Cirugía cosmética de mejora del pene: una evaluación clínica retrospectiva de 3 años de 355 casos

Todos los métodos y procedimientos se llevaron a cabo de acuerdo con los principios contenidos en la Declaración de Helsinki.

Pacientes

Este estudio se registró el 04/04/2017 (número ISRCTN: ISRCTN60774878). 355 hombres participaron en este estudio clínico retrospectivo. Acudieron a nuestro centro de Milán (Italia) para una faloplastia estética entre 2012 y 2014 . Se recogió la historia clínica de los pacientes y se les realizó un examen médico que incluía una exploración objetiva de los genitales externos y la próstata, análisis de sangre rutinarios, ecografía basal del pene para verificar la presencia de nódulos, placas o lesiones en los tejidos internos del pene y la medición de la longitud y la circunferencia del pene en reposo (flácido) y estirado. La longitud del pene estirado (LPE) se considera una aproximación fiable a la longitud del pene durante la erección1. El Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF-5) de 5 ítems es una prueba diagnóstica validada que administramos a todos los pacientes incluidos en este estudio. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado para someterse al procedimiento y para que se publicara el vídeo.

La medición se realizó siempre en la misma sala, por el mismo operador y utilizando la misma medida flexible tras una breve entrevista introductoria, realizada para tranquilizar al paciente. La medición se realizó antes de la ecografía para evitar las variaciones causadas por los cambios de temperatura. La medición de la longitud se realizó según Mondaini et al.7. La longitud del pene se define como la distancia lineal a lo largo de la cara dorsal del pene entre la unión pubo-penil y la punta del glande, ya sea en estado flácido o estirado. La circunferencia del pene se midió en reposo a la altura de la mitad del tronco. En todos los casos comprobamos que las mediciones eran coherentes con los valores morfométricos de referencia de los hombres adultos según Wessels y Ponchietti9,12 y esta información fue compartida con los pacientes. Tras la medición de la estatura y el peso con métodos empleados habitualmente en el ámbito clínico, el examen médico general continuó con una entrevista en profundidad realizada para investigar las motivaciones y expectativas de los pacientes, discutir el método previsto y los resultados y responder en profundidad a las preguntas de los pacientes. La reunión entre los pacientes y el anestesista se produjo por separado. Al final del examen general, los pacientes recibieron las instrucciones que debían seguir la noche anterior y la mañana anterior a la intervención quirúrgica. Además, dimos nuestra disponibilidad para responder a las preguntas de los pacientes en cualquier momento hasta que tuviera lugar el procedimiento. La información resumida en la Tabla 3 también se discutió con todos los pacientes durante el examen médico general.

El candidato a la faloplastia estética es un hombre sano y potente sin anomalías congénitas o adquiridas ni enfermedades urogenitales. En este estudio, los criterios de exclusión fueron:

1. (a)

   coagulopatías, cardiopatías, neoplasias, quimio-radioterapia, infecciones en curso, cirugías pélvicas previas por afecciones urogenitales o traumatismos, afecciones sistémicas graves y afecciones psiquiátricas;

2. (b)

   expectativas poco realistas; se excluyeron los pacientes que solicitaron resultados superiores a los declarados por el centro o que se sintieron con derecho a obtener el máximo aumento de pene dentro de nuestra serie histórica;

3. (c)

   cirugía de revisión; se excluyeron los pacientes que solicitaron una reintervención por el fracaso de una faloplastia estética anterior;

4. (d)

   hipoplasia verdadera (micropene) definida como longitud <2.5 puntos de percentil según Mondaini6 (estos pacientes fueron remitidos a un centro de andrología);

5. (e)

   ansiedad significativa, imagen corporal distorsionada, antecedentes de pensamientos suicidas y/o intentos de suicidio vinculados a una presunta insuficiencia genital con disfunción sexual psicógena.

En línea con los datos mostrados en la literatura2,5,7, las dimensiones del pene en reposo fueron las más críticas (78%) para los pacientes, pero la circunferencia del pene fue más determinante que la longitud (69%). Esto puede depender, al menos en parte, del concepto de que la faloplastia de alargamiento es menos invasiva que la de longitud. El deseo de aumentar ambas dimensiones fue el más frecuente (82%); en muchos casos estuvo condicionado por el temor a perder las proporciones correctas del pene al intervenir en un solo aspecto (66%) y probablemente fue facilitado por las ventajas en términos de tiempo de inactividad relacionadas con la realización de los dos procedimientos simultáneamente. El tiempo transcurrido entre el primer examen y la intervención quirúrgica fue de 2 a 6 meses. Entre las motivaciones para solicitar esta intervención quirúrgica, las más citadas por los pacientes fueron el malestar psicológico en situaciones homosociales, el malestar hacia las mujeres -casi siempre vinculado a una o varias observaciones desvalorizantes realizadas durante la intimidad-, el deseo de «deslumbrar» a las mujeres, la percepción fundada de que el tamaño genital era incoherente con su cuerpo, el deseo de mejorar una dotación natural ya generosa por razones narcisistas o profesionales, el deseo de una mejor correlación o proporción entre las dimensiones en reposo y en erección y entre la longitud y la circunferencia y el deseo de pasar de los límites más bajos de la gama normal hacia la mediana morfométrica. Las preocupaciones más comunes relativas a la operación, que coincidían con las expectativas del paciente respecto al procedimiento, eran (a) que la cirugía fuera imperceptible (b) la preservación de la calidad de la erección y de la sensibilidad local, (c) la consecución de la media matemática de los resultados declarados, en términos de longitud del pene y/o de la circunferencia y (d) que los resultados fueran estéticamente impecables.

Anestesia

La elección de la anestesia para la faloplastia estética debe estar en consonancia con los criterios de adecuación clínica, mínima invasividad y alta rápida. Entre las diferentes opciones de anestesia, existe una amplia documentación científica15 que avala las decididas ventajas clínicas de los métodos de sedación asociados a las técnicas de anestesia local y loco-regional. Sobre la base de dicho apoyo científico, hemos optado por el siguiente protocolo de anestesia:

Sedación

Premedicación: Midazolam 0,04-0,05 mg/kg

Inducción: Fentanilo 0,7-0,8 g/kg + Propofol 0,8-1,6 mg/kg

Mantenimiento: Propofol 0,3-0,5 mg/kg/hora

Sólo en raras ocasiones (n = 6) fue necesario utilizar cantidades adicionales de Propofol (0,5-0,8 mg/kg) y/o Fentanilo (0,4-0,8 g/kg) para garantizar una sedación adecuada.

Anestesia local

La anestesia en la región del pubis y del pene fue ejecutada por el cirujano mediante infiltración profunda en la zona del ligamento suspensorio del pene y en la zona cutánea/subcutánea afectada por la agresión quirúrgica:

Lidocaína 2%, 20 ml

Mepivacaína/carbocaína 2%, 10 ml (solución total 30 ml)

Se utilizaron 10 ml de dicha solución en su forma pura para la infiltración cutánea y peri nerviosa profunda, mientras que la misma se diluyó en 230 ml de cloruro sódico al 0,9% con 1 mg de epinefrina (1/250.000) para la infiltración en la región subcutánea donde se cosecharán los adipocitos. En nuestra experiencia, tal procedimiento resultó ser totalmente ideal para permitir el tratamiento quirúrgico, desprovisto de complicaciones y efectos secundarios importantes, ampliamente gustado por los pacientes y garantizado breves tiempos de descarga protegidos (180 ± 30 minutos).

Procedimiento quirúrgico

Recogida y purificación de grasa

Antes de la operación, los pacientes fueron fotografiados de pie. La operación comenzó, tras la desinfección de la piel, con la recolección del tejido adiposo. Para ello, se extrajo la grasa de forma bilateral de los muslos si el paciente tenía tendencia a la delgadez, de la región periumbilical si el paciente tenía normopeso o sobrepeso y de la región suprapúbica si había adiposidad localizada. Esta última zona de recolección permitía, en ciertos casos, la reducción del panículo adiposo suprapúbico (lipectomía suprapúbica) haciendo que el punto de inserción del pene fuera más profundo y aumentando visualmente la longitud de la porción externa del pene (ver archivo suplementario).

A continuación se realizaba la infiltración de la zona donante con una solución tumescente. Tras unos minutos de espera, necesarios para consolidar el efecto vasoconstrictor de la epinefrina, se realizó el explante adiposo con una cánula fina (2 mm) y una jeringa Luer-lock de 10 cc. La cantidad de grasa explantada varió de un sujeto a otro en función del volumen a rellenar, pero nunca fue inferior a 80 ml. Ese volumen estaba compuesto por material de infiltración que se extraía por decantación primero y por centrifugación después. Este proceso de depuración es de primera importancia ya que determina el porcentaje de integración de la grasa en el pene. En nuestro centro quirúrgico realizamos primero la decantación a través de la sedimentación de cada jeringa de 10 cc de forma que el material cosechado pasara por un primer proceso de purificación. Cada jeringa se volvía a llenar de grasa y cada vez se retiraba el material de infiltración, repitiendo muchas veces el proceso de decantación por sedimentación. Una vez obtenida una mezcla aparentemente estable, las jeringas de grasa crudamente purificada se sometieron a una centrifugación durante dos minutos a 1000 rpm. Reduciendo el tiempo y el número de rpms, con respecto a la técnica original de Coleman que implica la centrifugación durante 3 minutos a 3000 rpm, se salvaguardó la integridad de los glóbulos adiposos, cuya integridad es a su vez responsable de la buena integración de la grasa. Mientras tanto, para los pacientes que recibieron una faloplastia de elongación, se utilizó un láser de diodo de 980 nm.

Plastia V-Y y disección del ligamento suspensorio

Se realizó una incisión en la zona suprapúbica mediante la técnica de la V invertida (plastia V-Y), que es más preferible que la técnica de la Z u otras técnicas, ya que garantiza un mejor resultado estético16 y es ampliamente utilizada en cirugía plástica (Fig. 1). A continuación, se realiza una sección completa del ligamento suspensorio del pene, teniendo cuidado de seccionar adecuadamente también los ligamentos laterales. Sólo así es posible obtener los mejores resultados posibles. El ligamento suspensorio del pene es una estructura profunda que une los cuerpos cavernosos del pene con la sínfisis del pubis; su sección conlleva la traslación hacia delante de la porción interna del pene con el consiguiente aumento de la longitud del volumen peneano visible. Para evitar la retracción postquirúrgica de la cicatriz del ligamento, se utilizaron suturas periostales-fasciales inversas. Esta técnica garantizaba que los tejidos ligamentosos más superficiales, que habían sido seccionados, se invirtieran en la cavidad recién formada y luego se anclaran con puntos de nylon 2-0 en la parte más profunda del periostio de la sínfisis púbica. Se realizó una primera capa profunda de sutura utilizando un material de reabsorción lenta 3-0 suturando el ligamento en dirección longitudinal. En efecto, el ligamento se seccionó inicialmente en sentido horizontal y luego se suturó en sentido longitudinal, con lo que se obtuvo un incremento de longitud posteroanterior que apoyó el incremento obtenido mediante la sección de los ligamentos profundos. Hemos utilizado una técnica similar a la empleada por Brisson, 200117. Su técnica le permitió obtener un aumento válido de la longitud de la parte externa del pene y, al mismo tiempo, evitar los fenómenos de retracción cicatricial que en el pasado anulaban el aumento obtenido al cabo de unas semanas. Además, esta técnica rápida y sencilla evitaba el uso de materiales extraños al organismo, como espaciadores de diversa índole. A continuación se realizó una segunda capa de suturas siempre en sentido longitudinal utilizando suturas reabsorbibles 3-0. Finalmente, el cierre cosmético del corte cutáneo se realizó con suturas reabsorbibles intradérmicas de 4-0 (plastia en V-Y).

Transferencia de grasa

Una vez realizada la operación de alargamiento del pene, se extraían las probetas que contenían el material adiposo purificado. Normalmente contenían tres capas: la más superficial era aceitosa, la intermedia contenía la grasa purificada y la inferior estaba formada por sangre y material de infiltración18. Se eliminaron las capas inferior y superior y se implantó el material purificado. Se realizaron dos mini-incisiones de unos 4 mm cerca de la unión pubo-penil a las 10 y a las 2 horas respectivamente. El material adiposo purificado contenido en las jeringas de 10 cc se decantó mediante un conector específico en jeringas de 2,5 cc más adecuadas para el trabajo. Para la implantación se utilizó una cánula de punta roma de 2 mm de diámetro. A continuación se implantó la grasa purificada en el espacio subdartoico cuidando el túnel con la cánula y disponiendo el implante de forma simétrica. El espacio abordado era relativamente avascular y, en consecuencia, rara vez se observó la formación de hematomas localizados. En los pocos casos en que se observaron hematomas, se aplicó un vendaje. Los acontecimientos adversos se resumen en la tabla 4. La cantidad a implantar variaba considerablemente en función del espacio a rellenar, teniendo en cuenta además que el 30% del implante se reabsorbería en el primer/segundo mes. Por lo tanto, decidimos inyectar una cantidad modestamente superior para tener en cuenta su previsible reabsorción parcial. Al finalizar la implantación, se cerró y suturó la herida quirúrgica con hilo reabsorbible, se realizó una maniobra de «amasamiento» manual del pene19 para ayudar a la distribución uniforme de la grasa implantada y, finalmente, se aplicó un vendaje elástico cohesivo de grosor adecuado. El vendaje tiene la importante función de evitar la formación de asimetrías groseras causadas por la postura y/o las erecciones frecuentes durante el primer mes después de la operación. De hecho, estadísticamente se necesitan al menos 30 días para que el implante se consolide y la grasa se integre y es útil limitar el movimiento de la grasa durante este periodo utilizando el vendaje elástico. Al final de la operación se aplicó un vendaje modestamente compresivo en la zona suprapúbica y hielo localmente. El paciente fue dado de alta esa misma tarde con instrucciones para la terapia médica en casa y adecuadamente informado del período de recuperación. En particular, se instó al paciente a que se abstuviera de realizar actividades físicas intensas durante 30 días y de realizar actividades sexuales y masturbatorias durante 60 días. La duración de la operación se registró desde el momento de la sedación hasta la sutura final y fue de unos 80 minutos.

Análisis estadístico

Los datos de la longitud del pene en reposo, la longitud estirada y la circunferencia se analizaron mediante un análisis de la varianza de una vía (ANOVA) con la prueba post-hoc de Dunnet para la comparación de cada punto temporal con el valor inicial. Los datos del IIEF-5 se analizaron mediante una prueba t de Student de dos muestras no apareadas. Todos los datos se presentan como media ± error estándar de la media (SEM). Se consideró significativa una p < 0,05.