Abstract
Antecedentes. La puntuación de Nugent > 7 se ha definido como el estándar de oro para el diagnóstico de la vaginosis bacteriana (VB), aunque requiere muchos recursos y es poco práctica como prueba en el punto de atención. Se buscó determinar si la evaluación colorimétrica del pH vaginal puede predecir con exactitud la aparición de la VB. Métodos. Se realizó un subanálisis planificado de 1.216 mujeres embarazadas de entre 13 0/7 y 19 6/7 semanas que se sometieron a un examen vaginal como parte de un ensayo controlado aleatorio. Utilizando una técnica estandarizada, se obtuvieron muestras para la evaluación colorimétrica y dos portaobjetos separados para la tinción de Gram. Estos portaobjetos fueron evaluados posteriormente por dos microbiólogos ciegos independientes para la puntuación de Nugent. Resultados. La fiabilidad de la interpretación de la puntuación de Nugent fue excelente (correlación intraclase individual 0,93 (IC 95: 0,92 a 0,94) y media 0,96 (IC 95%: 0,95 a 0,97)). La sensibilidad de un pH elevado > 5 para una puntuación Nugent > 7 fue del 21,9%, mientras que la especificidad fue del 84,5%. El valor predictivo positivo en nuestra población fue del 33,7% con un valor predictivo negativo del 75,0%. Conclusiones. Aunque la puntuación de Nugent es internamente precisa, la predicción de la VB utilizando sólo el pH vaginal tiene una pobre sensibilidad y especificidad.
1. Antecedentes
La vaginosis bacteriana (VB) sigue siendo la forma más común de vaginitis que afecta a las mujeres en todo el mundo y se ha relacionado con varios resultados deficientes, como el parto prematuro y la infección posthisterectomía . Sin embargo, se ha observado que el 29% de las mujeres estadounidenses cumplen los criterios de diagnóstico de la VB, aunque la mayoría son clínicamente asintomáticas. Recientemente, los estudios genéticos del microbioma han demostrado que la aparición de la VB representa una ausencia de morfotipos de lactobacilos formadores de ácido . Esta falta de lactobacilos suele ir acompañada de un crecimiento excesivo de Gardnerella vaginalis que forma una biopelícula infectada y crea un entorno permisivo para el crecimiento excesivo de numerosos bacilos anaerobios Gram negativos. No obstante, se ha observado que el microbioma vaginal, tal y como lo define la puntuación de Nugent, varía drásticamente según la región del mundo.
Varios estudios anteriores han sugerido que el pH vaginal por sí solo puede ser un marcador preciso para la detección de la VB. Estas altas correlaciones no se han observado en otros estudios. Por lo tanto, es importante establecer la precisión del pH vaginal para detectar la VB en un área en la que los enfoques de tinción de Gram y microscopía de luz, que requieren muchos recursos, pueden no estar fácilmente disponibles. Por lo tanto, tratamos de determinar la capacidad del pH vaginal para detectar la VB según la puntuación de Nugent entre las mujeres embarazadas en un entorno de ingresos medios bajos en el sur de la India.
2. Métodos
Antes de iniciar el estudio, se obtuvo la aprobación de la Junta de Revisión Institucional de ambas instituciones participantes (Jawaharlal Nehru Medical College, Belgaum, India, y Christiana Care Health Services, Newark, Delaware). Este ensayo fue un subestudio planificado de un ensayo prospectivo aleatorio individual de mujeres embarazadas con un pH vaginal elevado (≥5,0) que serían tratadas con clindamicina o placebo (ClinicalTrials.Gov NCT01800825, ICTR CTRI/2013/07/003799). Se invitó a participar en el ensayo a mujeres embarazadas entre las edades gestacionales de 13 0/7 y 19 6/7 semanas. Para ser incluidas, las mujeres debían tener una gestación única sin anomalías en los antecedentes. Asimismo, se excluyeron las mujeres con antecedentes de toma de antibióticos en los últimos 14 días, con antecedentes de hemorragia vaginal en los últimos 3 días, con flujo vaginal sintomático, o que no pudieran dar su consentimiento (edad < 18 años sin disposiciones sobre el consentimiento de la familia/marido). De acuerdo con las directrices del comité de revisión ética, antes de cada examen, una mujer daba su consentimiento en su idioma local bajo la observación directa de personal de campo capacitado.
Nuestro resultado primario fue la presencia de VB definida como una puntuación de Nugent de 7 o superior. Aunque existen otras definiciones de la VB, como los criterios de Amsel, se eligió el sistema de puntuación de Nugent, ya que ha sido reconocido como el estándar de oro.
Antes de iniciar el trabajo de campo, se formó a las enfermeras parteras certificadas en una metodología estandarizada para la obtención de portaobjetos para la tinción de Gram y el pH vaginal utilizando un vídeo y la observación directa de un miembro del equipo central. Utilizando un examen con espéculo estandarizado, se tomaron muestras de las paredes laterales de la vagina. Las tinciones de Gram se obtuvieron utilizando 2 hisopos acrílicos separados y luego se colocaron inmediatamente en un portaobjetos de vidrio limpio que se dejó secar al aire. Estos portaobjetos se transportaron a una zona de lectura central donde se sometieron a la tinción de Gram. La puntuación de Nugent fue leída por dos patólogos independientes de acuerdo con las técnicas aceptadas. Se consideró que las mujeres que tenían una puntuación de Nugent de 7 o más tenían vaginosis bacteriana. En los casos en los que los dos patólogos no estaban de acuerdo y en los que uno tenía una puntuación inferior a 7, se eligió la puntuación más alta para definir la presencia o ausencia de vaginosis bacteriana.
El pH vaginal se determinó colocando directamente una pequeña porción de papel de pH en el mismo lugar del que se obtuvo el hisopo vaginal para la tinción de Gram y se mantuvo hasta que se saturó con flujo vaginal. A continuación, se evaluó el pH después de dejar que el papel de pH se secara tras 60 segundos. El papel de pH se obtuvo universalmente de Micro-Essential Laboratories (Hydrion 345 S/R Dispenser; Brooklyn, NY) y es capaz de discriminar el pH en incrementos de 0,5 moles por litro entre 3,0 y 5,5. Se registraron y leyeron independientemente de las tinciones de Gram.
El análisis estadístico consistió en realizar una correlación intraclase (modelo de efectos mixtos de dos vías) entre los dos microbiólogos calificadores tanto para la puntuación de Nugent como para la presencia de VB (puntuación de Nugent ≥ 7). La comparación de la presencia de VB definida por un pH vaginal elevado (≥5) frente a la VB definida por la puntuación de Nugent se comparó igualmente mediante una correlación por pares. Las estadísticas de resumen se realizaron mediante un modelo univariante simple. Todos los análisis estadísticos se realizaron con STATA 14.0 (College Station TX).
3. Resultados
Un total de 6.473 mujeres se sometieron al cribado en el estudio principal; el 26,7% (,728) tenían un pH vaginal ≥ 5. De esta cohorte, un total de 1.244 mujeres se sometieron al cribado con tinción de Gram vaginal y pH vaginal, de las cuales 1.216 (97,6%) cumplían el requisito de entrada (véase la figura 1). Veintiocho mujeres fueron eliminadas debido a la falta de un segundo portaobjetos. Los datos demográficos de las participantes se presentan en la Tabla 1. La mejor manera de resumir a nuestros participantes es como una cohorte joven y saludable pero con bajo peso. Esta cohorte es consistente con los participantes de nuestros estudios anteriores y la población general .
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Según la puntuación de Nugent de 7 o más, el 17,4% de nuestras participantes tenía vaginosis bacteriana. Con respecto a la puntuación de Nugent, hubo una correlación muy alta entre los dos patólogos, tanto entre ellos como con el valor medio. La correlación intraclase entre los calificadores fue de 0,929 (IC 95%: 0,920 a 0,936) y entre la media fue de 0,963 (IC 95%: 0,959 a 0,967) ( valor < 0,001). Esto sugiere que la puntuación de Nugent es una prueba muy precisa y consistente.
En cambio, el pH vaginal no fue un buen predictor de la vaginosis bacteriana definida como una puntuación de Nugent de 7 o superior. Esto se ilustra gráficamente en la Figura 2, donde se muestra la distribución de los valores de pH vaginal por grupos de Nugent (0 a 3, 4 a 6 y 7 a 10). En este gráfico se puede ver que la frecuencia de los valores de pH vaginal parece tener una distribución normal, no sesgada, con los valores de pH más altos en el grupo de 7 a 10. La correlación por pares entre un pH ≥ 5 y una puntuación Nugent elevada fue de 0,66 (valor de 0,021). La sensibilidad de un pH ≥ 5 elevado por la puntuación de Nugent fue del 21,7%, mientras que la especificidad fue del 84,1%. El valor predictivo positivo en nuestra población fue del 31,1% con un valor predictivo negativo del 76,4%.
4. Discusión
El diagnóstico clínico de la vaginosis bacteriana se ha realizado durante mucho tiempo utilizando los criterios de Amsel (pH vaginal elevado, presencia de células clave, flujo lechoso y prueba de olor positiva) o los criterios de Nugent . A través de la microbiótica, hemos llegado a comprender que la vaginosis bacteriana es una entidad compleja caracterizada en gran medida por la ausencia de lactobacilos formadores de ácido y una proliferación concomitante de otras bacterias anaerobias . Esta falta de acidez permite la proliferación de otros organismos (disbiosis microbiana) que pueden ser causantes de la enfermedad subyacente . Dado que los lactobacilos desempeñan un papel clave en la acidificación de la vagina, no es sorprendente que el pH vaginal siga formando parte de los criterios de Amsel a la hora de realizar el diagnóstico clínico de la vaginosis bacteriana.
Aunque pudimos demostrar que un pH vaginal elevado se asocia significativamente con la vaginosis bacteriana según los criterios de Nugent, nuestra medición del pH vaginal tuvo una sensibilidad y especificidad pobres en comparación con otras publicaciones. Entre nuestras participantes, sólo el 21,7% de las mujeres con un pH vaginal elevado (definido como pH vaginal mayor o igual a 5,0.) tenían vaginosis bacteriana. Este hallazgo es mucho más consistente con otros informes que han encontrado que el pH vaginal es un predictor relativamente pobre de la VB . Esto puede explicarse en parte por el hecho de que el microbioma vaginal del sur de la India puede ser notablemente diferente al de otros países.
Aunque está ampliamente aceptado como el estándar de oro, es importante recordar que la puntuación de Nugent refleja las proporciones relativas de bacilos Gram positivos grandes (lactobacilos), bacilos Gram variables pequeños y bacilos Gram variables curvos . No está claro si estos hallazgos son diagnósticos de la VB y están asociados con la enfermedad y los malos resultados obstétricos en la India rural, donde el microbioma puede ser diferente. Para complicar aún más la cuestión, estudios genómicos recientes han demostrado que las mujeres «sanas» que carecen de colonias apreciables de lactobacilos son relativamente comunes. Estas mujeres parecen tener otras bacterias que son capaces de acidificar la vagina, promoviendo la salud microbiana. En tales mujeres, los criterios de Nugent pueden no ser un marcador apropiado de la salud del microbioma vaginal.
Tal vez más importante que la forma en que se deriva el diagnóstico de vaginosis bacteriana es que un pH vaginal elevado representa un microbioma vaginal atípico libre de organismos formadores de ácido. Se ha demostrado que este entorno permite el crecimiento de organismos patológicos como el micoplasma, entre otros. Varias investigaciones han podido relacionar un pH vaginal elevado sin una puntuación de Nugent elevada o las otras partes de los criterios de Amsel con malos resultados, incluyendo el parto prematuro y la rotura prematura de membranas. Es por esta razón que exploraremos nuestros resultados obstétricos según el pH vaginal en esta cohorte única.
Intereses concurrentes
Ninguno de los autores tiene conocimiento de ninguna relación financiera que pudiera haber influido en la realización, el análisis o los resultados de este estudio.
Agradecimientos
Este estudio fue apoyado por el Fondo de Investigación Thrasher (Premio no. 10326), Salt Lake City, Utah.