Abstract
La incidencia del carcinoma de células renales quístico multilocular (CCRM) en la literatura es muy baja y la confusión del CCRM con el nefroma quístico (NC) es aún más inusual. El objetivo de este informe es presentar un caso de MCRCC y enfatizar la importancia de la evaluación radiológica preoperatoria y la confirmación de la tinción inmunohistoquímica para obtener un diagnóstico preciso. Una mujer de 73 años se presentó con una historia de dolor en el flanco derecho de 4 meses. El TAC mostró una masa renal tipo Bosniak III. Tras una nefrectomía parcial laparoscópica, el informe inicial fue de nefroma quístico. Se realizó una tinción inmunohistoquímica que resultó positiva para el antígeno de la membrana epitelial, lo que cambió el diagnóstico a CCRM. El carcinoma quístico de células renales multilocular no puede distinguirse de forma fiable del nefroma quístico ni por la exploración física ni por la evaluación radiológica; el ensayo de tinción inmunohistoquímica es útil para diferenciar entre estas condiciones permitiendo un diagnóstico preciso y un seguimiento adecuado.
1. Introducción Introducción
El carcinoma de células renales quístico multilocular (CCRM) fue clasificado como un subtipo diferente de carcinoma de células renales en 2004 por la Organización Mundial de la Salud .
En la reunión de consenso de la Sociedad Internacional de Patología Urológica (ISUP) de 2012 sobre la neoplasia renal en adultos, la ISUP ha designado el nuevo término de «neoplasia de células renales de células claras multiloculares de bajo potencial maligno» debido al comportamiento no agresivo del MCRCC que se ha comunicado con frecuencia .
La Clasificación de la OMS de 2016 de los tumores del sistema urinario y de los órganos genitales masculinos incluye este nuevo término y lo define como tumores compuestos en su totalidad por numerosos quistes, revestidos por una sola capa de células tumorales con abundante citoplasma con células tumorales de bajo grado. Las células que muestran un grado nuclear 2 también son aceptables en el diagnóstico de MCRCC .
La incidencia de MCRCC en la literatura es muy baja, informando de una incidencia del 1-2% de MCRCC entre los carcinomas de células renales .
A pesar de su baja incidencia y de las dificultades en el diagnóstico preciso, la confusión de MCRCC con nefroma quístico (NC) es aún más inusual; en una búsqueda en PubMed sólo encontramos dos trabajos que informan de esta cuestión .
El objetivo de este informe es presentar un caso de MCRCC y enfatizar la importancia de la evaluación radiológica preoperatoria y la confirmación de la tinción inmunohistoquímica para obtener un diagnóstico preciso.
2. Presentación del caso
Una mujer de 73 años se presentó con una historia de 4 meses de dolor leve intermitente en el flanco derecho. No había historia médica previa relevante ni antecedentes familiares de neoplasias. La paciente no presentaba pérdida de peso significativa, ni anorexia, ni fiebre, ni hipertensión, ni infecciones del tracto urinario, ni hematuria, ni síntomas gastrointestinales. La exploración física reveló una ligera sensibilidad en la palpación del flanco derecho, sin masas palpables ni reacción peritoneal en la palpación del abdomen.
Los hallazgos de laboratorio de los análisis de sangre rutinarios (hemoglobina, recuento de glóbulos blancos, plaquetas, creatinina, proteína C reactiva, prueba de la función hepática y coagulación) y el análisis de orina fueron normales.
Se realizó una tomografía abdominopélvica con contraste. Sin contraste la TC reveló una masa bien definida de densidad de agua (15-17 UH) (Figura 1).
Tras la administración de contraste la TC demostró la morfología multiloculada de la masa renal con múltiples quistes separados por múltiples septos gruesos e irregulares mostrando un realce de 20 UH. No se observaron linfadenopatías intratorácicas ni abdominales. Estos hallazgos fueron consistentes con una lesión tipo III de Bosniak (Figura 2).
3. Tratamiento y resultado
Se realizó una nefrectomía parcial laparoscópica sin isquemia y no hubo complicaciones durante ni después de la cirugía.
El examen macroscópico de la pieza quirúrgica mostró una masa de 4 3 2 cm, rosada, rugosa, renitente y redonda, con contenido hemorrágico y múltiples septos.
La evaluación microscópica reveló una neoplasia con extensas áreas de degeneración quística y septos (Figura 3).
En una vista de 10x se observaron células redondas y claras con citoplasma claro, compatibles con RCC pero el diagnóstico inicial de nefroma quístico se hizo por primera evaluación patológica.
Según la evaluación de otro patólogo, estas células claras mostraban un grado nuclear de Fuhrman bajo y no había estroma de tipo ovárico; en su opinión era necesaria la inmunohistoquímica para realizar un diagnóstico preciso (figura 4).
Debido al comportamiento de la masa en la TC y según los hallazgos microscópicos decidimos realizar tinción inmunohistoquímica que resultó negativa para los receptores de estrógeno y progesterona y CD10; se demostró positividad para el antígeno de membrana epitelial (EMA).
Con estos hallazgos, el diagnóstico patológico definitivo cambió de nefroma quístico a MCRCC con un grado de Fuhrman de 1, con márgenes quirúrgicos negativos para neoplasia.
4. Diagnóstico diferencial
Las lesiones de tipo III de Bosniak son indeterminadas en su potencial maligno. La malignidad se encuentra en más del 50% de las lesiones de Bosniak tipo III. Estos tumores, como el carcinoma de células renales (CCR), el CCR quístico, el carcinoma tubuloquístico o el CCR papilar de células claras, pueden presentarse con cambios quísticos, necróticos o hemorrágicos, y grado nuclear 2 de Fuhrman en dos tercios de estos tumores (61%).
Las masas renales benignas también pueden formar parte del diagnóstico diferencial del CCRM. Esto incluye tumores mixtos epiteliales y estromales del riñón, nefroma quístico, quistes multiloculares y absceso renal .
5. Discusión
La evaluación diagnóstica de los pacientes con MCRCC es problemática antes de la cirugía debido a los hallazgos radiológicos inespecíficos de esta patología. La mayoría de estas masas renales se clasifican según el sistema de clasificación de quistes de Bosniak en un intento de predecir el potencial maligno de estas lesiones.
De acuerdo con estos hallazgos, algunos estudios han intentado diferenciar el CCRM de otros CCR quísticos. You y col. propusieron un algoritmo de diagnóstico utilizando una clasificación de Bosniak y unidades Hounsfield para predecir la probabilidad de encontrar un CCRM frente a otros tipos de CCR quístico. Utilizaron un punto de corte de 38 UH en la fase corticomedular y encontraron que la UH durante esta fase era significativamente mayor en otros tipos de CCR, teniendo una sensibilidad del 83% y una especificidad del 80% con un área bajo la curva ROC de 0,886 (IC del 95%: 0,808-0,963; ) para predecir otros CCR .
En nuestro caso las UH reportadas en la fase corticomedular fueron de 37 UH, apoyando así el hecho de estar frente a un MCRCC.
Más específicamente, un estudio de Zhao y col. trató de mejorar la precisión del diagnóstico preoperatorio entre CN y MCRCC. Observaron que la lobulación poco profunda, la protrusión hacia el seno renal, las paredes finas y los tabiques sin nódulos favorecían el CN y el crecimiento neto en la fase cortical y nefrográfica, las paredes gruesas, los nódulos y el mayor realce tras la administración de medios de contraste indicaban una mayor posibilidad de MCRCC. Todas las diferencias fueron estadísticamente significativas ().
Histológicamente, existen diferentes características que podrían ayudar a distinguir el nefroma quístico del MCRCC. En el CN, hay células claras distribuidas focalmente en la superficie de los septos, epitelio en forma de caracol, estroma similar al de los ovarios y túbulos maduros en los septos, mientras que las áreas sólidas evidentes en la masa quística o los nódulos extensibles de células claras favorecen el MCRCC.
El diagnóstico definitivo se realiza inmunohistoquímicamente. Como todos los tumores renales quísticos tienen un componente epitelial, es importante diferenciar por otros métodos más que por la microscopía los componentes malignos de estas células epiteliales.
Unos pocos estudios han realizado análisis inmunohistoquímicos para identificar las células malignas de las células epiteliales benignas. Uno de ellos, realizado por Zhang et al., comparó 19 casos de MCRCC frente a otras lesiones renales quísticas y 22 quistes corticales simples benignos como controles. Observaron que los quistes revestidos de células epiteliales y los grupos de células tumorales claras eran positivos para los marcadores del epitelio como CKpan (19/19), EMA (16/19) y CK7 (15/19), CA-IX (17/19) y PAX8 (15/19), y un bajo porcentaje de tinción para CD10 (7/19).
Otro estudio evaluó las características de tinción inmunohistoquímica, de los casos de CCRM frente a los controles, mostrando los siguientes resultados, respectivamente: CD10 (63% frente a 96%), CK7 (92% frente a 38%), α-metilacil-CoA-racemasa (21% frente a 67%), vimentina (58% frente a 33%), receptor de estrógeno (8% frente a 8%), CAM 5.2 (100%, 96%), EMA, CA-IX, PAX-2 (100%) y receptor de progesterona (0%).
Según informaron Turbiner y col. , un análisis patológico detallado de 22 CN reveló que el estroma de tipo ovárico, los receptores de estrógeno y progesterona, la positividad de CD10, la calretinina y la inhibina apoyan el diagnóstico de CN; en nuestro caso todos estos marcadores fueron negativos y esta información fue útil para descartar el diagnóstico inicial de CN.
Por tanto, podemos suponer que la tinción inmunohistoquímica útil para EMA, CK7 y CA-IX puede ser útil para establecer un diagnóstico más preciso y diferenciar otras lesiones quísticas del CCRM como vimos en nuestro caso.
Con respecto a la mejor modalidad de tratamiento para estos pacientes, la literatura sigue siendo controvertida pero puede haber cierta preferencia por tratar el MCRCC mediante nefrectomía parcial debido a su bajo potencial agresivo.
En una de las series más grandes que informan del tratamiento y los resultados, trataron a 76 pacientes con MCRCC; 18 se sometieron a nefrectomía radical abierta, 18 a nefrectomía radical laparoscópica, 22 a nefrectomía parcial abierta y 18 a nefrectomía parcial laparoscópica. Se realizó un seguimiento de 66 pacientes de 3 a 113 meses (mediana, 52 meses); en la última fecha de seguimiento, todos los pacientes estaban vivos, a excepción de 1 paciente que murió de cáncer de recto, y ningún paciente mostró signos de metástasis o recidiva local.
En una serie de 2679 con CCR tratados en un único centro encontraron 67 casos de CCRM. 19 pacientes fueron tratados mediante nefrectomía radical abierta, 12 nefrectomía parcial abierta, 9 nefrectomía radical laparoscópica y 20 nefrectomía parcial laparoscópica. Se realizó un seguimiento de 47 pacientes durante una media de 42 meses (media de 6 a 84) y no se encontraron indicios de recidiva o metástasis. Cuatro pacientes murieron por causas no relacionadas con el cáncer.
Como en estos estudios, decidimos realizar una nefrectomía parcial laparoscópica mostrando resultados clínicos y oncológicos satisfactorios tras un seguimiento de 10 meses.
6. Conclusión
El carcinoma quístico de células renales multilocular no puede distinguirse de forma fiable del nefroma quístico ni por la exploración física ni por la evaluación radiológica; el ensayo de tinción inmunohistoquímica es útil para diferenciar entre estas condiciones permitiendo un diagnóstico preciso y un seguimiento adecuado.
El diagnóstico preciso es siempre importante en un contexto de cáncer, incluso el bajo potencial maligno de estos tumores.
Intereses en competencia
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.