- Abstract
- 1. Introducción
- 2. Métodos
- 2.1. Participantes
- 2.2. Instrumentos
- 2.2.1. Diagnósticos
- 2.2.3. Irritabilidad
- 2.2.4. Suicidalidad Suicidalidad
- 2.2.5. Variables psicológicas
- 2.3. Variables fisiológicas
- 2.3.1. Respuesta al despertar del cortisol
- 2.3.2. Colesterol
- 2.3.3. Variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC)
- 2.4. Revisión de los datos
- 2.5. Análisis estadísticos
- 3. Resultados
- 3.1. Características demográficas y clínicas
- 3.2. Vulnerabilidad cognitiva
- 3.3. Personalidad
- 3.4. Los análisis multivariantes (mostrados en la Tabla 2) arrojaron resultados similares, con diferencias significativas entre Irr+ e Irr- en la puntuación total del BAI (; ), la agresividad del LEIDS-R (; ) y la amabilidad (; ). El neuroticismo fue significativo en el nivel de tendencia (; ). Poco irritable() Altamente irritable() Edad de inicio (media ± DE) 29.0 ± 13.2 26.9 ± 12,4 Inventario de ansiedad de Beck (media ± DE) 16,6 ± 9,5 23,9 ± 11.3 ** Inventario de Léidos (media ± DE) Agresión 5.0 ± 4,2 8,8 ± 5,1 *** NEO FFI (media ± SD) Neuroticismo 41.2 ± 6,8 45,3 ± 6,1 * Apertura 31.1 ± 5,1 30,6 ± 5,9 Agreeableness 44,0 ± 5,0 41.4 ± 5.6 *** *.085 < P > .05. **.05 < P > .001. *** P < .001. aSe controlaron los síntomas actuales (IDS-total menos el ítem 6), el sexo y la edad. Tabla 2 Características demográficas y clínicas de los pacientes deprimidos irritables bajos y altos-resultados multivariantesa. 3.4.1. Variables fisiológicas La tabla 3 muestra los resultados sobre los marcadores (psico)fisiológicos. No hubo diferencias significativas en la respuesta al despertar del cortisol (CAR) entre el grupo de irritables Irr- e Irr+. El colesterol HDL fue significativamente mayor en el grupo Irr- (; ), pero esta diferencia dejó de ser significativa tras introducir las covariables sexo, edad, tabaquismo, abuso y dependencia del alcohol, y uso de antidepresivos y medicamentos para el corazón. Ambos grupos tampoco difirieron significativamente en las medidas de VFC (todas ), con y sin corrección por presencia de enfermedad cardíaca o uso de medicación para el corazón. La presencia de enfermedad cardíaca (5,7% frente a 6,7%) y el uso de medicación cardíaca (13,3% frente a 16,2%) no difirieron significativamente entre los pacientes deprimidos con y sin irritabilidad. Poco irritable() Mucho irritable( ) Cortisol (media ± SD) aAUCi 1.9 ± 4.9 2.1 ± 5.2 bAUCg 18,1 ± 6,2 18,2 ± 5.8 ( ) () Colesterol (media ± DE) Colesterol total 5.2 ± 1,1 5,1 ± 1,1 Colesterol LDL 3,2 ± 1,0 3,2 ± 1,0 Colesterol HDL 1.6 ± 0.4 1.6 ± 0.4 () () dVariabilidad de la frecuencia cardíaca (media ± DE) RSArest 41.9 ± 27,7 45,6 ± 29,6 RSAtest 40,8 ± 23,0 43.4 ± 23,9 SDNN resto 71,2 ± 30,9 73,3 ± 31.8 SDNNtest 62,2 ± 23,1 63,9 ± 22.9 aControlado por sexo, actividad física, enfermedad cardiovascular, hora de despertar y horas de sueño.bControlado para el tabaquismo, la actividad física, la enfermedad cardiovascular, el trabajo en el día de la prueba y las horas de luz en el mes de la prueba.Controlado para los síntomas actuales (IDS-total menos el ítem 6), el sexo, la edad, el tabaquismo, el abuso y la dependencia del alcohol y el uso de antidepresivos. dSe controlaron los síntomas actuales (IDS-total menos el ítem 6), el sexo, la edad, el tabaquismo, el abuso y la dependencia del alcohol, el uso de antidepresivos y de medicamentos para el corazón, y la enfermedad cardíaca. Tabla 3 Medidas psicofisiológicas. 3.4.2. Irritabilidad al año de seguimiento. Irritabilidad al año de seguimiento Los pacientes deprimidos que estaban irritables tanto al inicio como al año de seguimiento (Irr++) () se diferenciaron de los pacientes deprimidos que no estaban irritables tanto al inicio como al año de seguimiento (Irr–) () en prácticamente los mismos resultados. Un menor número de pacientes del grupo Irr++ fueron reclutados en la atención primaria de salud o en la comunidad (; ), y obtuvieron una mayor puntuación en los trastornos de ansiedad comórbidos. La gravedad de la depresión (IDS menos la irritabilidad) también fue mayor (; ). Obtuvieron puntuaciones más altas en la reactividad a la agresión (; ) y en la puntuación total de la LEIDS-R (; ), después de corregir por la gravedad de la depresión, la edad y el sexo. Los participantes de Irr++ también tenían puntuaciones más altas en neuroticismo (; ) y más bajas en simpatía (; ), después de la corrección por edad, género y gravedad de la depresión. No se encontraron diferencias fisiológicas entre los grupos Irr++ e Irr–. 4. Discusión El presente estudio mostró que aproximadamente la mitad de los pacientes con un diagnóstico primario de depresión unipolar también tienen altos niveles de irritabilidad. Esto es consistente con investigaciones anteriores . Otros estudios han demostrado que la prevalencia de los ataques de ira en pacientes con depresión unipolar es sólo ligeramente inferior, aproximadamente el 40% . Sin embargo, estos estudios se referían a pacientes reclutados en centros de atención secundaria. En el presente estudio, casi el 60% de los pacientes reclutados en los servicios ambulatorios de psiquiatría fueron clasificados como irritables. La irritabilidad se ha definido como «un sentimiento caracterizado por la reducción del control del temperamento» que a menudo da lugar a agresiones verbales o conductuales . Aunque la irritabilidad debe distinguirse de las formas más violentas de comportamiento agresivo y agresivo, las formas más leves y más graves de irritabilidad (por ejemplo, los ataques de ira) pueden situarse en un continuo . En futuras investigaciones se podrá estudiar la relación exacta entre la irritabilidad durante la depresión y sus manifestaciones externas, como los ataques de ira. 4.1. Características clínicas de la depresión irritable frente a la no irritable
- 4.2. Diferencias fisiológicas entre la depresión irritable y la no irritable
- 4.3. Síntomas del trastorno bipolar en la depresión irritable frente a la no irritable
- 4.4. Puntos fuertes y limitaciones del estudio actual
- 4.5. Direcciones futuras
- 5. Conclusión
- Agradecimientos
Abstract
Objetivo. Los pacientes deprimidos irritables y no irritables difieren en las características demográficas y clínicas. Se investigó si esto se extiende a las medidas psicológicas y fisiológicas. Método. Se compararon pacientes deprimidos unipolares irritables y no irritables en cuanto a sintomatología, personalidad y medidas (psico)fisiológicas (cortisol, colesterol y variabilidad del ritmo cardíaco). La sintomatología se volvió a evaluar después de un año, y también se compararon los pacientes deprimidos que eran irritables o no irritables en ambos puntos temporales (Irr++ versus Irr–). Resultados. Casi la mitad (46%; ) de la muestra se clasificó como irritable. Estos pacientes puntuaron más alto en la gravedad de la depresión, la ansiedad, los síntomas hipomaníacos y las variables psicológicas. No se observaron diferencias en los marcadores fisiológicos tras la corrección por la gravedad de la depresión. Se encontró el mismo patrón al comparar los grupos Irr++ e Irr–. Conclusión. Los pacientes deprimidos irritables y no irritables difieren en variables clínicas y psicológicas, pero no en los marcadores fisiológicos actualmente investigados. Queda por demostrar la relevancia clínica de la distinción y la importancia de los síntomas hipomaníacos.
1. Introducción
No todos los síntomas que prevalecen en la depresión mayor forman parte de sus criterios diagnósticos . Por ejemplo, la mayoría de los pacientes deprimidos experimentan niveles significativos de ansiedad. La irritabilidad también es reportada por muchos. En los niños, la irritabilidad es el síntoma más común de la depresión y es uno de los criterios de diagnóstico. Dos estudios recientes han examinado la importancia clínica de la irritabilidad en la depresión en adultos. En una muestra comunitaria de pacientes deprimidos, aproximadamente la mitad de los 955 pacientes con depresión unipolar a lo largo de su vida también estaban irritables durante su peor episodio, según se midió con un ítem de la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta. Los pacientes deprimidos con puntuaciones positivas en irritabilidad tenían una edad de inicio más joven y tasas más altas de trastorno por déficit de atención/hiperactividad comórbido, trastorno negativista-desafiante, trastorno explosivo intermitente, distimia y trastornos de ansiedad . Un segundo estudio comparó a los pacientes deprimidos con y sin irritabilidad basándose en el ítem de irritabilidad de una entrevista estandarizada de síntomas. Los pacientes deprimidos irritables (; 46%) informaron de más ansiedad, soledad y molestia por las molestias diarias, y más intentos de suicidio previos que los pacientes deprimidos no irritables.
Investigaciones anteriores del mismo grupo se centraron en un subtipo de depresión caracterizado por la presencia de ataques de ira, es decir, por alteraciones en la regulación de la irritabilidad . Alrededor del 40% de los pacientes ambulatorios deprimidos tuvieron uno o más ataques de ira durante el último mes . En comparación con los pacientes deprimidos sin ataques de ira, estos pacientes tenían niveles más altos de hostilidad, ansiedad, somatización, niveles más altos de colesterol, más psicopatología del eje II, mayor riesgo de disfunción cardíaca y una edad más temprana de inicio de la depresión. Los pacientes deprimidos con ataques de ira también mostraron una respuesta atenuada al agonista de la serotonina (5-HT) fenfluramina . En comparación con los controles sanos, los pacientes deprimidos con ataques de ira mostraron una activación diferencial de los circuitos orbitofrontales-límbicos tras una tarea de inducción de la ira.
Se ha sugerido que la irritabilidad puede ser también una característica del trastorno bipolar (del espectro) no reconocido. Todavía no se ha investigado hasta qué punto la irritabilidad durante un episodio depresivo predice el desarrollo del trastorno bipolar. Sin embargo, no se encontró que otras características del trastorno bipolar, como la edad temprana de inicio, la suicidalidad, los antecedentes familiares, la mayor recurrencia de episodios y la depresión atípica fueran más comunes en los deprimidos irritables .
El presente estudio tenía dos objetivos. El primer objetivo fue investigar si el perfil psicológico y biológico que se ha encontrado para los pacientes deprimidos con ataques de ira también se aplica a los pacientes deprimidos con irritabilidad. Comparamos a los pacientes ambulatorios con depresión unipolar irritable y no irritable en cuanto a los marcadores demográficos, clínicos, psicológicos y biológicos que se habían asociado previamente con la impulsividad, la agresión o los ataques de ira. Estos marcadores incluyen la personalidad, la reactividad cognitiva, la variabilidad del ritmo cardíaco, el colesterol y el cortisol. Nuestra hipótesis era que los pacientes deprimidos que informaban de su irritabilidad tendrían una puntuación más alta en ansiedad y suicidio, más baja en simpatía y más alta en reactividad a la agresión. También esperábamos que la depresión irritable se asociara con una menor variabilidad de la frecuencia cardíaca, menores concentraciones de colesterol y mayores niveles de cortisol, particularmente el aumento del cortisol al despertar. El segundo objetivo era investigar la asociación de la irritabilidad en la depresión con las características de la (hipo)manía. Para ello, medimos los síntomas (hipo)maníacos en los mismos pacientes.
2. Métodos
2.1. Participantes
Los participantes fueron seleccionados del Estudio Holandés de Depresión y Ansiedad (NESDA). Este estudio de cohorte sigue a 2.981 participantes adultos a lo largo de 8 años . Los encuestados del NESDA fueron reclutados en la comunidad y a través de centros de atención primaria y secundaria. La muestra total de la NESDA contiene 2.329 individuos con un diagnóstico de por vida de depresión, distimia y/o un trastorno de ansiedad, y 652 participantes sanos. Los participantes con un diagnóstico de trastorno bipolar, un trastorno psicótico, un trastorno obsesivo compulsivo o un trastorno de adicción grave están excluidos de la NESDA. Para el presente estudio, se seleccionaron los 913 participantes que cumplían los criterios de depresión mayor, depresión menor o distimia durante el mes anterior al ingreso en el estudio.
2.2. Instrumentos
2.2.1. Diagnósticos
Los diagnósticos actuales y pasados del DSM-IV de trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad y abuso y dependencia del alcohol se evaluaron con la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI) . Las entrevistas fueron realizadas y puntuadas por personal de investigación clínica formado y supervisado. Los trastornos psicóticos y las adicciones se evaluaron en una entrevista abierta y se comprobaron en las historias clínicas. La gravedad de la dependencia y el abuso del alcohol se evaluó con el cuestionario Audit. Sintomatología
La gravedad de la depresión durante la última semana se definió como la puntuación total en el Inventario de Sintomatología Depresiva (IDS-SR) , excluyendo el ítem de irritabilidad. Los síntomas de ansiedad se evaluaron con el Índice de Ansiedad de Beck (BAI) . El BAI mide los aspectos somáticos y cognitivos de la ansiedad durante la última semana (por ejemplo, «entumecimiento u hormigueo» y «miedo a que ocurra lo peor»). Contiene 21 ítems, puntuados en una escala de cuatro puntos. Los síntomas del trastorno bipolar se evaluaron con el Cuestionario de Trastornos del Estado de Ánimo (MDQ) , que contiene 13 ítems derivados de los criterios del DSM-IV y de la experiencia clínica (por ejemplo, «estaba tan irritable que gritaba a la gente o iniciaba peleas o discusiones» y «se sentía más seguro de sí mismo de lo habitual»).
2.2.3. Irritabilidad
El estado de irritabilidad se determinó utilizando un ítem del Inventario de Sintomatología Depresiva-Autoinforme (IDS-SR) . Este ítem pregunta si el participante se ha «sentido irritable durante los últimos siete días». Las respuestas se puntúan en una escala de cuatro puntos con los descriptores «no me siento irritable» (1), «me siento irritable menos de la mitad del tiempo» (2), «me siento irritable más de la mitad del tiempo» (3), o «me siento extremadamente irritable casi todo el tiempo» (4). La muestra se dividió en grupos de baja irritabilidad (puntuación 1 ó 2) (Irr-) y de alta irritabilidad (puntuación 3 ó 4) (Irr+). La validez de este criterio se ha demostrado anteriormente en otras cohortes, pero como el IDS sólo mide la gravedad de la última semana, la irritabilidad se volvió a evaluar al año de seguimiento. Esto nos permitió crear subgrupos algo más extremos de pacientes deprimidos que eran irritables tanto al inicio como al año de seguimiento (Irr++) y pacientes que no eran irritables en ambas evaluaciones (Irr–).
2.2.4. Suicidalidad Suicidalidad
Los intentos de suicidio previos se evaluaron con la escala de Beck para la ideación suicida .
2.2.5. Variables psicológicas
La vulnerabilidad cognitiva a la depresión se midió con el Índice de Sensibilidad a la Depresión de Leiden-Revisado (LEIDS-R) . El LEIDS-R, una escala de autoinforme de 34 ítems, mide la reactividad cognitiva al estado de ánimo triste en las siguientes subescalas: desesperanza/suicidalidad, aceptación/afrontamiento, agresión, control/perfeccionismo, aversión al riesgo y rumiación. Los rasgos de personalidad se evaluaron con la forma corta del Inventario de Cinco Factores del NEO (NEO-FFI) .
2.3. Variables fisiológicas
2.3.1. Respuesta al despertar del cortisol
Se utilizó la respuesta al despertar del cortisol para investigar la función del eje HPA . Durante la evaluación inicial, se indicó a los pacientes que recogieran cuatro muestras de cortisol en un día normal (de trabajo) poco después de la entrevista. Las muestras se tomaron al despertar y a los 30, 45 y 60 minutos después de la primera muestra, tras lo cual se devolvieron por correo después de la recogida. La mediana de tiempo entre la entrevista y la toma de muestras de saliva fue de 9,0 días (percentil 25-27, 4-22 días). Las medidas de resultado fueron el área bajo la curva con respecto al suelo (AUCg) y el área bajo la curva con respecto al aumento (AUCi) .
2.3.2. Colesterol
Se analizó el colesterol total, las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y las lipoproteínas de alta densidad (HDL), y los niveles de colesterol (ambas medidas del colesterol sérico) a partir de una muestra de sangre tomada tras un ayuno nocturno.
2.3.3. Variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC)
La variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) se evaluó mediante un sistema de monitorización VU-AMS que se llevó durante la mayor parte de la medición de referencia (registro medio de 99,9 minutos). Las distintas fases de la sesión (línea de base en reposo, entrevistas y una tarea cognitiva) se marcaron mediante un botón de eventos. La frecuencia cardíaca media, la desviación estándar de los intervalos entre latidos (SDNN) y las diferentes medidas de arritmia sinusal respiratoria (RSA) se calcularon a partir de las series temporales de intervalos entre latidos (IBI) y de la señal de respiración . Para el presente estudio, se investigó el SDNN y la RSA medidos en condición de reposo (en posición supina) (durante la cual no se realizó ninguna entrevista) y durante la realización de una prueba cognitiva (condición de prueba) .
2.4. Revisión de los datos
Se comprobó que los datos no tuvieran pérdidas ni valores atípicos, la normalidad de las distribuciones y la homogeneidad de las varianzas. 145 de los 913 participantes no devolvieron su paquete de cuestionarios, lo que dio lugar a 145 fallos en todas las variables de la LEIDS-R. En la variable de edad de inicio, 162 participantes tenían valores perdidos. En aproximadamente la mitad de las otras variables, un número bajo de valores perdidos (<20) fueron reemplazados con la media de la serie de su subgrupo (Irr+/Irr-) según Tabachnik y Fidell . El conjunto de datos estaba completo para las demás variables. Tras eliminar los valores atípicos (puntuaciones superiores o inferiores a 2 desviaciones estándar de la media), los datos de cortisol se distribuyeron normalmente. No hubo valores atípicos estadísticos (basados en las distancias de Cook y en los residuos estudiados) en ninguna de las otras variables.
2.5. Análisis estadísticos
Las diferencias de grupo (Irr+ frente a Irr-) se investigaron mediante modelos lineales generales (GLM). Esto se hizo en dos pasos. En primer lugar, se exploraron los datos utilizando GLMs univariantes separados con el grupo (Irr+/Irr-) como factor entre sujetos. El alfa se fijó en 0,05, pero todas las variables de resultado significativas en el nivel de estos análisis univariantes se introdujeron en un MLG multivariante para tener en cuenta las correlaciones entre las variables dependientes. Se incluyeron covariables en los análisis univariantes y multivariantes para reducir la varianza del error. La elección de las covariables en cada uno de los análisis se basó en la revisión de la literatura y en los resultados de estudios anteriores realizados en NESDA . La edad, el sexo y los síntomas de depresión actuales se incluyeron como covariables en los GLM para las puntuaciones totales y de subescala del LEIDS-R y del NEO-FFI. Para las medidas de cortisol, se introdujeron como covariables la actividad física, el tabaquismo, las enfermedades cardiovasculares, si el participante estaba trabajando el día de la recogida de datos y las horas de luz en el mes de la recogida de datos. En los análisis de VFC y colesterol, las covariables fueron la edad, el sexo, la gravedad de la depresión, la dependencia y el abuso del alcohol, el uso de antidepresivos y la medicación para el corazón. Los participantes se clasificaron como no fumadores, ex fumadores, fumadores o fumadores empedernidos (>20 consumos de tabaco al día), y se hicieron categorías similares para el consumo de alcohol: no bebedor, bebedor leve (<7 unidades/semana), bebedor moderado (7-14 u/semana) y bebedor empedernido (≥15 u/semana). La energía dedicada a la actividad física por semana se midió con el Cuestionario Internacional de Actividad Física . Se utilizó la estadística chi-cuadrado en el caso de las variables categóricas. Se utilizó el análisis de regresión logística para controlar los posibles factores de confusión en las relaciones que implicaban variables categóricas.
3. Resultados
3.1. Características demográficas y clínicas
Los análisis univariantes mostraron que el grupo de deprimidos irritables era significativamente mayor que el grupo de deprimidos no irritables (; ). No hubo diferencias significativas en la distribución de hombres y mujeres en los dos grupos (; ). Los participantes del grupo Irr+ habían sido reclutados en instituciones de salud mental especializadas con mayor frecuencia que los participantes del grupo Irr- (; ).
La tabla 1 muestra que el grupo Irr+ también tenía puntuaciones notablemente más altas en la gravedad de la depresión (total de la IDS menos el ítem 6; Irritabilidad) (; ) que el grupo Irr-. Este patrón estuvo presente en cada lugar de reclutamiento, con 9 puntos de diferencia entre Irr+ e Irr- en atención primaria (; ) y atención especializada en salud mental (; ) y 13 puntos de diferencia en la población general (; ). Los participantes de Irr+ también tenían mayores síntomas de ansiedad (BAI total) (; ) y más trastornos de ansiedad a lo largo de la vida (; ). El TAG actual (; ), el trastorno de pánico (; ) y el trastorno de ansiedad social (; ) también fueron más prevalentes en el grupo Irr+.
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| *.05 < P >.001. . (irritable bajo. , irritable alto, ). aPuntuación total del SIDS-SR menos la puntuación en el ítem de irritabilidad. bControlado por síntomas actuales (IDS-total menos el ítem 6), género y edad. |
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Más pacientes del grupo Irr+ habían intentado suicidarse previamente que los pacientes del grupo Irr- (25% frente al 17%; ; ). Sin embargo, un análisis adicional de regresión logística mostró que la asociación entre la irritabilidad y la suicidalidad ya no era estadísticamente significativa tras controlar la gravedad de la depresión. Los pacientes del grupo Irr+ puntuaron más alto en tres ítems de manía del MDQ: locuacidad (; ), pensamientos acelerados (; ) y distracción (; ).
3.2. Vulnerabilidad cognitiva
El grupo Irr+ puntuó más alto en todas las subescalas del LEIDS-R, a excepción de la subescala de aceptación. El grupo Irr+ también tuvo una puntuación total del LEIDS-R significativamente mayor (; ). Tras añadir la edad, el sexo y la puntuación total de la IDS como covariables, sólo la diferencia entre las puntuaciones de la subescala de agresión de la LEIDS-R siguió siendo significativa (; ).
3.3. Personalidad
El grupo Irr+ tenía puntuaciones de neuroticismo significativamente más altas (; ) y puntuaba significativamente menos en extraversión (; ), apertura (; ), agradabilidad (; ) y conciencia (; ) que el grupo Irr-. Después de corregir por la edad, el género y la puntuación total del IDS, las diferencias en neuroticismo y agradabilidad siguieron siendo estadísticamente significativas.