Consideraciones para el manejo de los embarazos ectópicos intersticiales: dos informes de casos

Caso 1

Una mujer de 28 años de edad, de raza blanca con gravidez 1 para 0, con un historial médico significativo de síndrome de ovario poliquístico y una historia de cirugía de bypass gástrico laparoscópico, se presentó en nuestro servicio de urgencias con sangrado vaginal. Informó del uso de citrato de clomifeno y estaba embarazada de 8 semanas y 6 días en la última menstruación. Tenía un examen pélvico benigno. Su nivel de beta hCG era de 39.745 mIU/mL. Una ecografía transvaginal reveló un saco gestacional de localización excéntrica con 3 mm de miometrio en el cornete posterior izquierdo. También se observó un saco vitelino y un embrión con una longitud cráneo-rabadilla (LCR) de 6,2 mm, pero no se demostró actividad cardíaca fetal. Se explicó a la paciente el diagnóstico de probable pérdida precoz del embarazo y la localización intersticial del mismo. Como se trataba de un embarazo muy deseado, rechazó la intervención y optó por un tratamiento ambulatorio expectante. La ecografía de seguimiento posterior, 48 horas más tarde, demostró un LCR de 7 mm sin actividad cardíaca y 3 mm de miometrio en la zona del espesor, posterior a la bolsa. Se discutió con ella el diagnóstico de LPE de un embarazo intersticial basado en un LCR >7 mm sin actividad cardíaca fetal. Se le aconsejó sobre todas las opciones de tratamiento disponibles, incluyendo el tratamiento médico y expectante. Decidió seguir con el tratamiento quirúrgico y dio su consentimiento para los siguientes procedimientos potenciales: examen bajo anestesia, dilatación y legrado (D&C), laparoscopia diagnóstica, posible laparoscopia quirúrgica, posible laparotomía exploratoria, posible resección en cuña del córtex con salpingectomía y posible histerectomía. Se le informó de que la D&C no es la modalidad de tratamiento estándar para los embarazos intersticiales. Sin embargo, después de que un especialista en planificación familiar y un radiólogo revisaran sus imágenes, se consideró que la cara inferior del saco podría ser accesible con una cánula inclinada hacia la cornisa. Dado que se trataba de una LPE, no se ofreció metotrexato antes del procedimiento porque no había pruebas que indicaran que facilitaría la extracción.

En primer lugar se realizó una confirmación laparoscópica de su embarazo intersticial para asegurar que no se había producido una rotura intersticial de intervalo. La laparoscopia reveló que el cornete izquierdo de su útero era delgado y estaba distendido con un saco gestacional; se vio un gran vaso sanguíneo sobre el cornete (Fig. 1). Se dilató el cuello uterino hasta 7 mm y se colocó una cánula flexible de 7 mm justo por debajo del saco gestacional bajo control ecográfico directo. Se realizó una aspiración manual y se extrajo el POC con dos pases. Después, su útero parecía completamente normal en la visualización laparoscópica (Fig. 1). Toleró bien el procedimiento y fue dada de alta el mismo día sin más complicaciones. La patología fue consistente con la POC. La beta hCG postoperatoria se controló semanalmente hasta <5 mIU/mL.

Caso 2

Una mujer hispana de 33 años con gravidez 3 para 1021 (un embarazo a término, ningún embarazo prematuro, un embarazo ectópico y un aborto espontáneo, Una mujer hispana de 33 años de edad, con antecedentes de un embarazo ectópico cornual previamente diagnosticado en un útero unicorne, se presentó para la evaluación y el tratamiento de una sospecha de POC persistente en el cornete izquierdo de un útero unicorne. Su historia de embarazo es notable por un parto vaginal sin complicaciones a término y un aborto espontáneo previo en el primer trimestre manejado con manejo expectante. No tenía otros antecedentes médicos o quirúrgicos significativos. Se le diagnosticó un embarazo intersticial izquierdo y fue tratada con metotrexato sistémico, recibiendo un total de cuatro dosis. Dado su deseo de volver a concebir, se sometió a una ecografía ginecológica, que reveló la persistencia de un saco gestacional y un polo fetal en el cornete izquierdo a pesar de múltiples valores de hCG confirmatorios <5. Estaba asintomática, pero fue remitida al servicio de endocrinología reproductiva para el tratamiento de esta masa residual, dado su deseo de intentar concebir de nuevo y la posibilidad de utilizar tecnología de reproducción asistida en futuros ciclos. La ecografía reveló un saco gestacional en el cornete izquierdo de 10×7 mm con ecogenicidad muscular reactiva generalizada rodeando el saco y un polo fetal de 6,2 mm (Fig. 2). Los hallazgos ecográficos fueron sugestivos de que estos POC persistentes serían accesibles por aspiración D&C en base a su continuidad con la franja endometrial en la ecografía.

Se le aconsejaron las siguientes opciones: continuar con el tratamiento expectante con monitorización ecográfica seriada, dado que no hay evidencia conocida de que la persistencia del POC pueda provocar una rotura uterina, y la cirugía. La paciente optó por el tratamiento quirúrgico definitivo, dado su deseo de concebir y la posible naturaleza catastrófica de la rotura uterina en su útero unicorne. La ecografía transvaginal y transabdominal intraoperatoria volvió a confirmar la persistencia de un embarazo intersticial izquierdo con POC dentro del endometrio decidualizado circundante. En este caso se consultó a un especialista en planificación familiar. En primer lugar, se intentó la aspiración D&C. Se introdujo una cánula flexible de 7 mm hasta el fondo del útero bajo guía ecográfica transvaginal. No se pudo acceder al cornete izquierdo a pesar de los múltiples intentos con guía ecográfica transabdominal y transvaginal. También se intentó con una cánula curva rígida de 7 mm, pero tampoco se consiguió.

A continuación, se realizó una histeroscopia utilizando un histeroscopio operativo Karl Storz de 5 mm con una lente de 30° de 2,9 mm, una vaina de 5 mm y un puerto operativo de 5 Fr con solución salina normal como medio de distensión. Al entrar el histeroscopio en su útero, se identificó el ostium tubárico. Sin embargo, no se visualizó ningún POC bruto dentro de su cavidad uterina. A continuación, se introdujo por vía histeroscópica un set de canulación cornual Novy™ (Cook Medical) en la región cornual izquierda bajo guía histeroscópica y ecográfica (Fig. 3). Aunque el dispositivo se canuló con éxito en el cornete izquierdo, no se pudo aspirar ningún tejido (Fig. 4). Como alternativa para agarrar y extraer el POC, se sugirió una pinza de agarre con púas en forma de gancho Tricep™ (Boston Scientific) con una vaina de 3,0 F y una longitud de trabajo de 120 cm (cesta de extracción de cálculos urológicos), basándose en procedimientos anteriores con un dispositivo similar. Este dispositivo se colocó en el cornete izquierdo bajo guía histeroscópica y ecográfica (Fig. 3); se abrió y cerró dentro de la región del cornete varias veces. El tejido fibroso denso se agarró y se extrajo con POC visible. Esto se repitió varias veces de forma similar. También se utilizaron pinzas de agarre histeroscópicas Karl Storz 5-Fr para agarrar varias veces el tejido que salía de este cornu (Fig. 5). Al final del caso, la ecografía reveló la resolución de la reacción decidual miometrial con la eliminación del POC persistente (Fig. 2). La seguridad se garantizó durante el caso con una visualización histeroscópica constante; también se utilizó la ecografía transabdominal para asegurar una excelente visualización en todo momento. La laparoscopia no fue necesaria en este caso debido a la visualización histeroscópica y ultrasonográfica combinada durante el caso. Se aconsejó a la paciente que la resolución del POC persistente en la ecografía y la histeroscopia disminuía el riesgo de rotura uterina, pero se le advirtió sobre la posibilidad continua de rotura. La anatomía patológica reveló fragmentos de vellosidades coriónicas necróticas y decidua. Fue dada de alta el mismo día y tuvo un curso postoperatorio sin complicaciones. La beta hCG postoperatoria se midió de nuevo en el postoperatorio y fue de <5 mIU/mL.

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