cuanto a la definición de hipoglucemia pero, para la práctica clínica diaria, «4 es el suelo» y un nivel de glucosa inferior a 4mmol/L en alguien que toma insulina o estimuladores de las células beta (sulfonilureas y reguladores prandiales) es demasiado bajo. Algunas personas pueden tener síntomas de hipoglucemia con niveles de glucosa en sangre superiores a 4 mmol/L; esto suele ocurrir en personas cuyo control de la glucosa en sangre es deficiente, con niveles que suelen ser de dos cifras. Una caída a la normoglucemia puede dar lugar a síntomas de bajada de la glucosa en sangre, pero no se trata de una hipoglucemia.

¿Por qué se produce?

En una persona sin diabetes, las células beta productoras de insulina del páncreas controlan constantemente los niveles de glucosa en sangre y producen una cantidad adecuada de insulina. Así, después de una comida con carbohidratos que contenga azúcares y/o almidones, se produce un aumento de la glucosa en sangre a medida que estos alimentos se digieren y se descomponen en glucosa en el intestino y se absorben en la circulación (Fig. 1).

El aumento de la glucosa en sangre desencadena una respuesta de las células beta para producir una «ráfaga» de insulina para transportar la glucosa a las células y convertirla en energía o al hígado y los músculos para convertirla en glucógeno. Durante el ayuno, cuando los niveles de glucosa en sangre están en el extremo inferior del rango normal, las células beta están sometidas a una menor estimulación, por lo que producen un pequeño goteo constante de insulina, que actúa principalmente para controlar la cantidad de glucosa que libera el hígado. Los niveles bajos de insulina favorecen la producción de glucagón, otra hormona producida por el páncreas a partir de las células alfa, que hace que el hígado libere glucosa.

En los individuos sin diabetes existe un equilibrio entre la producción de glucagón, que provoca un aumento de la glucosa en sangre, y la insulina, que reduce la glucosa en sangre. Esto mantiene la glucosa en sangre dentro del rango normal y evita la hipoglucemia.

En una persona con diabetes que utiliza insulina o tratamientos que estimulan las células beta para que produzcan insulina, este equilibrio se anula y el nivel de glucosa en sangre puede caer por debajo de lo normal, induciendo signos y síntomas de hipoglucemia.

Signos y síntomas

Estos pueden clasificarse en autonómicos -la «respuesta de estrés» temprana- y neuroglucopénicos, donde la función cerebral y el comportamiento se ven afectados por la disminución de los niveles de glucosa en sangre. Lo ideal es que las personas con riesgo de hipoglucemia sean capaces de reconocer los primeros síntomas y tratarse de forma rápida y adecuada antes de que la función cerebral se vea afectada. La aparición de los signos y síntomas suele ser rápida, y las personas pueden perder rápidamente el conocimiento si no reciben tratamiento.

Los signos y síntomas varían en cada persona. Algunos tienen «desconocimiento de la hipoglucemia», es decir, no tienen síntomas y pueden perder el conocimiento sin previo aviso. Esto puede ocurrir debido a una neuropatía autonómica (daño en la circulación microvascular de los nervios autonómicos debido a una diabetes de larga duración) o puede ser una situación temporal provocada por una hipoglucemia frecuente o un control estricto de la glucemia. Los conductores que no sean conscientes de la hipoglucemia deben informar a la Agencia para la Autorización de Conductores y Vehículos y no conducir hasta que la situación se haya resuelto y tengan suficiente aviso de una hipoglucemia inminente que les permita tratarla rápidamente. Los signos y síntomas de la hipoglucemia se resumen en el Recuadro 1.

Manejo de la hipoglucemia

La hipoglucemia es leve cuando las personas son capaces de autotratarse y grave cuando requieren la ayuda de un tercero ( DCCTRG, 1993). El objetivo del tratamiento es devolver rápidamente el nivel de glucosa en sangre al objetivo antes de que se produzcan los efectos neuroglicopénicos, pero sin sobrecompensar y provocar posteriormente niveles elevados de glucosa en sangre.

Se deben tomar aproximadamente 15-20 g de carbohidratos de acción rápida por vía oral. En el recuadro 2 se enumeran algunos ejemplos.

Se debe comprobar la glucemia después de unos cinco minutos y el tratamiento de rápidaEl tratamiento de acción rápida debe repetirse cada 5-10 minutos hasta que la glucosa en sangre haya subido a 4mmol/L o más (o, si no se dispone de un control de la glucosa en sangre, hasta que se hayan resuelto los síntomas). A continuación, la persona debe ingerir algún carbohidrato con almidón si no va a comer en la siguiente hora.

Si alguien no es capaz de autotratarse de forma competente, estos tratamientos pueden ser administrados por otra persona. Sin embargo, si una persona está inconsciente o no puede tragar con seguridad, la glucosa no debe administrarse por vía oral (esto incluye frotar gel de glucosa o miel en el interior de la mejilla). La prioridad no es aumentar los niveles de glucosa en sangre, sino mantener una vía aérea permeable. Los pacientes deben colocarse en posición de recuperación y buscar asistencia médica o paramédica.

Se puede recetar un GlucaGen HypoKit a las personas que usan insulina y tienen episodios frecuentes de hipoglucemia grave o corren el riesgo de tenerlos (Royal Pharmaceutical Society y British Medical Association, 2011). Estos kits contienen una jeringa cargada con 1 ml de agua estéril y un vial que contiene 1 mg de glucagón seco. El agua se introduce en el vial para que el glucagón se reconstituya rápidamente y pueda ser inyectado por vía intramuscular o subcutánea por un familiar o cuidador capacitado.

El glucagón tiene un efecto opuesto al de la insulina: aumenta la glucosa en sangre movilizando el glucógeno almacenado en el hígado. Tarda unos 10 minutos en ser efectivo y los pacientes pueden tener náuseas y vómitos mientras se recuperan. Es necesario consumir un hidrato de carbono de acción rápida seguido de algún hidrato de carbono feculento de acción más prolongada, ya que el hígado necesitará reponer sus reservas de glucógeno, lo que puede provocar otro episodio de hipoglucemia en un breve periodo de tiempo.

El glucagón puede no ser eficaz, especialmente en pacientes con enfermedades hepáticas o si la hipoglucemia está asociada a un consumo excesivo de alcohol. Si los pacientes no se han recuperado después de 10 minutos, se requerirá una infusión de 50 ml de glucosa intravenosa al 20%, administrada en una vena grande a través de una aguja de gran calibre. Una vez que la persona ha recuperado la consciencia y es capaz de comer o beber algún carbohidrato, no suele ser necesario que ingrese en el hospital, a menos que la hipoglucemia esté causada por una sulfonilurea.

Es probable que un episodio de hipoglucemia grave afecte significativamente a la confianza de las personas en su tratamiento de la diabetes. Los estándares de calidad para la diabetes del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica recomiendan que todas las personas con esta enfermedad sean remitidas a un equipo de especialistas en diabetes tras un episodio de hipoglucemia grave para recibir asesoramiento, una revisión de la medicación y educación (NICE, 2011).

Después de tratar un episodio de hipoglucemia, hay que preguntarse: ¿por qué ha ocurrido? La causa es la cantidad de insulina inyectada o el efecto de los hipoglucemiantes orales que son mayores que los necesarios para la glucemia predominante. Las posibles causas de la hipoglucemia se enumeran en el recuadro 3.

Desgraciadamente, la hipoglucemia puede producirse por errores cometidos por los profesionales sanitarios al administrar la dosis incorrecta. La Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente (2010) emitió una alerta y un paquete de aprendizaje electrónico sobre el uso seguro de la insulina para destacar los errores comunes cometidos por la prescripción incorrecta de la dosis de insulina. Por ejemplo, el uso de «u» en lugar de «unidades» dio lugar a un caso en el que se inyectó a una persona 40 unidades cuando la dosis estaba escrita como 4u. Se puede acceder al aprendizaje electrónico sobre el uso seguro de la insulina en www.tinyurl.com/safe-use-insulin.

Prevención

Cualquier persona que utilice un tratamiento que pueda causar hipoglucemia debe ser advertida de este riesgo y de las circunstancias en las que puede ocurrir. Se les debe informar sobre los signos y síntomas, aconsejarles que lleven glucosa consigo en todo momento y darles instrucciones sobre los tratamientos para aliviar la hipoglucemia. Se debe interrogar a las personas sobre su comprensión de la hipoglucemia como parte de su revisión anual de la diabetes, y obtener información sobre cualquier episodio de, por ejemplo, mareo o sudoración que pueda ser una hipoglucemia no reconocida.

Existen varios tratamientos orales e inyectables para el control de la glucemia que no estimulan la producción de insulina como lo hacen las sulfoilureas y, por lo tanto, tienen un bajo riesgo de inducir hipoglucemia. Entre ellos se encuentran la pioglitazona, los inhibidores de la DPP1V y los miméticos del GLP-1. Estos agentes alternativos pueden ser preferibles, especialmente en personas que conducen con regularidad o en personas mayores en las que un episodio de hipoglucemia puede tener efectos particularmente devastadores.

Conclusión

La hipoglucemia es común y puede ocurrir en personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 que utilizan insulina o medicamentos orales que estimulan la producción de insulina. El personal de enfermería puede ayudar a tratar esta afección asegurándose de que las personas en riesgo sean conscientes de los síntomas, lleven glucosa consigo en todo momento y sepan cómo tratar la hipoglucemia rápidamente antes de que los niveles bajos de glucosa en sangre afecten a la función cerebral.

Una guía nacional útil para circunstancias específicas de gestión hospitalaria está disponible en NHS Diabetes (2010) The Hospital Management of Hypoglycaemia in Adults with Diabetes Mellitus (Gestión hospitalaria de la hipoglucemia en adultos con diabetes mellitus), accesible en www.tinyurl.com/inpatient-diabetes.