Título del artículo: Pensando fuera del cuadrado: considerando el género en el síndrome de Klinefelter y 47, XXY
Autores: A.S. Herlihy, L. Gillam
Fecha de publicación: Marzo de 2011
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21453406
Jornada Internacional de Andrología ｪ 2011 Academia Europea de Andrología, 1-2
Una condición genética común que afecta a los varones, el síndrome de Klinefelter (KS), se describe a menudo como «El síndrome olvidado».Aunque la prevalencia del KS se ha estimado en 1 de cada 450 (Herlihy et al, en prensa), entre el 50 y el 70% de los varones nunca son diagnosticados (Bojesen et al., 2003). Klinefelter et al., 1942 describieron por primera vez el SK como un síndrome en varones, caracterizado por una estatura alta con proporciones corporales eunucoides, ginecomastia, testículos pequeños, hipogonadismo, azoospermia y aumento de los niveles de FSH (Klinefelter et al., 1942). La causa de este síndrome se identificó 17 años más tarde como un cromosoma X adicional en los varones, que da lugar a un cariotipo 47, XXY (Jacobs & Strong,1959). Desde entonces, ha habido muchos avances en la investigación sobre los aspectos biomédicos del SK, además de las características cognitivas y neuropsicológicas, proporcionando una mayor comprensión de la variedad de dificultades conductuales, de aprendizaje y psicológicas que pueden estar presentes (Bojesen & Gravholt, 2007).
Recientemente hemos completado un estudio que examina el impacto psicosocial del SK (Herlihy et al., datos no publicados).El material de reclutamiento pedía varones adultos diagnosticados de SK a cualquier edad, pero ahora con 18 años o más.Nuestro criterio de inclusión era cualquier individuo que tuviera un cariotipo compuesto por más de un cromosoma X y un único cromosoma Y (por ejemplo, XXY, XXXY), incluyendo las variaciones en mosaico (por ejemplo, XY⁄ XXY) y los que tuvieran un trastorno del desarrollo sexual testicular XX, pero excluyendo a los que tuvieran una línea celular femenina (por ejemplo, XX⁄ XXY). Esto parecía en ese momento ser una subpoblación claramente definida; sin embargo, pronto se hizo evidente que las cosas no eran tan sencillas.
En el transcurso de nuestro período de reclutamiento, de noviembre de 2008 a diciembre de 2009, llegaron varias consultas, algunas de médicos, pero la mayoría del grupo de apoyo Organisation Intersex International Australia Ltd. ¿Sólo buscábamos participantes masculinos XXY? ¿O también estábamos interesados en participantes XXY que fueran mujeres, intersexuales, o que al menos no se identificaran como hombres? Esto causó inicialmente cierta preocupación entre el equipo de investigación – ciertamente no habíamos tenido la intención de excluir a nadie con cromosomas XXY, independientemente de su identidad de género, y no habíamos sido conscientes de la posibilidad de que esto ocurriera, al asumir que todos los individuos XXY son varones.
Sin embargo, ninguno de los profesionales de la salud involucrados en la planificación de este estudio se había encontrado con esto antes y por lo tanto no se había planteado como una posibilidad. Además, había, y sigue habiendo, muy poca evidencia en la literatura sobre la prevalencia de individuos no masculinos entre los que tienen un cariotipo XXY. La información disponible suele referirse a un cariotipo XXY encontrado junto con una variación genética adicional, como una mutación en el gen del receptor de andrógenos (Girardinet al., 2009). Los estudios de seguimiento de los individuos XXY diagnosticados a través de encuestas de cribado neonatal sugieren que casi todos estos bebés serán fenotípicamente masculinos y se identificarán como tales. Sin embargo, aunque probablemente sólo sea una pequeña minoría, existen individuos con XXY que no se identifican como varones, y varias organizaciones de intersexuales informan de más de un puñado de personas que se identifican como mujeres o no varones y que tienen un cariotipo XXY.En última instancia, sigue sin saberse qué proporción de individuos nacidos con XXY se identificarán como mujeres, intersexuales o de otro tipo. Esto nos llevó a considerar cuidadosamente la definición de KS y de XXY, no sólo dentro de nuestra propia investigación, sino también en términos de provisión de atención médica para estos individuos.
En nuestra experiencia, tanto en la investigación como en la práctica clínica, los dos términos – KS y XXY – casi siempre se utilizan indistintamente. Sin embargo, las consultas de estudios que recibimos pusieron de manifiesto una cuestión interesante: ¿Debería haber una distinción entre XXY y KS? Los varones diagnosticados de SK suelen tener un cariotipo XXY, o una variación del mismo. Sin embargo, tal vez no todas las personas con un cariotipo XXY deban ser diagnosticadas de SK. El SK define características que sólo son inusuales si se encuentran en un varón. Los síntomas comunes, como la baja testosterona y el desarrollo de las mamas, no son rasgos (o síntomas) inesperados si se identifican en una mujer. Por lo tanto, para un individuo con un cariotipo XXY que no se identifique como varón, el SK puede no ser un diagnóstico adecuado.
Esta línea de pensamiento puede incluso extenderse a individuos que se identifican como varones, pero cuyo concepto de masculinidad puede no alinearse con el de su profesional de la salud o con las normas sociales. Por ejemplo, tomemos dos individuos con un cariotipo XXY, uno que se identifique claramente como varón, el otro que no se identifique como mujer, pero que vea el desarrollo de sus pechos como una parte de lo que son, no como un síntoma. En estos ejemplos, el SK es un diagnóstico adecuado para el primer individuo, pero puede no serlo para el segundo.
Para proporcionar a los pacientes la atención y el tratamiento más adecuados, es importante comprender estas posibles diferencias entre los diagnosticados con un cariotipo XXY.El papel de la terapia de sustitución de testosterona en el SK internacional tiene numerosos beneficios, tanto médicos como psicosociales (Simpson et al., 2003). Para algunos hombres, especialmente los que no se han virilizado completamente en la pubertad, puede ser un tratamiento que cambie su vida. Sin embargo, la realidad es que puede no funcionar para todos, y especialmente para aquellos individuos que no se consideran a sí mismos femeninos, pero que tampoco desean ser más «masculinos». Aunque se puede argumentar que la elección de no someterse a un tratamiento con testosterona podría tener una serie de consecuencias médicas negativas a largo plazo (Bojesen& Gravholt, 2007; Maggi et al., 2007), es posible que ésta no sea la consideración más importante para aquellos que sienten que se les está medicando para convertirlos en una persona que no se sienten a sí mismos.
Es poco probable que esta situación plantee grandes problemas a los especialistas en fertilidad, que suelen atender a hombres con relaciones heterosexuales que buscan asesoramiento en materia de reproducción. Sin embargo, es posible que no todos los individuos, especialmente los que son diagnosticados fuera de este contexto, se identifiquen con las nociones típicas de género, identidad sexual y, por tanto, masculinidad (Noble, 2003). A medida que aumenta la concienciación sobre el sarcoma de Kaposi y otras variaciones de los cromosomas sexuales, puede ser más importante que estas distinciones sean claras, y que el espectro de posibles variaciones humanas se refleje en la información médica disponible para las familias y el público en general. Hay dos razones para ello: la primera es para que las personas con XXY que no se identifican como hombres no sean consideradas «raras», y para que se fomente la toma de decisiones informadas sobre el régimen de tratamiento más adecuado para ellas. La segunda razón es que los hombres con SK no están luchando constantemente para rebatir la creencia de que son intersexuales, o medio femeninos, que es un mensaje común entre los informes de los medios de comunicación, y puede ser una fuente de incertidumbre, estrés y vergüenza para estos hombres (Herlihy et al., datos no publicados).
En última instancia, decidimos que el objetivo de nuestra investigación era observar el SK como una condición genética que afecta a los hombres, y no sólo el cariotipo XXY, que puede manifestarse de diferentes maneras para un pequeño número de personas. Con poca evidencia en la literatura para guiar a los clínicos en cuanto a los perfiles de género de las personas con XXY, la mejor práctica es abordar cada paciente con una mente abierta (Gillam et al.,2010). Sin embargo, esta cuestión requiere una mayor exploración: ¿Debería considerarse que los individuos con un cariotipo XXY que no se identifican como varones tienen SK? Además, ¿cómo debería informarse a las personas con un cariotipo XXY que se identifican como hombres, pero que no desean volverse más masculinas, de las posibles consecuencias de la deficiencia de testosterona de por vida, manteniendo el respeto por la elección del paciente? Esta es un área de la endocrinología que se beneficiaría de un mayor debate y de la recopilación de la experiencia clínica. Sería beneficioso investigar la gama de cariotipos y sus posibles fenotipos correspondientes, además de las dificultades actuales que experimentan estas personas.
Fuente de financiación y declaración de divulgación A. S. Herlihy cuenta con el apoyo de la financiación del National Health and Medical Research Council de Australia. L. Gillamis es apoyado por la financiación de la Fundación del Hospital Real de Niños. Los autores no tienen nada que revelar.A. S. Herlihy* y L. Gillam*-***Murdoch Childrens Research Institute, Parkville, Vic.,Australia,Department of Obstetrics & Gynaecology,Monash University, Clayton, Vic., Australia,Andrology Australia, Clayton, Vic, Australia, Prince Henry’s Institute of Medical Research, Clayton, Vic., Australia, -Centre for Health & Society, The University of Melbourne, Parkville,Vic., Australia y **Royal Children’s Hospital, Parkville,Vic., Australia
Bojesen A & Gravholt CH. (2007) El síndrome de Klinefelter en la práctica clínica. Nat Clin Pract Urol 4, 192-204.
Bojesen A, Juul S & Gravholt CH. (2003) Prevalencia prenatal y postnatal del síndrome de Klinefelter: un estudio de registro nacional. J Clin Endocrinol Metab 88, 622-626.
Gillam L, Hewitt J & Warne G. (2010) Principios éticos para el manejo de bebés con trastornos del desarrollo sexual.
Horm Res Pediatr 2010; doi: 10.1159/000316940.Girardin CM, Deal C, Lemyre E, Paquette J, Lumbroso R, Beitel LK,Trifiro MA &Van Vliet G. (2009) Estudios moleculares de un paciente con insensibilidad completa a los andrógenos y un cariotipo 47, XXY.
J Pediatr 155, 439-443.
Herlihy AS, McLachlan R, Cock M & Halliday J. (2010) The prevalence and diagnosis rates of Klinefelter syndrome: an Australian comparison.In press.
Jacobs PA & Strong JA. (1959) Un caso de intersexualidad humana con un posible mecanismo de determinación del sexo XXY. Nature 183, 302-303.
Klinefelter H, Reifenstein E & Albright F. (1942) Syndrome characterized by gynecomastia, aspermatogenesis without a-leydigsm and increased secretion of follicle-stimulating hormone. J Clin EndocrinolMetab 2, 8
Maggi M, Schulman C, Quinton R, Langham S & Uhl-Hochgraeber K.(2007) La carga del síndrome de deficiencia de testosterona en hombres adultos: impacto económico y de calidad de vida. J Sex Med 4, 1056-1069.
Noble M (2003) Representaciones del síndrome de Klinefelter (revisado2010). Accesible desde http://oiiaustralia.com/media/articles/representations-klinefelter-syndrome/.
Simpson JL, De La Cruz F, Swerdloff RS, Samango-Sprouse C, SkakkebaekNE, Graham JM Jr et al. (2003) Klinefelter syndrome: expanding the phenotype and identifying new research directions. GenetMed 5, 460-468.