Construcción de incisiones

Introducción

La construcción de la incisión de la catarata es de suma importancia en la cirugía de cataratas por facoemulsificación. La construcción inicial de la herida influye en el equilibrio fluídico del segmento anterior, sienta las bases para todos los pasos adicionales de la cirugía y desempeña un papel importante en el período postoperatorio inmediato, cuando la herida es más inestable. Además, la creación de una herida estanca y autosellante ayuda a prevenir infecciones posteriores. Por el contrario, una herida mal construida aumenta el riesgo de complicaciones quirúrgicas y postoperatorias. Una incisión faco correctamente realizada permite una operación más suave, una recuperación más rápida y mejores resultados visuales para el paciente. En la cirugía de cataratas se han utilizado varios enfoques quirúrgicos para la construcción de la herida (figura 1a-b), siendo los dos métodos principales las incisiones esclerales y corneales. El objetivo de este artículo es revisar las ventajas e inconvenientes de las incisiones esclerales frente a las corneales en la cirugía de cataratas, y ofrecer recomendaciones sobre la construcción de la herida basadas en la bibliografía disponible.

Paracentesis:

El propósito de crear una paracentesis es doble: (1) proporcionar un acceso de entrada para los agentes anestésicos o el material viscoelástico en la cámara anterior, y (2) acomodar una técnica bimanual de facoemulsificación.

La incisión de la paracentesis debe colocarse adecuadamente lejos de la incisión principal de faco para proporcionar un ángulo óptimo para la manipulación intraocular de los instrumentos.

• La incisión debe realizarse de forma radial hacia el centro del ojo, e incluir un ligero mellado de los vasos limbales circundantes, lo que ayudará a sellar y reforzar la incisión de cicatrización.

Incisión escleral frente a incisión corneal transparente

La incisión corneal transparente (IC) se ha convertido en el método preferido de construcción de heridas en la cirugía de cataratas actual debido a las diversas ventajas que confiere sobre el método escleral tradicional. Una encuesta realizada a los miembros de la Sociedad Americana de Cataratas y Cirugía Refractiva (ASCRS) en 2003 mostró que la CCI era utilizada por el 72% de los encuestados, en comparación con el 47% en 2000, el 12,4% en 1995 y el 1,5% en 1992. Las ventajas de la CCI incluyen una herida autosellante y sin sutura, un tiempo de procedimiento más corto, una recuperación más rápida, estabilidad de la herida intraoperatoria y un menor riesgo de hemorragia debido a la mínima manipulación conjuntival en comparación con las incisiones del túnel escleral.

Sin embargo, la CCI no está exenta de limitaciones. Se han notificado tasas más elevadas de endoftalmitis postoperatoria, fugas de la herida, mayor pérdida de células endoteliales y astigmatismo inducido quirúrgicamente (AIC) con la CCI en comparación con la incisión escleral. Aunque es poco frecuente, la endoftalmitis postoperatoria sigue siendo una de las preocupaciones más devastadoras debido a su importante morbilidad relacionada con la pérdida de visión. Se ha estudiado bien que la CCI es uno de los principales factores de riesgo de endoftalmitis postoperatoria, ya que la CCI presenta un aumento de 3 a 5,88 veces de endoftalmitis en comparación con la incisión del túnel escleral. Los estudios han sugerido que este riesgo está relacionado con los defectos de la herida postoperatoria, como las fugas de la herida y la pérdida de aposición de la misma, que conducen a la entrada de líquido extraocular contaminado por bacterias en la cámara anterior y causan una infección posterior. Un estudio de laboratorio demostró incluso la permeación de tinta china en la cámara anterior a través de una CCI sin sutura en globos cadavéricos, lo que apoya el papel de las fugas de la herida y el mal cierre de la misma en la endoftalmitis relacionada con la CCI. Esta preocupación ha llevado al empleo de diversas técnicas para mejorar la filtración y el cierre de la herida, como la hidratación del estroma, las suturas, los adhesivos, los vendajes y el láser de femtosegundo. Sin embargo, una explicación alternativa también ha sugerido que este aumento notificado de endoftalmitis postoperatoria podría correlacionarse con la transición paralela de la incisión en túnel escleral a la CCI desde su introducción en 1992.

Además del mayor riesgo de endoftalmitis postoperatoria, se han notificado mayores tasas de SIA con la CCI debido a la mayor proximidad de la CCI al centro de la córnea en comparación con las incisiones esclerales. La magnitud de la AIS en diferentes momentos postoperatorios ha variado en los estudios, oscilando entre 0,72-2,69D con la CCI y 0,36-1,85D con la incisión escleral con tamaños de incisión de 3,5-6,0 mm. El tamaño de la incisión, el grado de astigmatismo preoperatorio y el eje de incisión elegido también influyen en el grado de astigmatismo postoperatorio, con heridas de 3,5 mm. Se han estudiado y recomendado modificaciones de la técnica de CCI, como el eje, la ubicación, la longitud, la anchura y la forma de la incisión, para reducir dicho riesgo de AIS. Sin embargo, la AIS con la CCI sigue produciéndose y sigue siendo una de las limitaciones en comparación con la incisión del túnel escleral. También se han notificado casos de erosión corneal, dehiscencia de la herida tras un traumatismo trivial y un mayor riesgo de desprendimiento de la membrana de Descemet con la CCI rasgada. A pesar de sus desventajas, la CCI sigue siendo un método popular de construcción de heridas debido a las ventajas generales que confiere al cirujano durante la operación y al paciente durante la recuperación. La tabla 1 resume la comparación entre la CCI y la incisión del túnel escleral.

Tabla 1	Ventajas	Desventajas
Incisión en túnel escleral	– Tasas más bajas de endoftalmitis en comparación con la CCI – Utilizada en la cirugía manual de cataratas de pequeña incisión (MSICS), que es más rentable que la facoemulsificación en los países en desarrollo – Método preferido en microcórnea -Método preferido en casos con bajo recuento endotelial	– Requiere incisión conjuntival, lo que aumenta el riesgo de hemorragia – Recuperación visual más lenta – Hifema de los vasos esclerales – Oclusión con incisiones esclerales ajustadas
Incisión corneal clara (CCI)	– Autosellado, herida sin sutura – Tiempo de procedimiento más corto – Recuperación visual más rápida – Puede utilizarse como herramienta refractiva para el astigmatismo preexistente – Puede utilizarse con anestesia tópica – Estabilidad de la herida durante la cirugía – Menor riesgo de hemorragia debido a la mínima o nula manipulación conjuntival – Menor incidencia de hifema, que es más favorable para los pacientes que toman anticoagulantes	– Tasas más altas de endoftalmitis – Tasas más altas de astigmatismo regular e irregular inducido por la cirugía – Filtración de la herida – Mayor pérdida de células endoteliales y brecha endotelial – Dehiscencia de la herida tras un traumatismo trivial – Inducción de astigmatismo irregular – Desprendimiento de la membrana de Descemet con CCI rasgada – Erosión corneal – Hipotonía

Construcción de la incisión de cataratas

Aunque la CCI sigue siendo el método preferido en la cirugía de cataratas, hay varias configuraciones en el propio método. Esto incluye el eje, la ubicación, el tamaño, la forma y la arquitectura de la incisión, que pueden afectar al grado de SIA, a la resistencia de la herida y a la cicatrización. No se ha determinado que ninguna configuración sea completamente segura. Por ello, deben tenerse en cuenta las ventajas y las limitaciones de cada configuración al realizar la incisión corneal. También debe prestarse atención a los casos individuales, incluida la presencia de astigmatismo preoperatorio. Mientras que debe utilizarse una incisión astigmáticamente neutra si no hay astigmatismo preoperatorio, debe utilizarse una incisión astigmáticamente inductora si hay astigmatismo preoperatorio.

Localización

La posición de la incisión corneal influye en el grado de SIA debido a las diferentes distancias de cada localización al eje visual central. Las posiciones de incisión más comunes son la temporal, la superior y la nasal.

• Las incisiones temporales inducen un menor grado de SIA que las superiores debido a la mayor proximidad del limbo superior al eje visual central, y ofrecen una mejor accesibilidad quirúrgica para el cirujano debido a la menor obstrucción de la ceja.

• Las incisiones temporales y nasales presentan cambios corneales y astigmáticos comparables a las 8 semanas del postoperatorio, aunque los cambios en el abordaje nasal son mayores en el postoperatorio temprano. En consecuencia, el abordaje temporal frente al nasal puede seleccionarse en función de las preferencias del cirujano.

La presencia de astigmatismo preexistente también influye en la posición y el número de incisiones corneales utilizadas.

• Se recomienda la incisión superior para el astigmatismo con regla (>1,5 D) y eje empinado a 90 grados.

• La incisión temporal se recomienda para:

• • <1.5 D y eje pronunciado a 90 grados,

• • astigmatismo insignificante, o

• • astigmatismo contra la regla <0,75 D y eje pronunciado a 180 grados.

• Se recomienda la incisión nasal para >0,75 D de astigmatismo y eje pronunciado a 180 grados.

• La CCI opuesta emparejada en las posiciones temporal y nasal puede reducir el astigmatismo corneal preexistente (>1.5 D) en comparación con un único CCI.

Mientras que el meridiano se utiliza para determinar la posición de la incisión, puntos de referencia como los vasos terminales de la arcada limbal y las distancias del CCI anteriores al limbo se utilizan para determinar la ubicación precisa de la incisión inicial. Se ha comprobado que las distancias de CCI que oscilan entre 0,5 y 1,5 mm anteriores al limbo son seguras y eficaces en la facoemulsificación.

• La incisión debe incluir un ligero mellado de los vasos sanguíneos limbares circundantes, lo que ayudará a sellar y reforzar la incisión de cicatrización. Se prefiere una incisión vascular, casi transparente, a una incisión no vascular, verdaderamente transparente, ya que una incisión no vascular puede dar lugar a una herida más débil que requiere un tiempo de cicatrización más largo debido a una respuesta fibroblástica retardada en comparación con las incisiones vasculares.

Tamaño

Ancho de la incisión: El ancho de la incisión de faco debe coincidir con el calibre de la sonda de faco, la punta de irrigación/aspiración y el inyector de LIO. Las LIOs plegables han permitido realizar incisiones más pequeñas, lo que reduce el riesgo de SIA. Sin embargo, las LIO más grandes pueden requerir incisiones más grandes a expensas de un aumento de la SIA.

• Una anchura de incisión de 1,8-2,8 mm tiene una SIA relativamente pequeña sin diferencia en la agudeza visual o el astigmatismo corneal.

• La disminución del tamaño de la incisión de 3.2 mm a 2,2 mm o 1,8 mm reduce los efectos astigmáticos, pero una mayor reducción de 2,2 mm a 1,8 mm tiene un beneficio limitado.

• Ampliar la anchura de la incisión a 4,5-5,0 mm reduce el astigmatismo preexistente contra la regla.

Longitud de la incisión (longitud del túnel): Las incisiones de menor longitud (<1,75 mm) inducen una menor SIA en comparación con las incisiones de mayor longitud (>1,75 mm) de la misma anchura y localización.

Forma y Forma

La forma de la incisión describe la forma de la incisión interna o del túnel, mientras que la forma describe la profundidad de la incisión.

• La CCI con una forma cuadrada o casi cuadrada tiene mayor estabilidad (ausencia de hipotonía o fuga de la herida) que una rectangular.

Arquitectura

La arquitectura de la incisión describe el número de planos de incisión que se utilizan para construir la herida (figura 2a-c). Las incisiones uniplanares, biplanares y multiplanares (por ejemplo, triplanares) tienen sus propias ventajas y desventajas. Independientemente de la arquitectura de la incisión que se elija, todas deben producir una incisión bien equilibrada, estanca y estable.

• Las incisiones multiplanares mantienen un mejor cierre de la herida que las incisiones uniplanares o biplanares. Esto disminuye el riesgo de entrada de líquido contaminado por bacterias y la posterior endoftalmitis postoperatoria.

Eje

El eje de incisión elegido también influye en el grado de SIA. La incisión corneal ideal será en el eje del astigmatismo del paciente para reducir el astigmatismo postoperatorio junto con la elección de la LIO.

• La incisión en el meridiano más pronunciado reduce el astigmatismo postoperatorio en pacientes con astigmatismo corneal preoperatorio >0.50 D.

Enfoques alternativos

Los láseres de femtosegundo son una integración popular en muchas partes de la cirugía ocular, desde la creación de la incisión corneal principal hasta el desmontaje del cristalino (Figura 3). Cada vez son más las publicaciones que sugieren que la creación de heridas asistida por el femtosegundo puede dar lugar a heridas con mejor morfología e integridad que las CCI manuales, mejorando así la seguridad y los resultados. La CCI de corte lateral inverso, que se asocia a una menor fuga de la herida, también es exclusiva de la técnica del láser de femtosegundo1. Todavía no existe una literatura definitiva que sugiera que esta modalidad sea la principal. Los láseres de femtosegundo también suponen un gasto adicional durante la cirugía, por lo que debería realizarse un análisis de coste-beneficio en esta fase entre los cirujanos individuales.

Vídeos:

Crédito del vídeo: Uday Devgan MD – cataractcoach.com (Permiso concedido)

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