Abnormální relaxace levé komory u pacientů se syndromem dlouhého QT intervalu

S velkým zájmem jsme si přečetli nedávnou zprávu Haugaa a spol.1 a doprovodný editorial De Ferrariho a Schwartze2 o souvislosti mezi abnormální repolarizací komor a mechanickou dysfunkcí (prodlouženou kontrakcí a/nebo poruchou diastolické funkce) u pacientů se syndromem dlouhého QT intervalu (LQTS). Zaujalo nás zejména tvrzení Haugaa a spol.1, že „tyto nálezy naznačují poruchu diastolické funkce u řady symptomatických nositelů mutací LQTS“. V souladu s tímto názorem také Moss et al.3 spojují prodlouženou repolarizaci komor u pacientů s LQT3 (mutace SCN5A-ΔKPQ) se zpomalenou relaxací levé komory (LK).3 U těchto pacientů byla průměrná hodnota QTc 578 ± 55 ms, izovolumická relaxační doba LK (IVRT) 125 ± 27 ms, doba zpomalení mitrální vlny E 289 ± 80 ms a rychlost mitrální vlny E 57 ± 8 ms, což svědčí o menší diastolické dysfunkci.3 Zkrácení QTc intervalu o 26 ± 3 ms pomocí ranolazinu, léku, který inhibuje pozdní Na proud, vedlo k významnému zkrácení (13 %) IVRT, 22% snížení doby zpomalení mitrální E-vlny a 25% zvýšení rychlosti mitrální E-vlny.3 U pacientů s LQT3 může bradykardie chránit jejich srdce před rozvojem zjevné diastolické dysfunkce.

Podobně jsme na zvířecím modelu, který napodobuje LQT2, pozorovali, že prodloužení trvání monofázického akčního potenciálu LK (APD) a intervalu QTc způsobené blokátorem IKr klofilií bylo spojeno se zpožděním relaxace LK (nepublikované údaje). Toto zjištění je v souladu se zjištěními popsanými u myocytů LK izolovaných ze selhávajících psích a lidských srdcí, kde je prodloužení APD doprovázeno abnormálními intracelulárními Ca2+ tranzienty a záškubovými kontrakcemi, které jsou charakterizovány fázickou (hrotovou) a tonickou (kopulační) složkou.4,5 Podobně jako výsledky Mossovy studie3 zkrácení APD těchto selhávajících myocytů potlačuje EAD a ruší tonickou složku intracelulárních Ca2+ přechodů a záškubové kontrakce, aniž by ovlivnilo fázickou složku.4

Prodloužená kontrakce/systola a opožděná relaxace mohou také ovlivnit průtok krve myokardem. Koronární průtok krve je během systoly minimální a dosahuje maxima během počáteční relaxační fáze shodné s obdobím IVRT. Přímo k této problematice se vztahuje práce Mayetovy skupiny využívající analýzu intenzity vln koronárního krevního průtoku. Ukázali, že během komorové relaxace vytváří uvolnění myokardiální komprese koronární mikrocirkulace „zpětně putující sací vlnu“, která se stává dominantní hnací silou zvýšení koronárního krevního průtoku v diastole.6 Tato vlna generovaná rychlou komorovou relaxací vtahuje krev do mikrocirkulace. Proto je možné, že pacienti s prodlouženou repolarizací komor mají sníženou „sací vlnu“, a tím i snížený diastolický koronární průtok. Tato podmínka se může týkat i získaných onemocnění, při nichž je komorová repolarizace zpomalená (např. srdeční selhání a hypertrofie levé komory).

Shrnem souhlasíme s De Ferrarim a Schwartzem, že se hromadí důkazy o tom, že abnormální komorová repolarizace v důsledku iontových kanálopatií nemusí způsobovat pouze „čistě elektrické onemocnění“, ale ovlivňuje také kontraktilní funkci a případně zhoršuje perfuzi myokardu. Zda zhoršená perfuze myokardu přispívá k symptomům nebo riziku srdečních příhod u pacientů s LQTS, je třeba teprve zjistit.

.