Calidad de vida tras la fundoplicación de Nissen en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico: Comparación entre el seguimiento a largo y corto plazo Castelijns P S, Ponten J E, vd Poll M C, Bouvy N D, Smulders J F – J Min Access Surg

ARTÍCULO ORIGINAL

Año : 2018 | Volumen : 14 | Número : 3 | Página : 213-220

Calidad de vida tras la fundoplicación de Nissen en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico: Comparación entre el seguimiento a largo y corto plazo
P S. S Castelijns1, J E. H Ponten1, M C. G vd Poll2, ND Bouvy3, JF Smulders1
1 Departamento de Cirugía, Catharina Hospital Eindhoven, 5623 EJ Eindhoven, Países Bajos
2 Departamento de Cirugía, MUMC+; Departamento de Cuidados Intensivos, 6229 HX Maastricht, Países Bajos
3 Departamento de Cirugía, MUMC+, 6229 HX Maastricht, Países Bajos

Dirección de correspondencia:
Dr. J F Smulders
Departamento de Cirugía, Catharina Hospital Eindhoven Michelangelolaan 2, 5623 EJ Eindhoven
Holanda

Fuente de apoyo: Ninguna, Conflicto de intereses: Ninguno

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1

DOI: 10.4103/jmas.JMAS_75_17

Introducción: La funduplicatura de Nissen es el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Numerosos estudios informan de excelentes resultados a corto plazo. Sin embargo, faltan datos sobre la calidad de vida a largo plazo. El objetivo de este estudio es investigar la calidad de vida a largo plazo tras la funduplicatura de Nissen en pacientes con ERGE y compararla con los resultados a corto plazo.
Pacientes y métodos: Se analizaron retrospectivamente todos los pacientes que se sometieron a una fundoplicación de Nissen laparoscópica para la ERGE entre enero de 2004 y enero de 2016. Todos los pacientes recibieron por correo un cuestionario validado de calidad de vida relacionada con la ERGE para evaluar la calidad de vida postoperatoria. La máxima calidad de vida está representada por una puntuación de 75. Las medidas de resultado secundarias fueron las complicaciones y la tasa de recurrencia.
Resultados: Ciento setenta y cinco (77,1%) de los 227 pacientes operados devolvieron el cuestionario. La mediana de seguimiento fue de 3,7 (0,1-10,3) años. La edad media fue de 51,6 (rango 15-85) y 72 pacientes eran hombres. Informamos de una excelente calidad de vida, con una puntuación total media de 70 (rango de 2 a 75). La tasa de reoperación fue del 13,6% (23/169); la reoperación se debió al reflujo recurrente en 12 pacientes y a la disfagia persistente en 11 pacientes. El 91,3% de las reoperaciones se realizaron en los primeros 5 años tras la cirugía. La tasa de mortalidad fue nula.
Conclusión: Informamos de una gran serie de fundoplicación de Nissen laparoscópica en un solo centro y con un solo cirujano. A pesar de la tasa de reoperación del 13,6%, encontramos un excelente resultado sintomático a largo plazo. No hubo diferencias entre los resultados a corto y largo plazo.

Palabras clave: Enfermedad por reflujo gastroesofágico, laparoscopia, seguimiento a largo plazo, Nissen, calidad de vida

Cómo citar este artículo:
Castelijns P S, Ponten J E, vd Poll M C, Bouvy N D, Smulders J F. Calidad de vida después de la fundoplicación de Nissen en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico: Comparación entre el seguimiento a largo y corto plazo. J Min Access Surg 2018;14:213-20

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Castelijns P S, Ponten J E, vd Poll M C, Bouvy N D, Smulders J F. Calidad de vida después de la fundoplicación de Nissen en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico: Comparación entre el seguimiento a largo y corto plazo. J Min Access Surg 2018 ;14:213-20. Disponible en: https://www.journalofmas.com/text.asp?2018/14/3/213/214880

¤ Introducción

La cirugía antirreflujo laparoscópica (LARS) se considera el estándar de oro en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).Desde que Cuschieri et al. realizaron la primera fundoplicación de Nissen por vía laparoscópica en 1992, este procedimiento fue ganando popularidad con el tiempo. Muchos estudios informan de buenos resultados tras la fundoplicación de Nissen, con un resultado sintomático satisfactorio en el 80%-95% de los pacientes en un seguimiento a largo plazo de hasta 5 años.,, A pesar de los buenos resultados sintomáticos, todavía hay muchos pacientes que informan de reflujo recurrente o de nuevos síntomas que no estaban presentes antes de la cirugía. Esto puede influir negativamente en la calidad de vida.
El GERD-Health-Related Quality of Life (GERD-HRQL) es un instrumento validado para medir la calidad de vida después del LARS en pacientes con ERGE., El cuestionario evalúa los síntomas más comunes y su impacto en la vida diaria. Muchos estudios informan de los resultados sintomáticos tras la funduplicatura de Nissen. Sin embargo, muy pocos estudios informan sobre la calidad de vida a largo plazo. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es informar sobre la calidad de vida después de la fundoplicación de Nissen en un seguimiento a largo plazo de hasta 10,3 años. Comparamos los resultados a largo plazo con los resultados a corto plazo. Se trata de un estudio de un solo centro y un solo cirujano.

¤ Pacientes y métodos

Para este estudio, se incluyeron pacientes que se sometieron a una cirugía antirreflujo por ERGE. Inicialmente, los pacientes fueron diagnosticados por pH-metro de 24 horas de endoscopia con esofagitis probada. Desde la introducción de la guía SAGES para la ERGE en 2010, los pacientes fueron diagnosticados según esta guía. Todos los datos se recuperaron del sistema de información del hospital, para los pacientes que fueron operados en nuestra institución entre el 1 de enero de 2004 y el 1 de enero de 2016. Los parámetros que se extrajeron incluyeron las características del paciente, los síntomas preoperatorios, el uso de la medicación, el diagnóstico y el resultado de la operación.

A todos los pacientes se les envió el cuestionario GERD-HRQL por correo. Se trata de un cuestionario validado y estandarizado que ha demostrado su eficacia a la hora de informar sobre la calidad de vida de los pacientes con ERGE, Una puntuación máxima de 75 representa una calidad de vida general excelente, y una puntuación de 0 informa de una calidad de vida muy pobre. Para facilitar la comparación de los resultados, clasificamos esta amplia puntuación en tres grupos. Una puntuación de 0-25 se clasifica como un resultado pobre, 25-50 como un resultado medio y una puntuación de calidad de vida de ≥50 se clasificó como un resultado bueno. Los ítems específicos sobre la acidez y la regurgitación dan lugar a una puntuación con un máximo de 30, que representa una carga nula. Una puntuación de 0 se asocia a un alto índice de quejas del síntoma específico. Una puntuación de acidez o regurgitación >18 representa la eliminación del síntoma concreto. El cuestionario se adjunta como . Se contactó con los que no respondieron por teléfono hasta 3 veces para maximizar la tasa de respuesta. Sólo se presentan los datos de seguimiento relativos a los encuestados.
Técnica quirúrgica
Todos los procedimientos se realizaron por laparoscopia. En todos los pacientes se disecó completamente el hiato y se realizó una cruroplastia posterior con suturas trenzadas no absorbibles (Ti-cron™, Covidien, New Haven, CT, USA). La permeabilidad debe ser de al menos 10 mm además del esófago. Si había una hernia hiatal grande, la cruroplastia se reforzaba con una malla protésica no absorbible (Parietex™, Covidien, New Haven, CT, EE.UU.) a criterio de un cirujano operador. Tras la disección de los vasos gástricos cortos, se creó una fundoplicatura de Nissen flexible de 360°. No se utilizó un boogie para calibrar la fundoplicación. La sutura más distal fija la envoltura a la pared del esófago para evitar el telescopaje. No realizamos ninguna gastropexia. El paciente no recibió ni drenaje postoperatorio ni analgesia epidural.
Periodo postoperatorio inmediato
Se prescribió a los pacientes una dieta semilíquida durante 2 semanas después de la operación. El tiempo de la operación, las complicaciones durante la misma, la duración de la estancia, las complicaciones postoperatorias intrahospitalarias y los reingresos se obtuvieron del sistema de información del hospital.
Seguimiento postoperatorio
Los pacientes fueron examinados por el cirujano en la consulta externa 8 semanas después del alta. Se continuó con el inhibidor de la bomba de protones (IBP) hasta la primera cita. Si no se encontraban complicaciones, los pacientes eran remitidos a un médico general (GP) o a un gastroenterólogo para un seguimiento posterior. El tratamiento médico fue evaluado por el médico de cabecera o el gastroenterólogo. No realizamos estudios rutinarios de pH ni endoscopia. Se realizaron diagnósticos adicionales tanto para el estudio preoperatorio en el caso de una reintervención como para las molestias persistentes o recurrentes después del procedimiento inicial.

Análisis estadístico
Se gestionó una base de datos retrospectiva en Access 2010 (Microsoft, EE.UU.). Todos los datos se analizaron con SPSS para MacOS versión 21.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, EE.UU.).
Aprobación ética
No se requirió ninguna aprobación ética para este estudio, y la junta de revisión institucional de nuestra institución concedió el permiso para realizar este estudio retrospectivo.

¤ Resultados

Características de los pacientes
Se operó a un total de 231 pacientes. Cuatro pacientes fallecieron durante el seguimiento debido a un cáncer, una enfermedad cardíaca o un accidente de tráfico. Se contactó con los 227 pacientes restantes, de los cuales 175 devolvieron el cuestionario, lo que supuso una tasa de respuesta del 77,1%. Seis pacientes devolvieron el cuestionario sin completarlo del todo. No se dio ninguna razón. De los 169 pacientes operados restantes, 72 eran hombres (42,6%). La edad media era de 51,6 años (rango 15-85). La media de seguimiento fue de 3,7 años, con un máximo de 10,3 años.
Las molestias más comunes notificadas antes de la operación fueron pirosis (82,8%), regurgitación (26,0%) y dolor torácico (23,7%). En el momento inicial, el 90,5% de los pacientes utilizaba un IBP para la acidez. Todas las características basales se demuestran en .

Tabla 1: Características basales Haga clic aquí para ver

Resultado operativo
Casi todos los pacientes se sometieron a una fundoplicación de Nissen laparoscópica con cruroplastia posterior. Sólo un paciente recibió una fundoplicación de Toupet; el motivo fue un deseo específico del paciente de recibir una Toupet y no una Nissen. En cinco pacientes, la operación se realizó por una ERGE recurrente tras una cirugía antirreflujo previa. En cinco pacientes (3,0%), se utilizó una malla para reforzar la cruroplastia debido a una gran hernia de hiato inesperada. Un total de 23 pacientes fueron reoperados durante el seguimiento. Los motivos de la reintervención fueron la disfagia persistente (47,8%) o la acidez estomacal recurrente (52,8%). A ninguno de los pacientes se le diagnosticó un retraso en el vaciado gástrico debido a una lesión del nervio vago. La estancia media fue de 2 días, con un máximo de 18 días. La tasa de mortalidad de los pacientes operados fue nula.
Los detalles relativos a los resultados operativos se resumen en .

Tabla 2: Resultado operativo Haga clic aquí para ver

Complicaciones
En este estudio, encontramos una tasa de complicaciones del 7,1%. Las complicaciones incluyeron la perforación del estómago, la hemorragia y la apertura de la pleura. Todas las complicaciones pudieron ser manejadas durante la cirugía sin ninguna secuela posterior. Sin embargo, en algunos casos se prolongó la estancia hospitalaria. Los detalles relativos a las complicaciones pueden encontrarse en

Calidad de vida
La mediana de la puntuación global de la calidad de vida fue de 70 (rango 2-75) en un seguimiento medio de 3,7 años. No hubo diferencias en la calidad de vida entre los pacientes con un seguimiento superior a 5 años, en comparación con los pacientes con un seguimiento de <5 años (p = 0,447). Tanto la puntuación de acidez como la de regurgitación son comparables entre el seguimiento a corto y a largo plazo; no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. En el seguimiento, el 50,3% de los pacientes recibía un IBP, en comparación con el 90,9% al inicio (P< 0,05). Un resumen completo de las puntuaciones de calidad de vida se demuestra en y En un análisis exhaustivo para encontrar predictores de la calidad de vida, sólo encontramos que la presencia de eructos preoperatorios da lugar a una menor calidad de vida .

Tabla 3: Calidad de vida Haga clic aquí para ver

Figura 1: Puntuación de calidad de vida organizada por categorías. Una puntuación de 0-25 se clasifica como «Mala», 25-50 se clasifica como «Media» y una puntuación de calidad de vida de 50-75 se clasifica como «Buena» Haga clic aquí para ver

Tabla 4: Predictores preoperatorios de la calidad de vida Haga clic aquí para ver

Calidad de vida a largo plazo frente a la de corto plazo
El seguimiento a corto plazo se definió como <5 años. Un total de 115 pacientes tuvieron un seguimiento de >5 años, con una mediana de 1,9 años (rango 0,1-4,6). Los 54 pacientes restantes informaron de una mediana de seguimiento de 7,1 años (rango 5,1-10,3). La mediana de la calidad de vida fue de 70,0 para el grupo a corto plazo, en comparación con 70,5 para el grupo a largo plazo (p = 0,447). Si comparamos la acidez estomacal postoperatoria, la regurgitación o el uso de IBP, no encontramos diferencias estadísticamente significativas. Los resultados se demuestran en.
Reoperación
Un total de 23 pacientes fueron sometidos a una reoperación durante el seguimiento (13,6%). Once pacientes fueron reoperados por disfagia persistente (47,8%) y 12 por pirosis recurrente (52,2%) . La mediana del tiempo transcurrido hasta la reoperación fue de 380 días (75-3488 días); 21 (91,3%) reoperaciones se produjeron en los primeros 5 años tras la operación inicial.

Figura 2: Resumen de las causas de reoperación. Se produjeron un total de 23 reoperaciones durante el seguimiento Haga clic aquí para ver

Si la disfagia era el motivo de la reoperación, la fundoplicación de Nissen inicial se convertía en un Toupet. Cuando la acidez estomacal recurrente estaba presente, reconstruimos la fundoplicación de Nissen. En la mayoría de los casos, la envoltura pareció perderse o las suturas se rompieron.

La calidad de vida media fue de 62,7 para los pacientes que no requirieron reintervención, en comparación con 53,1 para los pacientes que se sometieron a una reintervención (P = 0,196). Esta última calidad de vida se mide después de la reoperación.

¤ Discusión

Presentamos una gran serie de un solo cirujano y un solo centro de pacientes sometidos a fundoplicación de Nissen laparoscópica para la ERGE. Demostramos una gran tasa de respuesta del 77,1%, con un seguimiento medio de 3,7 años. En este estudio, encontramos una excelente calidad de vida después de la fundoplicación de Nissen.
La fundoplicación de Nissen ha demostrado ser eficaz para reducir la ERGE y prevenir la recurrencia, incluso en el seguimiento a largo plazo. Sin embargo, sólo unos pocos estudios demuestran la calidad de vida después de la funduplicatura de Nissen. Con el tiempo se han desarrollado varios instrumentos para medir la calidad de vida. No hay consenso sobre cuál es el mejor instrumento; sin embargo, el cuestionario GERD-HRQL ha demostrado ser eficaz para medir la calidad de vida después de la fundoplicación de Nissen para la ERGE, Dado que se trata de un estudio retrospectivo, no disponemos de datos sobre la calidad de vida antes de la operación. Sin embargo, encontramos una puntuación media de calidad de vida de 70, que coincide con los resultados demostrados por un amplio estudio de Gee et al. Ellos describen una gran serie con una tasa de respuesta del 54% y una mediana de seguimiento de 60 meses. Es interesante observar que los pacientes que se sometieron a una reintervención informaron de una puntuación de calidad de vida inferior. Este resultado también se observó en estudios publicados anteriormente, lo que probablemente se deba al daño del nervio vago, ya sea durante el procedimiento primario o durante la reintervención. Se sabe por la bibliografía que los pacientes con daños en el nervio vago tienen una mayor tasa de reintervención y presentan una menor calidad de vida en el seguimiento a largo plazo. Además, parece importante realizar una selección adecuada de los pacientes a la hora de determinar quiénes recibirán una funduplicatura de Nissen para evitar la reintervención. Según la bibliografía actual, se recomienda realizar al menos una manometría para excluir enfermedades como la acalasia y una medición del pH de 24 horas en caso de que no haya esofagitis por reflujo en la endoscopia. Además, se prefiere que los pacientes tengan una buena respuesta a la medicación antiácida. Desgraciadamente, debido al aspecto retrospectivo de este estudio, no pudimos encontrar todos los datos que describen el estudio preoperatorio completo realizado. Además, un total de 55 pacientes fueron operados antes de la introducción de las directrices SAGES para la ERGE y, por lo tanto, no todos se sometieron a una manometría. Tampoco pudimos encontrar datos sobre la respuesta preoperatoria a la medicación antiácida en todos los pacientes. Sí encontramos que en el preoperatorio el 90,5% de los pacientes tomaban IBP, lo que se redujo al 50,3% en el seguimiento (P< 0,05). El alto porcentaje de pacientes que toman IBP en el seguimiento puede contribuir a la buena calidad de vida reportada. Sin embargo, creemos que es más importante que los pacientes informen de una buena calidad de vida, en lugar de estar completamente libres de IBP. Especialmente porque antes de la cirugía no estaban satisfechos con su situación con los IBP.

Encontramos una tasa de reoperación del 13,6%, de la cual el 7,1% se debió a acidez estomacal recurrente. Una puntuación de acidez en el GERD-HRQL de >18 se clasifica como resolución de los síntomas. Basándonos en esta puntuación, encontramos una recurrencia en la acidez de estómago del 23,7%. Esto contrasta con la bibliografía actual, ya que la acidez estomacal recurrente notificada es de aproximadamente el 10%-20% y la tasa real de reoperación por quejas recurrentes es de aproximadamente el 3%-6%, Las causas notificadas de acidez estomacal recurrente son una indicación inadecuada para la cirugía debido a un estudio preoperatorio incompleto y la no ejecución de los pasos técnicos adecuados. Además, se sabe que con el aumento de la experiencia del cirujano, la tasa de complicaciones y de reoperación disminuirá., Como se ha mencionado anteriormente, se sabe que los pacientes con daños en el nervio vago reciben reoperaciones más frecuentes. Dado que se trata de un estudio retrospectivo, no pudimos determinar si los pacientes que se sometieron a una reintervención tenían realmente una lesión del nervio vago. Lo más probable es que nuestra mayor tasa de reoperación se deba a una combinación de los factores mencionados anteriormente.
Siete de las 23 reoperaciones se debieron a una disfagia persistente. Este es un efecto secundario común de la fundoplicación de Nissen y un gran metaanálisis realizado por Tian et al. en 2015 demuestra una tasa de disfagia postoperatoria del 12,6% en pacientes que se sometieron a la fundoplicación de Nissen. En este estudio, el 8,9% de los pacientes tenían disfagia de moderada a grave, lo que podría ser una indicación de reintervención. Esto es comparable con el 6,5% de reoperaciones por disfagia en nuestro estudio. La disfagia postoperatoria es un problema importante y conocido, y en la literatura se han notificado tasas de reoperación de entre el 1,8% y el 10,8% por disfagia. Para reducir la disfagia, algunos autores abogan por realizar una fundoplicación de Toupet. A pesar de la menor tasa de disfagia, esta técnica parece ser inferior en el control de los síntomas de la ERGE a largo plazo. Sin embargo, también hay estudios que informan de un control comparable de los síntomas de la ERGE con menos complicaciones postoperatorias y, por tanto, abogan por realizar una fundoplicatura de Toupet. Creemos que es importante realizar la técnica en la que el cirujano tiene más experiencia. En caso de disfagia postoperatoria persistente, se puede convertir una Nissen en una Toupet, y en caso de control insuficiente del reflujo después de una Toupet, ésta se puede convertir en una Nissen. La decisión final de realizar un Nissen o un Toupet debe tomarse a medida.

Otra medida de resultados en este estudio fue la tasa de complicaciones. Encontramos una tasa de complicaciones del 7,1% que está en consonancia con la tasa global de complicaciones del 6,3% que se informa en un gran meta-análisis de Memon et al. en 2015. Todas las complicaciones fueron menores y pudieron ser manejadas durante la cirugía sin ninguna otra secuela. La mediana de tiempo hasta la reoperación fue de 380 días.
Algunos autores informan de la relevancia de los resultados a largo plazo tras la cirugía antirreflujo. Sin embargo, si comparamos la calidad de vida tras un seguimiento de <5 años con los resultados tras >5 años, no vemos ninguna diferencia estadísticamente significativa. Esto puede sugerir que la mayoría de las complicaciones y recidivas se producen en los primeros 5 años tras la cirugía inicial. Esta hipótesis se ve respaldada por el hecho de que casi todas las reoperaciones 21/23 (91,3%) se realizaron en los 5 años siguientes a la intervención primaria. Por lo tanto, podríamos concluir que un seguimiento de 5 años tras la funduplicatura de Nissen podría ser suficiente para evaluar su eficacia. Esto está respaldado por el estudio de Kelly et al. en el que informan de que la mayoría de las reoperaciones se realizan en los primeros 2 años y que no observaron ninguna diferencia en el resultado sintomático entre los 5 y los 10 años de seguimiento.

¤ Conclusión

Informamos de una gran serie de fundoplicación de Nissen laparoscópica en un solo centro y con un solo cirujano. A pesar de la tasa de reoperación del 13,6%, encontramos un excelente resultado sintomático en una mediana de seguimiento de 3,7 años. No encontramos ninguna diferencia entre los resultados a corto y a largo plazo; por lo tanto, un seguimiento de 5 años podría ser suficiente para evaluar los resultados de la funduplicatura de Nissen, ya que el 91,3% de las reintervenciones tuvieron lugar en un plazo de 5 años. Los pacientes que se sometieron a una reintervención experimentaron una menor calidad de vida; esto podría deberse a la lesión del nervio vagal; sin embargo, esto requiere más investigación.
Apoyo financiero y patrocinio
Nulo.
Conflictos de intereses
No hay conflictos de intereses.

¤ Referencias

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Figuras

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