Box 2.4
PTG: Can Traumatic Stressors Produce Personal Growth?
Po mnoho let popisovali lidé, kteří přežili psychické trauma, pocit psychologického, emocionálního nebo duchovního růstu v důsledku snášení a překonávání nepříznivých událostí, jako jsou válka, genocida, násilí v rodině, zneužívání dětí a život ohrožující nehody, katastrofy nebo nemoci. Osoby, které přežily trauma, popisují, že mají pocit, jako by dostaly druhou šanci, a v důsledku toho si více váží příležitostí, které mají ve svém životě a vztazích. Zážitky, které se dříve zdály všední nebo zůstaly nepovšimnuty ve spěchu za dodržováním termínů a navyklých rutinních postupů, se mohou jevit jako nově významné. Osoba, která přežila, se může cítit schopná, nebo dokonce vnitřně nucená „zastavit se a přivonět si k růžím“ – to znamená věnovat pozornost každé zkušenosti a nacházet v ní hodnotu. Někteří říkají, že pociťují jasnou vizi a cíl nebo přehodnocené priority tam, kde předtím stagnovali nebo žili reflexivně (Salter & Stallard, 2004). Klasickým příkladem je pozorování duchovní a existenciální inspirace Dr. Viktora Frankla (1946) během holocaustu v nacistických koncentračních táborech. Kliničtí lékaři pracující s osobami, které přežily psychické trauma, byli hluboce zasaženi podobnými osobními příběhy o osobní a duchovní obnově tváří v tvář traumatu, což vedlo ke zpochybnění převládajícího patologizujícího pohledu na psychické trauma (že traumatický stres poškozuje tělo, mysl a vztahy): prožívání traumatických stresorů možná může vést k osobní PTG (Joseph & Linley, 2008; Tedeschi & Calhoun, 2004).
Výzkum PTG vyústil ve faktorovou analýzu údajů z řady sebeposuzovacích dotazníků, které byly vyvinuty k hodnocení PTG (viz Joseph & Linley, 2008). Tyto studie přinesly primární faktor („vyššího řádu“), který odráží širokou škálu pozitivních změn po vystavení stresorům nebo psychickému traumatu, a tři sekundární faktory („nižšího řádu“), které představují pozitivní složky posttraumatické adaptace: (i) zlepšení vztahů, (ii) nová přesvědčení a porozumění sobě samému a (iii) změna životní filozofie (Joseph & Linley, 2008). Další analýzy skóre ze sebeposuzovacích měřítek PTG naznačují, že pozitivní adaptace po psychickém traumatu mohou představovat jedinečnou dimenzi posttraumatické adaptace, která se liší od negativních změn, jako jsou symptomy posttraumatické stresové poruchy, a nikoli pouze opačný konec jednotného pozitivně-negativního kontinua posttraumatické adaptace (Joseph & Linley, 2008).
Mnoho studií se pokoušelo měřit pozitivní posttraumatickou adaptaci pomocí dotazníků PTG (např, Joseph & Linley, 2008, přehled 39 studií). Některá důležitá omezení v metodologii těchto studií však omezují závěry, které lze vyvodit o použití PTG jako organizujícího konstruktu pozitivní posttraumatické adaptace. Zejména se jedná o tři metodologické problémy (Ford, Tennen, & Albert, 2008). Za prvé, každé měření PTG má odlišné otázky a formáty odpovědí a požadavky, takže je obtížné porovnávat výsledky napříč studiemi. Zadruhé, PTG je téměř vždy hodnocena na základě vlastních výpovědí, což znamená, že se zkoumá spíše subjektivní pohled pozůstalých než objektivnější důkaz skutečného osobního růstu. Za třetí, existuje jen málo studií, které by měřily PTG v několika časových obdobích („longitudinální“ studie; viz Research entry, this volume) a které by zahrnovaly měření stavu jedince před traumatickou událostí v oblastech údajného „růstu“.
Co se týče měření PTG, většina (27/39) studií, které Linley a Joseph (2004) přezkoumávali, nepoužívala dobře ověřená měřítka PTG. Navíc ze sedmi publikovaných nástrojů, které byly v těchto studiích použity k měření PTG, se pouze dva – Dotazník změn ve výhledu a Revidovaná škála růstu souvisejícího se stresem – dotazují na negativní i pozitivní změny (Joseph & Linley, 2008). Respondenti tedy mohou nadhodnocovat pozitivní změny jednoduše proto, že jsou dotazováni pouze na pozitivní změny. Povzbudivé je, že rozšíření oblasti měření o pozitivní i častěji hodnocené negativní následky traumatických zážitků je důležitým pokrokem v oblasti traumatického stresu. Nástroje pro hodnocení PTG by však měly být navrženy tak, aby buď zahrnovaly další měření negativních změn, nebo aby byly s těmito změnami koprezentovány, a aby bylo možné posoudit ohrožení validity, jako se to dělá u „škál validity“, které se používají v mnoha psychologických dotaznících (Ford et al.,
Dotazníky PTG také nerozlišují mezi pozitivními stavy nebo výsledky, které jsou rozšířením nebo pokračováním předchozího psychologického růstu nebo vývoje, oproti změnám, které představují kvalitativně odlišné diskontinuity ve vývoji osoby, které jsou nezbytné k prokázání, že PTG skutečně souvisí s prožitým traumatem (Ford et al., 2008). Frazier a Kaler (2006) poznamenávají, že retrospektivní sebeposuzovací měření PTG jsou náchylná k chybám kvůli dobře zdokumentovaným potížím, které lidé mají s nepřesným vybavováním si minulých stavů nebo atributů, takže je nepravděpodobné, že by při odhadování povahy nebo rozsahu „růstu“ mohli přesně porovnat současné stavy nebo atributy s těmi minulými. Měření PTG také nevylučují alternativní vysvětlení výsledků, které jsou údajně výsledkem vystavení psychickému traumatu: například růst po psychickém traumatu může být způsoben tím, že přeživší dostávají neobvyklé množství sociální podpory od rodiny, přátel, komunity nebo profesionálních pomocníků, nebo možností (zrozenou z nutnosti) dočasně pozastavit své obvyklé životní rutiny a povinnosti v důsledku psychického traumatu (Ford et al., 2008). Růst, který se zdá být reakcí na psychické trauma, tak může být ve skutečnosti způsoben jinými souvisejícími změnami, které s prožitím traumatu jako takového souvisejí nanejvýš nepřímo.
Lidé mohou být také ovlivněni zbožným přáním a popíráním, zejména v návaznosti na stresující události (Frazier & Kaler, 2006). McFarland a Alvaro (2000) zjistili, že osoby, které přežily psychické trauma, měly tendenci hodnotit své fungování před událostí méně příznivě než ostatní pozorovatelé, a proto hodnotily své fungování po události jako lepší jen proto, že se před traumatickou událostí vnímaly v méně příznivém světle. Smith a Cook (2004) se domnívají, že toto bagatelizování silných stránek před psychickým traumatem a odpovídající zvýšení odhadů pozitivní změny, k níž došlo po traumatické události, může být příkladem konceptu „pozitivní iluze“. Taková iluze – přesvědčení, že došlo k PTG, i když skutečná změna může být velmi malá – by mohla pomoci pozůstalým vyrovnat se s negativním dopadem psychického traumatu. Konkrétně by změna vnímání sebe sama mohla zvýšit pocit kontroly po traumatické události. Mohlo by se jednat o pozitivní posttraumatickou adaptaci, která však nemusí odrážet „růst“ a může poskytovat zvýšení sebepojetí, které může být přechodné a náchylné k rozpadu, pokud se negativní posttraumatické změny stanou výraznými nebo pokud se v období zotavování vyskytnou další stresory (Ford et al., 2008).
Některé popisy pozitivních výsledků po vystavení psychickému traumatu mohou odrážet spíše úlevu než růst přeživších. Například Salter a Stallard (2004) interpretovali výroky dětí, které zažily traumatickou nehodu, tak, že se cítily „šťastné“, že jsou naživu, nebo že: „Cokoli chcete, jděte za tím rychleji, protože si nikdy neuvědomíte, kdy odejdete“. Tyto výroky mohou odrážet snahu vyrovnat se se zvýšeným uvědoměním si smrtelnosti, které je charakteristickým příznakem posttraumatické stresové poruchy (tj. pocit předvídatelné budoucnosti; Ford et al., 2008). Tento postoj může také odrážet osobnostní rys, který Rabe, Zollner, Maercker a Karl (2006) popisují jako „tendence k přístupu souvisejícímu s cílem“ (s. 883). Ve studii s osobami, které přežily životu nebezpečné dopravní nehody v průměru o 5 let později, Rabe et al (2006) zjistili, že skóre v dílčích škálách Posttraumatic Growth Inventory (PTGI), které představovaly tendenci ke snaze o kontrolu a nalezení smyslu, byly spojeny se vzorci aktivace mozku, které pravděpodobně souvisejí s trvalým rysem stanovování cílů a hledání osobní kontroly a smyslu. Zjištění Rabeho a dalších (2006) tedy naznačují, že „růst“ může být již existujícím rysem, a nikoli posttraumatickou změnou – adaptací založenou především na již existujících schopnostech, nikoli reakcí způsobenou samotným prožitkem psychologického traumatu.
Konečný důkaz růstu po vystavení psychologickému traumatu by přinesly studie, v nichž byli lidé, kteří zažili psychologické trauma, hodnoceni již před prožitím traumatických událostí (viz část Longitudinální výzkumné studie, tato kapitola). Optimální scénář by zahrnoval řadu hodnocení v průběhu několika měsíců nebo let před vystavením traumatu, spíše než žádné výchozí hodnoty před traumatem nebo pouze jediné měření stavu před traumatem. Jedná se o ambiciózní přístup, který dosud nebyl v publikovaném výzkumu psychologického traumatu zaznamenán. Poskytl by důkazy nejen o jejich předtraumatickém stavu v jednom časovém bodě, ale také o tom, zda již došlo k prokázání „růstu“ (nebo stability či poklesu) podél potenciálních cest či trajektorií posttraumatické adaptace, které zahrnují mnoho oblastí psychologického fungování, jež jsou hodnoceny po traumatické události (událostech). Poté by bylo možné znovu testovat přeživší pomocí stejných nebo podobných měřítek po určitou dobu po traumatické události (událostech), aby se zjistilo, zda existují důkazy o změně a zda se zvýšila míra pozitivní změny po traumatických událostech ve srovnání s mírou jejich změny před vystavením traumatu. Žádná taková studie dosud nebyla zaznamenána.
Linley a Joseph (2004) identifikovali tři longitudinální studie PTG, ale žádná z nich neměřila fungování před událostí. Dvě další longitudinální studie však zahrnovaly základní měření před traumatem. Davis, Nolen-Hoeksema a Larson (1998) hodnotili pozůstalé dospělé osoby během hospicového programu v průměru 3 měsíce před úmrtím blízké osoby a poté po dobu následujících 18 měsíců. Při kontrole úrovně stresu před ztrátou zjistili, že dávání smyslu ztrátě bylo spojeno s menším stresem v prvním roce po ztrátě a hlášení o prospěchu z této zkušenosti bylo spojeno s menším stresem více než rok po ztrátě. Není však jasné, zda úroveň distresu „před ztrátou“ byla skutečnou výchozí úrovní, protože ztráta byla bezprostřední a stres z péče byl v době základního hodnocení často již vleklý (Ford et al., 2008). Není také jasné, zda „přínos“ souvisel se ztrátou jako takovou, na rozdíl od jiných faktorů, jako je sociální podpora nebo již existující odolnost (Ford et al., 2008).
V druhé longitudinální studii s výchozí úrovní před ztrátou získali Ickovics et al. (2006) hodnocení psychického distresu od dospívajících dívek z centra města, které byly sexuálně aktivní (polovina z nich byla těhotná), a prováděli s nimi opakované rozhovory každých 6 měsíců, celkem po dobu 18 měsíců. Anamnéza traumatu a PTG byly hodnoceny při hodnocení po 12 měsících pomocí otevřených odpovědí na otázku zjišťující „nejtěžší věc, se kterou se kdy musely vypořádat“, a pomocí subškál PTGI odrážejících tendenci vyhledávat v životě pozitivní zkušenosti. Při kontrole výchozí úrovně stresu předpovídalo PTGI po 12 měsících snížení emočního stresu o 6 měsíců později. K traumatickým událostem však mohlo dojít kdykoli v životě dívek, takže ve skutečnosti neexistovala žádná výchozí hodnota před traumatem. Stabilita nebo změna PTGI nebyla hodnocena, stejně jako další faktory, jako jsou stabilní osobnostní rysy a sociální opora. Zjevný vztah PTG k emočnímu stresu o 6 měsíců později proto může být způsoben mnoha faktory a není známo, zda skóre PTGI skutečně odráží růst způsobený traumatickou nepřízní osudu.
Všechny metodologické nedostatky těchto studií činí předčasnými jakékoli závěry ohledně toho, zda k PTG skutečně dochází, jaké faktory zvyšují nebo snižují pravděpodobnost PTG, jak PTG probíhá psychologicky a neurobiologicky a jaké dočasné nebo trvalé výhody jsou s PTG spojeny. Nicméně PTG zůstává pravděpodobnou formou posttraumatické adaptace vzhledem k množství svědectví o PTG v populární kultuře a od lékařů, kteří pracují s osobami, jež přežily psychické trauma, a vzhledem k mnoha studiím, které se snaží PTG měřit. Jak shrnují Ford et al. (2008), k růstu může dojít v důsledku překonání neštěstí, ale důkazy nejsou přesvědčivé o tom, zda “ PTG“ představuje (i) skutečný trvalý růst; (ii) dočasné změny nálady, očekávání a životního stylu; (iii) přehodnocení s cílem kompenzovat distres (např. pozitivní iluze); (iv) obnovení předchozích schopností po adaptivním přechodu od běžné seberegulace k seberegulaci založené na přežití (tj, resilience); nebo (v) artefakt měření.
Zda jsou pozitivní reinterpretace a zvládání akceptace projevem skutečného růstu, a nikoli trvalých osobnostních rysů, a změny, která byla katalyzována prožitím traumatických stresorů (na rozdíl od přechodných pokusů o udržení emoční rovnováhy a naděje po psychickém traumatu), zatím není známo. Skutečnost, že někteří lidé, kteří přežili psychické trauma, mají pocit, že dostali druhou šanci nebo novou šanci na život, a v některých případech jsou schopni tento pocit úlevy a obnovy přetavit v pozitivní adaptace ve svých životech a vztazích, je nepopiratelná a slouží jako inspirativní připomínka pozoruhodné odolnosti, která umožnila některé z největších úspěchů lidstva navzdory – a možná částečně díky – nepřízni psychického traumatu.
.