Cirugía estética con láser – Cómo se utilizan los láseres en la medicina estética

Esta introducción a los láseres en la cirugía estética es un extracto de una conferencia en directo impartida por Warren B. Seiler III, MD, DABLS, en el Simposio inaugural de la ALSC. (Este extracto se incluye con el interés de educar a otros y compartir conocimientos con los profesionales de diversas especialidades, que es la misión de la ALSC y sus ofertas educativas y de conferencias).

Introducción a la cirugía estética con láser

Aunque tanto los láseres ablativos como los no ablativos se utilizan para tratar el daño solar, las líneas, las arrugas y las cicatrices del acné, son muy diferentes. Los láseres ablativos eliminan el tejido vaporizándolo. Los láseres no ablativos utilizan diferentes longitudes de onda de luz para afectar a diversos objetivos, creando canales no vaporizados de tejido calentado.

El láser de CO2 tradicional se asociaba a un tratamiento agresivo; el riesgo que conllevaba era la posibilidad de que se produjeran cicatrices e hipo o hiperpigmentación. La nueva tecnología de CO2 fraccionado es mucho más segura. El resultado cosmético del tratamiento con láser de CO2 fraccionado es excelente y hay mucho menos tiempo de inactividad para el paciente que con el láser de CO2 tradicional.

Láseres ablativos frente a no ablativos

Hay una diferencia significativa entre los láseres ablativos y no ablativos. Los láseres ablativos se dirigen al agua del tejido blando para vaporizar (eliminar) el tejido. Los láseres no ablativos se dirigen al agua de los tejidos blandos sin vaporizarlos; el objetivo de este tratamiento es canalizar las lesiones inducidas por el calor a distintas profundidades para estimular la producción de colágeno y el estiramiento de la piel, reducir la pigmentación y tratar el acné y las cicatrices del acné. Hay mucho menos tiempo de inactividad con los tratamientos láser no ablativos porque el tejido no se elimina, sino que se calienta a diferentes profundidades (dependiendo de las diferentes longitudes de onda).

El láser de CO2 es mucho más seguro en pieles claras. Sin embargo, los dispositivos no ablativos fraccionados suelen ser seguros tanto para la piel clara como para la oscura con el dispositivo adecuado y una experiencia considerable en el tratamiento de pacientes de piel oscura. Antes de la introducción de la nueva tecnología no ablativa en los últimos 10 años, cuando sólo se disponía de láseres de CO2 tradicionales para el rejuvenecimiento facial, los clínicos no podían tratar ni siquiera a algunos de los pacientes caucásicos más oscuros, y no podían tratar a pacientes no caucásicos, ni podían tratar zonas «no faciales» como el cuello, etc.

El poder del pulso del láser

Hay diferentes tipos de pulsación para los láseres de CO2. En el mundo de la cosmética, hay una tecnología más reciente llamada UltraPulse (que consiste en una duración de pulso muy corta con una potencia de pulso alta y una fluencia muy alta), que es incluso más rápida que el SuperPulse (duración de pulso media con potencia de pulso media). Un buen dispositivo tiene una anchura de pulso inferior a un milisegundo, lo que significa que es increíblemente rápido de disparar. Un dispositivo de disparo tan rápido penetra más profundamente en el tejido objetivo con muchos menos daños colaterales. En el mundo de la cosmética, incluso uno o dos días menos de tiempo de inactividad suponen una gran diferencia para los pacientes: si se puede reducir el tiempo de inactividad de 7-10 días a 5-7, es cuestión de tomarse una semana más de vacaciones o no. SuperPulse, con su duración de pulso media y su potencia de pulso, crea ligeramente más daños colaterales, en comparación con UltraPulse y más tiempo de inactividad. El láser de CO2 tradicional (no pulsado) no llegaría tan profundo con la misma cantidad de energía y causaría una zona más amplia de coagulación y daño térmico. Esto es algo que todos los clínicos deberían tener en cuenta en sus dispositivos de corte: es decir, a qué velocidad dispara el dispositivo, cuáles son los diferentes tamaños de punto para que uno sepa que es posible hacer incisiones más finas y hacer un estiramiento ablativo. Así que en el mundo de la cirugía estética, es muy importante darse cuenta de que hay una diferencia significativa entre los diversos dispositivos de CO2 (es decir, algunos de los dispositivos de gama baja no tienen casi tanta potencia como los de gama alta, no disparan tan rápido, y por lo tanto resultan en un tiempo de inactividad mucho más largo y la única manera de obtener un tratamiento más fuerte es simplemente aumentar la potencia del láser; pero eso conducirá a un tiempo de inactividad más extenso).

Ahora la nueva tecnología de CO2 permite al clínico utilizar diferentes piezas de mano: es decir, una para conseguir una estimulación profunda del colágeno y la otra -con un tamaño de punto más grande- sigue permitiendo el rejuvenecimiento ablativo, en el que se elimina la epidermis para conseguir un estiramiento superficial y una reducción de la pigmentación, pero la energía del láser no penetra tan profundamente, por lo que el tiempo de inactividad es más corto que el que se produce tras el procedimiento quirúrgico tradicional de CO2.

Figura 1: Comparación de los anchos de pulso del láser de CO2 fraccional. Copyright by Seiler Skin Figura 2: Aquí hay una imagen térmica para reiterar esto. Se puede ver que con la tecnología de CO2 más antigua (de onda continua), para profundizar hay que utilizar mucha más energía; y entonces la zona de daño térmico aumenta y esto lleva a un mayor tiempo de inactividad y más riesgo de cicatrices e hipopigmentación. Copyright by Seiler Skin

Comparando los láseres ablativos de CO2 y Erbium

Un tema en alza en la cirugía estética es el CO2 (10.600 nm) frente al erbium ablativo (2.940 nm). Ambas longitudes de onda son ablativas, se dirigen al agua y vaporizan/eliminan el tejido; ambas se utilizan para tratar el daño solar/pigmentación, las líneas, las arrugas y las cicatrices del acné.

Erbio ablativo: Aunque ambas longitudes de onda de erbio y CO2 se dirigen al agua (su principal cromóforo), el coeficiente de absorción del erbio 2940 nm es mucho mayor, por lo que el tratamiento produce una ablación mucho más superficial. Por lo tanto, hay que utilizar más energía para llegar a la misma profundidad que con el CO2, y esto conlleva más tiempo de inactividad, porque hay mucho calor implicado, pero aún así no se llega a la profundidad. Por lo tanto, para un paciente tratado con erbio ablativo y otro tratado con CO2 fraccional ablativo, los resultados son similares en el rango de tres meses, pero donde el CO2 realmente sobresale es al cabo de uno, dos o tres años donde la piel está realmente remodelada, el colágeno se regenera y hay una «pared de ladrillos» de colágeno mucho más bonita. (Conclusión: el erbium causa potencialmente más tiempo de inactividad, menos resultado, menos longevidad; crea más peeling superficial (a menos que se aumente la energía, lo que aumenta el tiempo de inactividad).

Además, el tratamiento con láser de CO2, si es fraccionado, deja algo de epidermis, mientras que el erbio totalmente ablativo puede no llegar tan profundo y puede eliminar completamente la epidermis, pero no produce una estimulación más profunda del colágeno.

Absorción de la longitud de onda del láser

Es importante ver que el CO2 se absorbe bien en el agua. Aunque se absorbe bien en el agua superficialmente, queda suficiente energía para penetrar en profundidad y dirigirse al agua más profunda de la dermis.

Las longitudes de onda de erbio ablativo en el rango de 2.940 – 2.950 nm se muestran altas en la curva de absorción del agua, por lo que la absorción del agua es muy alta superficialmente, pero hay menos profundidad de penetración.

Los diodos están bajos en la curva de absorción, en el rango de 800 nm. La longitud de onda del Nd:YAG tiene una absorción de agua muy baja. Por eso los diodos utilizan más calor que la longitud de onda de un láser (es decir, operan térmicamente, como el electrocauterio, y no fototérmicamente, como los láseres quirúrgicos).

Figura 3: Espectros del coeficiente de absorción óptica del agua, la hemoglobina, la oxihemoglobina y la melanina. Se utilizan escalas logarítmicas. Copyright by Peter Vitruk, PhD

Nueva tecnología de fraccionamiento

«Fraccionado» se refiere a una fracción de la piel. Se dejan secciones de la epidermis, a diferencia de la antigua tecnología de CO2 de onda continua, en la que la epidermis se limpiaba por completo antes de que el cirujano utilizara el láser para disparar de nuevo sobre la dermis. Con la tecnología fraccionada -dependiendo de la densidad utilizada- se dejan sin tocar pequeñas islas de la epidermis. Desde el punto de vista histológico, es mucho mejor que la epidermis se regenere por sí misma que intentar que crezcan nuevas células epidérmicas a partir de las células nativas que suben por la dermis. Por lo tanto, la cicatrización es mucho mejor tras el tratamiento con láser de CO2 fraccionado.

Figura 4: Cómo funcionan los láseres de CO2 de fracción avanzada. Copyright by Seiler Skin

En la tecnología de láser de CO2 fraccionado de alta gama (en lugar de utilizar trazos superpuestos de ida y vuelta, como se hacía con los láseres de CO2 más antiguos en el pasado), se utiliza un escáner generado por ordenador, que genera un patrón tan rápido que no se alinean las zonas calientes y frías (lo que se denomina «rayas de tigre»), por lo que cada vez que el clínico pasa de un punto o cuadrado al siguiente, ya ha calentado uniformemente y ha empezado a dejar que se enfríe esa zona. Con la antigua tecnología de CO2 de onda continua se producía una gran alineación de pases más y menos calientes, o «tiger striping», y un mayor riesgo de dañar la piel y los melanocitos normales.

El «tiger striping» se producía cuando el antiguo dispositivo de CO2 de onda continua disparaba de un lado a otro, cuando el clínico pasaba al siguiente cuadrado o forma, podía haber una gran alineación de calor. Con esa tecnología, el clínico tenía que ser increíblemente preciso con la alineación de los tamaños de los puntos y los golpes de láser; y ahora se puede hacer una cara completa en sólo 8 a 10 minutos, mientras que entonces, incluso en buenas manos, se tardaría 20 minutos en alinear los pases de láser.

Elegir un láser de CO2 ablativo

Con el tratamiento de CO2 ablativo agresivo (95% de densidad después del pase profundo), se utilizan Valtrex, clindamicina y diflucan. Con Fraxel no ablativo, sólo se necesita Valtrex.

Para un paciente que necesita más de un resultado de CO2 operativo tradicional, se puede utilizar lo que yo llamo la «división de CO2». En primer lugar, sólo se realiza el tratamiento profundo (que es más un estimulador de colágeno, con un corto tiempo de inactividad – 4-5 días – utilizando sólo el 15% de densidad de pulso con un tamaño de punto más pequeño). A continuación, el paciente vuelve un mes después para una exfoliación más agresiva del 95 al 100%. A veces, durante esta visita de regreso, el médico friega y desbasta el tejido ablacionado, especialmente en la zona perioral, y luego realiza otra pasada de láser. Pero el riesgo es mucho menor con este enfoque debido al escáner generado por ordenador. El tamaño del punto es también más pequeño que el de los antiguos dispositivos de CO2, por lo que, aunque técnicamente se realiza una pasada totalmente ablativa, la forma en que el láser dispara no provoca tanto abultamiento del calor de la piel. La terapia con plasma rico en plaquetas y el cuidado de la piel de grado médico marcan una diferencia significativa en la curación.

Es muy importante entender el propio dispositivo. En el mundo de la cosmética de la piel, se venden numerosos dispositivos láser. Hay mucha más competencia que en otros campos de la medicina. En mi opinión, prefiero el Lumenis DeepFX y el ActiveFX (mostrado en la diapositiva) – lo que lo diferencia de otros dispositivos de láser de CO2 es el ancho de pulso corto, de 1 milisegundo. Esta anchura de pulso permite al clínico producir canales estrechos y profundos para suministrar un calor profundo sin causar muchos daños colaterales. Con algunos dispositivos menos costosos que tienen una potencia mucho menor, la única manera de llegar a la profundidad es aumentar realmente la potencia, lo que resulta en una zona de daño térmico más amplia.

30 mj

Non-Fraxel ablativo

Figura 5: Láser fraxel no ablativo (zonas de lesión térmica). Copyright by Seiler Skin

Fraxel no ablativo: Es un láser fraccionado que se utiliza en el rango de longitud de onda de 1550 nm para dirigirse al agua y dar lugar a la estimulación del colágeno. El clínico puede profundizar con este dispositivo sin eliminar tejido, esto es no ablativo. Debido a que la longitud de onda de 1550 nm no se absorbe mucho en el pigmento, no ayuda realmente a eliminar el daño solar y otros problemas de pigmentación; por lo que algunos de los dispositivos más nuevos tienen un láser de tulio – una longitud de onda de 1927 nm que también se absorbe en el agua, pero tiene una gran eliminación de pigmento. Las dos longitudes de onda diferentes se combinan en un solo dispositivo, pero con este dispositivo Fraxel, el tiempo de inactividad es de 2 a 3 días. El tratamiento Fraxel sigue dando lugar a un buen estiramiento de la piel, pero el médico debe saber cuándo utilizar un dispositivo no ablativo frente a uno ablativo. La imagen muestra que, a diferencia de la ablación real de columnas de tejido, los dispositivos no ablativos se limitan a trasladar el calor a diferentes cromóforos a diferentes profundidades, en función de los ajustes utilizados en el dispositivo.

Longitudes de onda del láser para objetivos de pigmentación

Los láseres Nd:YAG de conmutación Q (que producen longitudes de onda de 1064/532 nm) son otro tipo de láseres utilizados en la cirugía láser estética. Los láseres Q-switch también son más seguros y se utilizan para problemas de pigmentación en pacientes de piel oscura, donde otros láseres pueden ser demasiado peligrosos debido a su piel naturalmente más oscura. Los láseres Q-switched también pueden utilizarse para la eliminación de tatuajes. La longitud de onda de 1064 nm se utiliza para las manchas planas, mientras que la longitud de onda de 532 nm se reserva para las lesiones elevadas. Los láseres Q-switched son potencialmente menos agresivos que los dispositivos IPL y son excelentes para la «pigmentación difícil» (es decir, melasma, PIH, piel más oscura). El tratamiento con láser Q-switched tiene un tiempo de inactividad y unas molestias postoperatorias mínimas.

Sonda: Para las pequeñas lesiones vasculares en la cara hay un gran dispositivo llamado Lamprobe, que es un dispositivo de radiofrecuencia no láser. Sólo cuesta unos seis mil dólares y utiliza sondas desechables de diferentes tamaños (que cuestan sólo un dólar cada una). Lamprobe es ideal para trazar pequeñas arañas vasculares y telangiectasias, etiquetas de la piel, lunares benignos, Ak/SKs, acné, milia y angiomas. El tiempo de inactividad y las molestias posteriores al tratamiento son mínimas.

Longitudes de onda del láser para objetivos vasculares

Uno de los láseres utilizados para objetivos vasculares es el Nd:YAG (longitud de onda de 1064 nm) con una punta de zafiro que desenfoca ligeramente el haz para que siga siendo de alta potencia, pero no incida el tejido. Este dispositivo es excelente para los vasos más grandes en las piernas (hasta aproximadamente 1-2 mm), angiomas más grandes/PWS. Así, en lugar de realizar una escleroterapia más invasiva (que se reserva para algunos de los vasos más grandes), el clínico puede utilizar un láser no invasivo para los tratamientos de las arañas vasculares en el cuerpo sin mucho tiempo de inactividad; y normalmente uno o dos tratamientos son suficientes para resolver el problema de la vascularidad. (Los vasos faciales, sin embargo, se tratan mejor y de forma más segura con dispositivos IPL y Lamprobe.)

Longitudes de onda del láser para la reducción del vello

Láser de Alejandrita (longitud de onda de 755 nm)

Los láseres de Rubí se utilizaban originalmente para la depilación. Pero eran demasiado agresivos y podían dañar la piel. Hace aproximadamente dos décadas aparecieron los láseres de alejandrita, pero sólo podían tratar a pacientes de piel clara (caucásicos, tipos de piel 1-3), porque la longitud de onda de 755 nm se absorbe mucho en la curva de melanina de la parte superior (esto es importante para la reducción del vello, ya que garantiza una absorción suficiente por parte del pigmento para matar el folículo piloso, pero no tanto como para dañar el pigmento normal). Por lo tanto, esta longitud de onda no era buena para los pacientes no caucásicos.

Láser de diodo (longitud de onda de 810 nm)

Los diodos son mucho más adecuados para los pacientes de piel más oscura que el alejandrita (de hecho, funcionan bien para todos los tipos de piel y de vello con el dispositivo adecuado y la experiencia del médico). El láser se utiliza en un modo no cortante y el rayo láser está ligeramente desenfocado. Con los diodos más sofisticados, se puede aumentar el tiempo entre los pulsos (hasta 100-400 mseg.), de modo que la piel no es golpeada tan rápidamente con calor agudo. Así, en un paciente de piel oscura, el tratamiento conservará su pigmentación normal, pero aún puede haber una buena traslación del calor al vello objetivo, suficiente para lograr la destrucción del folículo y la reducción permanente del vello. Algunos de los dispositivos menos sofisticados no destruyen permanentemente los folículos pilosos y dos años después del tratamiento el pelo puede volver a crecer. Otra posibilidad de utilizar un dispositivo de gama baja o de utilizar los ajustes incorrectos es que el tratamiento puede despigmentar el vello objetivo, y cuando el paciente vuelve al clínico – todavía tiene el vello no deseado, pero el pigmento restante de los tratamientos anteriores sin éxito es insuficiente para volver a tratar con un dispositivo de diodo de mayor calidad (reducción permanente del vello).

Nd:YAG (longitud de onda de 1064 nm)

Esta longitud de onda ha sido el estándar de oro en el pasado para tratar la piel no caucásica porque esta longitud de onda evita parte del pigmento normal de la piel. Pero los Nd:YAG son más dolorosos que los diodos y requieren algunos tratamientos más que los tratamientos con diodos.

Casos de Cirugía Láser Estética

Cirugía Ablativa Fraccionada con Láser de CO2

Con el CO2 tradicional el clínico nunca trataría «fuera de la cara», por lo que uno nunca trataría el cuello y el pecho. Así que el clínico podría dar al paciente lo que se llama una «cabeza flotante» (cuando un paciente tenía daños solares y arrugas, puede o no haber tenido una cirugía facial importante, el tratamiento tradicional con CO2 produciría un bonito estiramiento, a veces incluso demasiado aclarado de la epidermis en la piel facial y el clínico se detendría en el cuello o la línea de la mandíbula, pero no podría hacer el cuello y el pecho). Por lo general, un paciente tenía toneladas de daño solar y arrugas y poiquilodermia en el pecho, pero tratar eso con un láser no era una opción. Con la tecnología de láser de CO2 fraccionado se puede tratar el cuello y el pecho, además de la cara. El tiempo de inactividad suele ser de dos a tres semanas en el cuello y el pecho, en comparación con una semana en la cara. Como se puede ver en la foto tomada a la semana, la paciente es capaz de cubrir el enrojecimiento de su cara con un poco de maquillaje de grado médico. El cuello sigue bastante rojo, pero la paciente es capaz de cubrirlo con la ropa y el pelo. Y ya en este punto (una semana de postoperatorio) puede volver al trabajo y a la vida normal.

Figura 6: Antes y después del tratamiento con láser de CO2 ablativo fraccionado. Copyright by Seiler Skin

Curación con láser de CO2 ablativo fraccional

Con el CO2 tradicional el clínico nunca trataría «fuera de la cara», por lo que nunca se trataría el cuello y el pecho. Así que el clínico podría dar al paciente lo que se llama una «cabeza flotante» (cuando un paciente tenía daño solar y arrugas, puede o no haber tenido una cirugía facial importante, el tratamiento tradicional de CO2 produciría un bonito estiramiento, a veces incluso demasiado aclarado de la epidermis en la piel facial y el clínico se detendría en el cuello o la línea de la mandíbula, pero no podría hacer el cuello y el pecho). Por lo general, un paciente tenía toneladas de daño solar y arrugas y poiquilodermia en el pecho, pero tratar eso con un láser no era una opción. Con la tecnología del láser de CO2 fraccionado se puede tratar el cuello y el pecho, además de la cara. El tiempo de inactividad suele ser de dos a tres semanas en el cuello y el pecho, en comparación con una semana en la cara. Como se puede ver en la foto tomada a la semana, la paciente es capaz de cubrir el enrojecimiento de su cara con un poco de maquillaje de grado médico. El cuello sigue bastante rojo, pero la paciente es capaz de cubrirlo con la ropa y el pelo. Y ya en este punto (una semana de postoperatorio) puede volver al trabajo y a la vida normal.

Figura 7: Fotos de curación del tratamiento con láser de CO2 ablativo fraccional. Copyright by Seiler Skin

Tratamiento con láser de CO2 para el acné

Este joven había recibido previamente varias sesiones de depilación láser en la cara. Tenía un acné quístico horrible y sufría de infecciones foliculares. Una vez que su acné se aclaró significativamente, recibió 6 o 7 tratamientos de depilación para eliminar el vello facial. Después recibió un tratamiento con CO2 con un buen resultado.

Figura 8: Antes y después del tratamiento del acné con láser. Copyright by Seiler Skin

Hemangioma en el cuero cabelludo Tratamiento con láser

Algunos láseres de CO2 fraccionados vienen con piezas de mano quirúrgicas con varios tamaños de punto diferentes que pueden utilizarse para eliminar varias lesiones. Este es un gran hemangioma que se eliminó en el cuero cabelludo del paciente.

Figura 9: Antes y después del tratamiento con láser del hemangioma en el cuero cabelludo. Copyright by Seiler Skin

Tratamiento con láser del hemangioma en el pecho

Este fue un tratamiento de una sola vez con un tiempo de inactividad mínimo. El procedimiento suele dar como resultado un buen estiramiento de la piel, incluso con piezas de mano de CO2 quirúrgicas. El rayo láser puede ser ligeramente desenfocado para cauterizar la herida y conseguir que la superficie de la misma se encoja. Y debido a esa estimulación, el tratamiento produce una buena remodelación del colágeno, la piel vuelve a crecer. La diapositiva muestra que, aunque queda algo de pigmento de la lesión, la paciente estaba satisfecha con el resultado. El clínico tenía la intención de hacer más: quería eliminar la pigmentación, pero el paciente estaba contento con sólo haber eliminado esa gran lesión.

Figura 10: Antes y después del tratamiento con láser del hemangioma en el pecho. Copyright by Seiler Skin

Escisión láser de lunares/tumores faciales

Esto es algo que tradicionalmente tendría que ser extirpado, y es útil para un cirujano estético tener una buena relación con varios dermatólogos de la ciudad por si hay algún tipo de malignidad. Por lo tanto, el clínico siempre debe hacer que se revisen estas cosas o se haga una biopsia antes de extirparlas.

Figura 11: Antes y después de la escisión láser de un lunar/tumor facial. Copyright by Seiler Skin

Ablación láser de rinofima

Caballero con rinofima y algún problema vascular bajo su ojo derecho – se nota que se consiguió un estiramiento de la piel bastante bueno bajo el ojo sin hacer una blefaroplastia inferior. Este es el resultado de cuatro tratamientos. Cuando se trató el rinofima, el tejido se ablacionó en capas, luego se restregó y después se realizó otra pasada.

Figura 12: Antes y después del tratamiento con láser de la pigmentación alrededor del ojo (nevus). Copyright by Seiler Skin

Tratamiento con láser de la pigmentación alrededor del ojo (Nevus)

Este es el caso aún en curso. Esta niña tenía un nevus compuesto congénito que cubría el párpado superior e inferior, y antes de la extirpación quirúrgica que le hizo un cirujano plástico cuando tenía 5 años, el nevus llegaba casi hasta la línea del cabello. El cirujano plástico lo revisó quirúrgicamente pero no se sintió cómodo para ir más lejos. Así que la madre encontró una clínica que utilizaba la tecnología de láser de CO2 fraccionado.

Figura 13a: Gran nevus compuesto congénito periocular. Copyright by Seiler Skin Figura 13b: Después de la cirugía, pero antes de cualquier tratamiento con láser. Copyright by Seiler Skin
Figura 13c: Primer día después del tratamiento con láser de CO2. Copyright by Seiler Skin Figura 13d: 3 días después del tratamiento con láser de CO2. Copyright by Seiler Skin
Figura 13e: 5 días después del tratamiento con láser de CO2. Copyright by Seiler Skin Figura 13f: 17 días después del tratamiento con láser de CO2. Copyright by Seiler Skin

Esta es la paciente cuatro años después de la cirugía plástica inicial. Es visible una buena cantidad de tejido de nevus. La biopsia confirmó que se trataba de un nevus congénito, por lo que era algo seguro para el clínico del láser de CO2 para eliminar con la ablación. Y entonces se realizó un tratamiento con láser de CO2 mucho más agresivo. Técnicamente el láser no era fraccional, porque el clínico subió la densidad al máximo y realizó varias pasadas. Se trataba más bien de un tipo de CO2 que se habría utilizado en el quirófano en el pasado. Cuando se realiza un pase completo, se hace un desbridamiento completo; entonces el clínico sigue pasando de nuevo hasta que considera que el tratamiento es lo suficientemente profundo. No es posible saber con exactitud a qué profundidad se encuentra el tejido del nevus en las distintas zonas, por lo que el clínico no sabe cuánta resolución es posible obtener en un caso así.

Sólo se realizó un adormecimiento tópico para el paciente, durante aproximadamente una hora y media, para permitir realmente que el rayo láser penetrara en profundidad sin muchas molestias. El clínico utilizó una pequeña jeringa de insulina con algunas inyecciones de lidocaína, y la paciente no sintió ningún dolor ni molestia durante el procedimiento.

La paciente estaba entusiasmada por someterse al tratamiento con láser de CO2 para deshacerse del nevus. Y fue muy realista. No quería que el nevus desapareciera por completo, pero dijo que estaría contenta con que se aclarara un poco. Así que, como puedes ver, un tiempo de inactividad bastante significativo. Su ojo estuvo hinchado durante los dos primeros días. Ella fue capaz de abrirlo en el día 3.

Y esto es esta última semana. Ella está haciendo mucho mejor. Todavía un poco de eritema, pero gran resolución en el pigmento. Hice tres pases completos, así que literalmente sólo estábamos restregando el nevus. Quiero decir que es realmente genial clínicamente para verlo hecho. Pero creo que obtendrá un gran resultado. Creo que quedará un poco de pigmento, en su párpado inferior, y tal vez un poco en su párpado superior, pero realmente espero que ella va a ser totalmente feliz con eso.

Daño solar y Melasma Tratamiento con láser Fraxel no ablativo

Aquí está una foto de antes y después de una paciente más joven. Antes de su tratamiento, tenía un daño solar significativo y melasma.

Figura 14: Antes y después del daño solar y el tratamiento con láser de melasma. Copyright by Seiler Skin

Tratamiento para problemas de pigmentación y vascularidad

En la práctica actual, la pigmentación es mucho más fácil de tratar que antes, especialmente con los dispositivos de luz pulsada intensa (IPL). La IPL es un dispositivo que utiliza una lámpara de flash en lugar de un láser, por lo que no es un verdadero láser. La IPL comienza en la gama de longitudes de onda de 400-1400 nanómetros. Los dispositivos más sofisticados vienen con diferentes filtros de corte. Por ejemplo, para profundizar con las longitudes de onda más largas, o para dirigirse a lesiones más vasculares, en lugar de al pigmento más superficial, se utiliza un color de luz diferente para dirigirse a distintos tipos de pigmento. Es fundamental comprender la rueda de colores. Por ejemplo, cuando se dirige al marrón, el médico utiliza la longitud de onda en la gama de amarillo a verde; cuando se dirige al rojo, hay que utilizar luz amarilla o algo más oscura, en la gama del infrarrojo cercano. Los dispositivos de luz pulsada más sofisticados tienen filtros que cortan la longitud de onda más corta y permiten al médico utilizar longitudes de onda más largas para tratar diferentes tipos de pigmento a varias profundidades. Un dispositivo de luz pulsada puede tratar numerosas afecciones. Por ejemplo, la IPL es excelente para los daños causados por el sol, con un tiempo de inactividad mínimo. Los pacientes pueden llevar maquillaje la noche de su procedimiento de IPL. Se puede tratar todo el cuerpo con IPL (a diferencia de los dispositivos más antiguos, en los que no se podía tratar tanto la cara como el cuerpo). La IPL no elimina el tejido, por lo que no se utiliza para las lesiones que son elevadas o palpables. La IPL puede ser superior ahora en comparación con lo que tradicionalmente era el estándar: el láser de colorante pulsado. Los láseres de colorante pulsado están en el rango de longitud de onda de 585 – 595 nm; dan lugar a un tiempo de inactividad mucho mayor que el tratamiento con IPL y producen mucha púrpura. Suele haber una cantidad notable de sangrado con los dispositivos de tinte pulsado. Por el contrario, el IPL puede requerir un tratamiento adicional, pero es muy seguro, con un tiempo de inactividad muy mínimo. Hay muchas otras longitudes de onda que se dirigen al pigmento.

Tratamiento IPL

Antes y después de un único tratamiento IPL. Se aprecia una buena reducción del pigmento. Esta paciente puede llevar maquillaje la noche del tratamiento, lo que demuestra que prácticamente no hubo tiempo de inactividad.

Figura 15: Antes y después del tratamiento con IPL. Copyright by Seiler Skin

Tratamiento con láser de la vascularidad facial

Paciente tratada por vascularidad significativa en la cara (tratamiento único).

Figura 16: Antes y después del tratamiento de la vascularidad facial. Copyright by Seiler Skin

Descargo de responsabilidad: este artículo tiene únicamente fines informativos y no sustituye la necesidad de realizar consultas individuales con un médico. El American Laser Study Club (ALSC) no se dedica a la práctica de la medicina, ni respalda ningún producto comercial en particular, médicos, cirujanos, medicamentos, tratamientos o técnicas. Las opiniones expresadas en este artículo son las del Dr. Seiler y no reflejan necesariamente los puntos de vista del ALSC.

1. Vitruk P. Oral soft tissue laser ablative and coagulative efficiencies spectra. Implant Practice US. 2014;7(6):19.

Acerca del autor

Warren B. Seiler, III, MD, DABLSFacultad del Club de Estudio del Láser AmericanoMiembro Honorario del Club de Estudio del Láser Americano

Cirujano Cosmético
Seiler Skin Cosmetic Laser &Centro de Estética
Birmingham, AL, US