Úvahy o léčbě intersticiálního mimoděložního těhotenství: dvě kazuistiky

Případ 1

Osmadvacetiletá žena bílé pleti s graviditou 1 para 0, s anamnézou významnou pro syndrom polycystických ovarií a anamnézou laparoskopického žaludečního bypassu, se dostavila na naše pohotovostní oddělení s vaginálním krvácením. Uváděla užívání klomifen citrátu a při poslední menstruaci byla těhotná 8 týdnů a 6 dní. Měla benigní pánevní vyšetření. Její hladina beta hCG byla 39 745 mIU/ml. Transvaginální ultrazvuk odhalil excentricky umístěný gestační váček s 3 mm myometria v levém zadním rohu. Dále byl patrný žloutkový váček a embryo s délkou korunky a zadečku (CRL) 6,2 mm, ale nebyla prokázána žádná srdeční aktivita plodu. Pacientce byla vysvětlena diagnóza pravděpodobné časné těhotenské ztráty (EPL) a intersticiální lokalizace těhotenství. Vzhledem k tomu, že se jednalo o velmi žádané těhotenství, odmítla intervenci a rozhodla se pro očekávané ambulantní vedení. Následný kontrolní ultrazvuk o 48 hodin později prokázal CRL 7 mm bez srdeční aktivity a 3 mm myometria v oblasti tloušťky, posteriorně od vaku. Byla s ní projednána diagnóza EPL intersticiálního těhotenství na základě CRL >7 mm bez srdeční aktivity plodu. Byla poučena o všech dostupných možnostech léčby včetně očekávané a medikamentózní léčby. Rozhodla se pro chirurgické řešení a dala souhlas s následujícími možnými postupy: vyšetření v anestezii, dilatace a kyretáž (D&C), diagnostická laparoskopie, případná operační laparoskopie, případná explorativní laparotomie, případná resekce rohovkového klínu se salpingektomií a případná hysterektomie. Byla informována, že D&C není standardní léčebnou modalitou pro intersticiální těhotenství. Nicméně poté, co specialista na plánování rodiny a radiolog prohlédli její snímky, bylo usouzeno, že dolní strana vaku by mohla být přístupná pomocí kanyly nakloněné směrem ke kornu. Vzhledem k tomu, že se jednalo o EPL, nebyl před zákrokem nabídnut metotrexát, protože neexistovaly žádné důkazy naznačující, že by usnadnil jeho odstranění.

Nejprve bylo provedeno laparoskopické potvrzení jejího intersticiálního těhotenství, aby se zajistilo, že nedošlo k intersticiální ruptuře. Laparoskopie odhalila, že levý roh její dělohy je tenký a napjatě roztažený gestačním váčkem; nad rohem byla patrná velká céva (obr. 1). Děložní hrdlo bylo následně rozšířeno na 7 mm a pod přímou ultrazvukovou kontrolou byla zavedena 7mm flexibilní kanyla těsně pod gestační váček. Byla provedena manuální vakuová aspirace a POC byly odstraněny dvěma průchody. Poté se její děloha při laparoskopické vizualizaci jevila zcela normálně (obr. 1). Zákrok snášela dobře a ještě téhož dne byla propuštěna domů bez dalších komplikací. Patologie odpovídala POC. Pooperační beta hCG byly monitorovány každý týden až do <5 mIU/ml.

Případ 2

Třiatřicetiletá gravida 3 para 1021 (jedno těhotenství v termínu, žádné předčasné těhotenství, jedno mimoděložní těhotenství a jeden spontánní potrat, a jedno žijící dítě) hispánská žena s anamnézou dříve diagnostikovaného kornuálního mimoděložního těhotenství v jednokomorové děloze se dostavila k vyšetření a léčbě podezření na přetrvávající POC v levém kornu jednokomorové dělohy. Její těhotenská anamnéza je pozoruhodná termínem nekomplikovaného vaginálního porodu a předchozím časným potratem v prvním trimestru, který byl zvládnut pomocí antikoncepce. Neměla žádnou jinou významnou lékařskou ani chirurgickou anamnézu. Bylo u ní diagnostikováno levé intersticiální těhotenství a byla léčena systémovým metotrexátem, přičemž dostala celkem čtyři dávky. Vzhledem k jejímu přání znovu otěhotnět podstoupila gynekologický ultrazvuk, který odhalil přetrvávající gestační váček a pól plodu v levém koutku, a to navzdory opakovaným potvrzujícím hodnotám hCG <5. Na ultrazvukovém vyšetření bylo zjištěno, že v levém koutku přetrvává gestační váček a pól plodu. Byla asymptomatická, ale vzhledem k jejímu přání pokusit se znovu otěhotnět a k možnosti využití metod asistované reprodukce v budoucích cyklech byla odeslána na pracoviště reprodukční endokrinologie k řešení tohoto reziduálního útvaru. Ultrazvuk odhalil gestační váček v levém rohu o rozměrech 10 × 7 mm s generalizovanou reaktivní svalovou echogenitou obklopující váček a pólem plodu o velikosti 6,2 mm (obr. 2). Ultrazvukové nálezy naznačovaly, že tyto přetrvávající POC budou přístupné sáním D&C na základě jejich kontinuity s pruhem endometria na ultrazvuku.

Byla poučena o následujících možnostech: další vedení očekávání se sériovým ultrazvukovým sledováním vzhledem k tomu, že nejsou známy důkazy, že přetrvávající POC může vést k ruptuře dělohy, a operace. Rozhodla se pro definitivní chirurgickou léčbu vzhledem ke svému přání otěhotnět a potenciální katastrofické povaze děložní ruptury v její jednokomorové děloze. Intraoperační transvaginální a transabdominální ultrazvuk opět potvrdil přetrvávající levé intersticiální těhotenství s POC v okolním decidualizovaném endometriu. V průběhu tohoto případu byl konzultován specialista na plánování rodiny. Nejprve byl proveden pokus o odsátí D&C. Pod transvaginální ultrazvukovou kontrolou byla do fundu zavedena 7mm flexibilní kanyla. Do levého rohovky se nepodařilo dostat i přes několik pokusů s transabdominální a transvaginální ultrazvukovou navigací. Pokus byl proveden také pomocí 7mm rigidní zahnuté kanyly, ale podobně neúspěšně.

Poté byla provedena hysteroskopie pomocí 5mm operačního hysteroskopu Karl Storz s objektivem 2,9 mm 30°, 5mm sheathem a 5-Fr operačním portem s normálním fyziologickým roztokem jako distenzním médiem. Po vstupu hysteroskopu do dělohy bylo identifikováno tubární ústí. V její děložní dutině však nebyla vizualizována žádná hrubá POC. Následně byla pod hysteroskopickou a ultrazvukovou kontrolou do levé rohovkové oblasti zavedena kanylační souprava Novy™ Cornual Cannulation Set (Cook Medical) (obr. 3). Přestože se zařízení podařilo úspěšně kanylovat do levého cornu, nepodařilo se odsát žádnou tkáň (obr. 4). Jako alternativa určená k uchopení a odstranění POC byla na základě předchozích kornuálních zákroků s podobným zařízením navržena extra pevná hákovitá kleště Tricep™ (Boston Scientific) s 3,0-Fr pláštěm a pracovní délkou 120 cm (urologický košík na vytahování kamenů) . Toto zařízení bylo umístěno do levého kornu pod hysteroskopickou i ultrazvukovou kontrolou (obr. 3); v kornuální oblasti bylo několikrát otevřeno a uzavřeno. Hustá fibrózní tkáň byla uchopena a odstraněna s viditelným POC. Tento postup byl podobným způsobem několikrát opakován. Hysteroskopické uchopovací kleště Karl Storz 5-Fr byly rovněž použity k několikanásobnému uchopení tkáně vytlačující se z tohoto kornu (obr. 5). Na konci případu bylo ultrazvukem zjištěno vyřešení myometriální deciduální reakce s odstraněním přetrvávajícího POC (obr. 2). Během případu byla zajištěna bezpečnost díky neustálé hysteroskopické vizualizaci; k zajištění dokonalé vizualizace byla po celou dobu využívána také transabdominální ultrasonografie. Laparoskopie nebyla v tomto případě nutná díky kombinované hysteroskopické a ultrazvukové vizualizaci během případu. Pacientka byla poučena, že vyřešení přetrvávajícího POC při ultrazvukovém vyšetření a hysteroskopii snižuje riziko ruptury dělohy, ale byla upozorněna na přetrvávající možnost ruptury. Patologie odhalila fragmenty nekrotických choriových klků a deciduy. Téhož dne byla propuštěna domů a měla nekomplikovaný pooperační průběh. Pooperačně byl opět změřen beta hCG a jeho hodnota byla <5 mIU/ml.

.