Discusión
La hipertensión renovascular se debe con mayor frecuencia a la aterosclerosis y a la displasia fibromuscular.12 Entre las causas menos comunes se encuentra la trombosis de la arteria renal.3 Una de las causas de la trombosis arterial es la presencia de aPLs, incluidos los anticuerpos anticardiolipina.4-7 Los aPL se presentan con mayor frecuencia en las enfermedades autoinmunes sistémicas, como el lupus eritematoso sistémico,4-6 y en el síndrome antifosfolípido «primario».68
La oclusión de la aorta en presencia de aPL es poco frecuente.6910 Se ha sugerido que tanto los aPL como el depósito del complejo inmunitario endotelial desempeñan un papel en la aterosclerosis de los pacientes con lupus.11-14 Sin embargo, el proceso de esta aterogenicidad sigue siendo oscuro. Se ha descrito la aterosclerosis prematura de las extremidades inferiores como primer síntoma del síndrome antifosfolípido. Esto indica la posible implicación de los aPL en la patogénesis de la aterosclerosis progresiva en estos pacientes.14 La presencia simultánea de anticuerpos contra las lipoproteínas de baja densidad (anti-LDL) y el depósito de complejos inmunes LDL/anti-LDL con el consiguiente daño endotelial también pueden desempeñar un papel.1213 Otro posible cofactor patogénico es la dislipidemia -es decir, la presencia de aPL con niveles elevados de triglicéridos, como se encontró en uno de nuestros pacientes- que ha demostrado aumentar el riesgo de trombosis prematura.15 La probable diana antigénica de los anticuerpos anticardiolipina es la β2glicoproteína 1 (β2GP1), una proteína plasmática de 50 kDa que tiene efectos anticoagulantes in vitro.16 Los anticuerpos anti-β2GP1 pueden aumentar la captación de LDL oxidadas por los macrófagos, formando así células espumosas y contribuyendo a la aterosclerosis.17 Además, George et al18 demostraron un efecto proaterogénico de la inmunización con β2GP1 en un modelo de ratón.
En nuestros pacientes no se encontró ninguna de las otras características del síndrome antifosfolípido «primario» ni del lupus eritematoso sistémico, mientras que estaban presentes varios factores de riesgo de aterosclerosis. Se ha sugerido que los aPL no sólo pueden ser una causa, sino también una secuela de la aterosclerosis grave. La producción de aPL puede ser desencadenada por el daño endotelial y la exposición de antígenos al sistema inmunitario.19-21 La inestabilidad y la rotura de la placa aterosclerótica coinciden con la apoptosis local de las células endoteliales y las células inflamatorias, como los macrófagos y los linfocitos T. Durante el proceso apoptótico tardío, se producen cambios característicos, denominados blebbing, en la fase fosfolipídica de la membrana celular. Estas burbujas superficiales de las células apoptóticas muestran una elevada actividad procoagulante y se han asociado a la producción de aPLs.2223
Además de los factores mencionados que contribuyen a la aterosclerosis, en nuestros pacientes estaban presentes los niveles bajos de colesterol HDL, el tabaquismo intenso y la hiperhomocisteinemia. Este último síndrome ha sido reconocido recientemente como un importante trastorno hereditario autosómico recesivo que aumenta el riesgo de eventos ateroscleróticos (revisado por Boers24). La hiperhomocisteinemia es característica de la homocisteinuria, debido a la homocigosidad para la deficiencia de cistationina sintasa u otras anomalías enzimáticas más raras en la vía metabólica de la metionina-homocisteína. La hiperhomocisteinemia leve, ya sea en ayunas o tras una carga oral estandarizada de metionina (normalmente 100 mg/kg), puede ser el resultado de una deficiencia intermedia de una de las enzimas mencionadas anteriormente. La hiperhomocisteinemia grave conlleva un 50% de posibilidades de sufrir problemas vasculares antes de los 30 años. Por ello, incluso la hiperhomocisteinemia leve se considera un importante factor de riesgo en la aterogénesis. El aumento de los niveles de homocisteína puede reducirse con vitaminas, como la B12, la B6 y el folato.24 En dos de nuestros pacientes, los niveles de folato estaban ligeramente disminuidos (tabla 1), probablemente debido a una dieta inadecuada. Tras el tratamiento vitamínico, los niveles de homocisteína disminuyeron considerablemente. Se desconoce la duración de la hiperhomocisteinemia en nuestros pacientes. Datos recientes subrayan la importancia de los niveles elevados de homocisteína como factor de riesgo de mortalidad en pacientes con enfermedad arterial coronaria.25 Cabe destacar que esta asociación se encontró con independencia de una posible deficiencia coexistente de folato. Los datos acumulados sugieren que la homocisteína puede afectar a la resistencia endotelial a la trombosis. Por lo tanto, la hiperhomocisteinemia puede ser un cofactor importante en la patogénesis de las anomalías vasculares en nuestros pacientes.
La posible asociación entre la hiperhomocisteinemia y la presencia de aPLs se ha estudiado previamente.2627Aunque los niveles de homocisteína eran más elevados en los pacientes con lupus e insuficiencia renal, no se encontró ninguna asociación con la presencia de aPLs.26 En otro estudio, no se encontraron aPLs en pacientes con insuficiencia renal e hiperhomocisteinemia leve.27
Estos casos ilustran que la aterosclerosis grave (prematura) suele ser consecuencia de un espectro de causas. Los factores de riesgo establecidos son la hipertensión, el tabaquismo y los antecedentes familiares de problemas cardiovasculares. También hay que tener en cuenta la hiperhomocisteinemia y la presencia de aPL, ya que pueden tratarse con fármacos. Si la presencia de aPLs es persistente (pruebas repetidas), deben iniciarse las cumarinas. La reducción de los problemas cardiovasculares tras el tratamiento de la hiperhomocisteinemia está por demostrar (hay estudios en curso). Mientras tanto, parece prudente prescribir folato y piridoxina a todos los pacientes con aterosclerosis manifiesta. La concurrencia de hiperhomocisteinemia y aPL en nuestros pacientes es un hallazgo interesante que merece ser investigado. Queda por dilucidar si los aPL en la aterosclerosis grave son una causa de la enfermedad y/o una secuela de la misma.