Albumin snižuje cirkulační dysfunkci vyvolanou paracentézou a snižuje úmrtnost a poškození ledvin u pacientů s cirhózou a infekcí: Abstrakt Systematický přehled a metaanalýza

Odůvodnění. Studie naznačují, že albumin má význam u pacientů s cirhózou podstupujících paracentézu, ale jeho význam u infekce a sepse je méně jasný. Plánovali jsme provést metaanalýzu rizika nežádoucích výsledků u pacientů s cirhózou s užíváním albuminu a bez něj. Metody. V lednu 2013 jsme v databázích MEDLINE a EMBASE vyhledali randomizované studie s cirhotickými pacienty, které uváděly riziko nežádoucích příhod a úmrtí při expozici albuminem a bez expozice albuminem. Provedli jsme metaanalýzu náhodných efektů a hodnotili heterogenitu pomocí statistiky I2. Výsledky. Náš přehled zahrnoval 16 studií zahrnujících 1 518 pacientů. Použití albuminu při paracentéze bylo spojeno se signifikantně sníženým rizikem oběhové dysfunkce vyvolané paracentézou (OR 0,26 95%, CI 0,08-0,93) a byl zjištěn nesignifikantní rozdíl v úmrtí, encefalopatii, hyponatrémii, opětovném přijetí a poškození ledvin. Ve srovnání s ostatními objemovými expandéry nevykazovalo použití albuminu žádný rozdíl v klinických výsledcích. U pacientů s cirhózou a jakoukoli infekcí došlo při použití albuminu k významnému snížení mortality (OR 0,46 95%, CI 0,25-0,86) a zhoršení renálních funkcí (OR 0,34 95%, CI 0,15-0,75). Závěr. Použití albuminu u pacientů s cirhózou je cenné u pacientů s jakoukoli infekcí a snižuje riziko oběhové dysfunkce u pacientů podstupujících paracentézu. 1. Úvod
2. Metody
2.1. Kritéria způsobilosti
2.2. Pacienti s cirhózou a ascitem vyžadujícím paracentézu. Strategie vyhledávání
2.3. Výběr studií a extrakce dat
2.4. Hodnocení rizika předpojatosti
2,5. Analýza dat
2,6. Statistická heterogenita
3. Výsledky
3.1. Způsoby hodnocení výsledků. Je albumin při paracentéze užitečný?
3.2. Vlivem paracentézy se snížilo riziko hyponatrémie, oběhové dysfunkce vyvolané paracentézou a zhoršení renálních funkcí. Je albumin lepší než jiné expandéry objemu při paracentéze?
3.3. Je albumin užitečný při infekcích/sepsi?“
4. Diskuse
5. V případě, že by se jednalo o studii s dostatečným výkonem, bylo by vhodné, kdyby se jednalo o studii s dostatečným výkonem. Závěry
Konflikt zájmů
Příspěvek autorů
Doplňkové materiály

Odůvodnění. Studie naznačují, že albumin má význam u pacientů s cirhózou podstupujících paracentézu, ale jeho význam u infekce a sepse je méně jasný. Plánovali jsme provést metaanalýzu rizika nežádoucích výsledků u pacientů s cirhózou s užíváním albuminu a bez něj. Metody. V lednu 2013 jsme v databázích MEDLINE a EMBASE vyhledali randomizované studie s cirhotickými pacienty, které uváděly riziko nežádoucích příhod a úmrtí při expozici albuminem a bez expozice albuminem. Provedli jsme metaanalýzu náhodných efektů a hodnotili heterogenitu pomocí statistiky I2. Výsledky. Náš přehled zahrnoval 16 studií zahrnujících 1 518 pacientů. Použití albuminu při paracentéze bylo spojeno se signifikantně sníženým rizikem oběhové dysfunkce vyvolané paracentézou (OR 0,26 95%, CI 0,08-0,93) a byl zjištěn nesignifikantní rozdíl v úmrtí, encefalopatii, hyponatrémii, opětovném přijetí a poškození ledvin. Ve srovnání s ostatními objemovými expandéry nevykazovalo použití albuminu žádný rozdíl v klinických výsledcích. U pacientů s cirhózou a jakoukoli infekcí došlo při použití albuminu k významnému snížení mortality (OR 0,46 95%, CI 0,25-0,86) a zhoršení renálních funkcí (OR 0,34 95%, CI 0,15-0,75). Závěr. Použití albuminu u pacientů s cirhózou je cenné u pacientů s jakoukoli infekcí a snižuje riziko oběhové dysfunkce u pacientů podstupujících paracentézu.

1. Úvod

Intravenózní podání roztoku lidského albuminu se často používá u pacientů s dekompenzovanou jaterní cirhózou při drenáži ascitu. Při absenci intravenózního podání albuminu dochází přibližně u 70 % pacientů k oběhové dysfunkci po paracentéze, která je spojena se zvýšenou mortalitou v důsledku hepatorenálního syndromu a diluční hyponatrémie . Kromě toho se podávání albuminu doporučuje u pacientů se spontánní bakteriální peritonitidou (SBP) .

Albumin je plazmatický expander, který zvyšuje srdeční preload a periferní cévní rezistenci, tlumí endoteliální dysfunkci, snižuje renální selhání a zlepšuje přežití . V důsledku toho je albumin široce přijímán jako léčba při velkoobjemové paracentéze a spontánní bakteriální peritonitidě, ale důkazy podporující tuto léčbu v jiných situacích jsou méně jasné.

Bakteriální infekce jsou u pacientů s pokročilou cirhózou časté a jsou hlavní příčinou hospitalizací a úmrtí . Přibližně u 30-40 % pacientů s cirhózou a závažnou infekcí dochází k selhání ledvin, což je špatný prognostický faktor . Infekcí, která nejčastěji způsobuje selhání ledvin, je spontánní bakteriální peritonitida, následovaná infekcí močových cest a celulitidou.

O vlivu podávání albuminu u pacientů s infekcemi, které nesouvisejí s BP, existuje jen málo údajů. Otázka, zda infuze albuminu zlepšuje výsledky také u pacientů s jinými bakteriálními infekcemi než SBP, zůstává nezodpovězena. Dosavadní studie na tuto otázku nedokázaly odpovědět z důvodu malé velikosti vzorku a k jejímu zodpovězení by měl být proveden další výzkum.

V tomto systematickém přehledu poskytujeme ucelený a aktuální přehled existujících důkazů týkajících se použití albuminu u pacientů s cirhózou. Konkrétně nás zajímaly tři otázky. Je albumin prospěšný u pacientů s cirhózou podstupujících paracentézu velkého objemu? Je albumin užitečný u cirhotických pacientů s infekcemi, se zvláštním zaměřením na SBP a ne-SBP infekce? Je albumin lepší než jiné objemové expandéry u pacientů s cirhózou?“

2. Metody

2.1. Kritéria způsobilosti

Vybrali jsme randomizované kontrolované studie (RCT), které hodnotily použití lidského sérového albuminu u pacientů s cirhózou. Specifická kritéria pro zařazení studií byla: (1) randomizovaná studie s paralelní skupinou s albuminem v jednom z léčebných ramen po jakoukoli dobu léčby; (2) placebo nebo alternativní kontrolní rameno; (3) jasné hlášení nežádoucích účinků. Nežádoucí příhody, které byly předmětem zájmu, byly úmrtí, encefalopatie, hyponatrémie, oběhová dysfunkce vyvolaná paracentézou, opětovné přijetí, poškození ledvin, krvácení do gastrointestinálního traktu, řešení infekce a sepse/těžká infekce. Nebylo žádné omezení na pacienty s cirhózou a pacienty s napjatým ascitem vyžadujícím paracentézu a byli zahrnuti pacienti s infekcemi včetně SBP.

2.2. Pacienti s cirhózou a ascitem vyžadujícím paracentézu. Strategie vyhledávání

V lednu 2013 jsme prohledávali databáze MEDLINE a EMBASE prostřednictvím systému OvidSP s použitím optimalizované vyhledávací strategie Haynes (Health Information Research Unit, McMaster University) (viz doplňkový materiál 1 dostupný online na adrese http://dx.doi.org/10.1155/2013/295153) . Rovněž jsme zkontrolovali bibliografie zahrnutých studií a nedávných přehledových článků, zda neobsahují relevantní studie.

2.3. Výběr studií a extrakce dat

Jeden recenzent (Chun Shing Kwok) a jeden ze dvou dalších recenzentů (Ash Mahtani nebo Duncan Kaye) nezávisle prohlédli všechny názvy a abstrakty studií, které splňovaly kritéria pro zařazení, a vyloučili všechny články, které zjevně nesplňovaly kritéria výběru. Úplné zprávy potenciálně relevantních studií a studií byly vyhledány a nezávisle zkontrolovány dvěma recenzenty (Lukasz Krupa a William Gelson). Poté jsme nezávisle na sobě shromáždili informace o designu studie, expozici léčivu, místě studie, charakteristikách účastníků a relevantních výsledcích do tabulky (Chun Shing Kwok, Ash Mahtani a Duncan Kaye). V případě nejasností nebo rozporů byl článek projednán mezi recenzenty (Lukasz Krupa, Simon M. Rushbrook, Martin G. Phillips a William Gelson), aby se rozhodlo, zda mají být studie zařazeny. Rovněž jsme se obrátili na autory, pokud se vyskytly oblasti, které vyžadovaly objasnění.

2.4. Hodnocení rizika předpojatosti

Kvalitu studií jsme hodnotili v souladu s doporučeními příručky Cochrane Handbook a toto hodnocení zahrnovalo vytváření pořadí, skrytí alokace, zaslepení účastníka, personálu a hodnotitelů výsledků, neúplné údaje o výsledcích, selektivní podávání zpráv a základní rozdíly u účastníků .

Zaměřili jsme se na vytvoření trychtýřových grafů k posouzení možnosti publikačního zkreslení za předpokladu, že v metaanalýze bylo k dispozici >10 studií, u nichž nebyl prokázán významný statistický výskyt heterogenity.

2,5. Analýza dat

K provedení metaanalýzy s náhodnými efekty pomocí sdružených poměrů šancí (OR) jsme použili program RevMan 5.022 (Nordic Cochrane Centre). Rozhodli jsme se spojit nezpracované údaje o výsledcích, abychom získali neupravené poměry rizik (které mohou být obzvláště náchylné k záměně). Vzhledem k potenciální různorodosti účastníků studií a intervencí jsme se rozhodli provést analýzu citlivosti založenou na seskupeních: (1)cirhotičtí pacienti, kteří dostávají paracentézu, (2)cirhotičtí pacienti, kteří dostávají albumin ve srovnání s jinými objemovými expandéry, (3)cirhotičtí pacienti s infekcemi, SBP a infekcemi bez SBP.

2,6. Statistická heterogenita

Statistická heterogenita byla hodnocena pomocí statistiky, přičemž hodnoty 30-60 % představují střední úroveň heterogenity .

3. Výsledky

Výsledky vyhledávání přinesly 16 relevantních RCT s 1 518 pacienty z Egypta, Francie, Koreje, Argentiny, Mexika, Španělska, USA, Itálie a Číny. Čtyři studie hodnotily albumin versus žádný albumin/salin a osm studií srovnávalo plazmatický expandér s albuminem. Další čtyři studie u pacientů s cirhózou a infekcí porovnávaly použití antibiotik s albuminem a bez něj. Délka trvání studií se pohybovala od 5 dnů do 27 měsíců. Postup výběru je znázorněn na obrázku 1 a hlavní charakteristiky zařazených studií jsou popsány v tabulce 1. Výsledky, intervence a hodnocení kvality zahrnutých studií jsou uvedeny v tabulce 2 a v doplňkovém materiálu 2.


Studie	Design; rok studie; země	Počet účastníků	Měrný věk	Muži %	Kritéria výběru

Abdel-Khalek a Arif 2010	Randomizovaná studie; duben 2008 až únor 2009; Egypt.	135; 68 albumin; 67 hydroxyethylškrob.	47	79	Pacienti s cirhózou a napjatým ascitem, kteří nereagovali na nízkosodnou dietu a diuretickou léčbu.

Altman et al. 1998	Randomizovaná studie; nejasná data; Francie.	65; 33 albumin; 27 hydroxyethylškrob.	56	73	Pacienti s cirhózou a napjatým ascitem.

Choi et al. 2002	Randomizovaná studie; červen 1998 až únor 2001; Korea.	40; 21 albumin; 19 bez albuminu.	56	78	Pacienti s cirhózou a spontánní bakteriální peritonitidou.

Fassio et al. 1992	Randomizovaná studie; duben 1988 až březen 1990; Argentina.	40; albumin 21; dextran-70 20.	54	76	Pacienti s cirhózou a napjatým ascitem.

Garcia-Compean et al. 1993	Randomizovaná studie; nejasná data; Mexiko.	35; 17 albumin; 18 bez albuminu.	56	58	Pacienti s cirhózou a napjatým ascitem.

García-Compean et al. 2002	Randomizovaná studie; nejasná data; Francie.	69; albumin 48; dextran-40 48.	59	82	Pacienti s cirhózou a napjatým ascitem.

Gines et al. 1988	Randomizovaná studie; červenec 1985 až prosinec 1986, Španělsko.	105; 52 albumin; 53 bez albuminu.	57	66	Pacienti s cirhózou a tenzním ascitem.

Gines et al. 1996	Randomizovaná studie; nejasná data, Španělsko.	289; albumin 97; dextran-70 93; polygelin 99.	58	70	Pacienti s cirhózou a napjatým ascitem.

Guevara et al. 2012	Randomizovaná studie; nejasná data; Španělsko.	110; 56 albumin a antibiotika; 54 antibiotika.	56	64	Pacienti s cirhózou a nespontánní bakteriální infekcí pobřišnice.

Moreau et al. 2006	Randomizovaná pilotní studie; květen 2000-červen 2001; Francie.	68; 30 albumin; 38 polygelin.	55	82	Pacienti s cirhózou a ascitem, kteří museli dostat plazmatický expander z důvodu paracentézy, poruchy funkce ledvin nebo výrazné hyponatrémie.

Nazar et al. 2009	Randomizovaná studie; nejasná data; Španělsko.	110; 56 albumin a antibiotika; 54 antibiotika.	NA	NA	Pacienti s jaterní cirhózou a neinfekčními infekcemi.

Planas et al. 1990	Randomizovaná studie; USA.	88; 43 albumin; 45 dextran-70.	59	63	Pacienti s cirhózou a napjatým ascitem léčení paracentézou.

Salemo 1991	Randomizovaná studie; květen 1986-červenec 1989; Itálie.	54; 27 albumin; 27 hemakcel.	54	87	Pacienti s cirhózou a refrakterním ascitem.

Sola-Vera et al. 2003	Randomizovaná studie; leden 1997-prosinec 2000; Španělsko.	72; 37 albumin; 35 fyziologický roztok.	61	65	Pacienti s cirhózou a napjatým ascitem.

Sort et al. 1999	Randomizovaná studie; listopad 1995-září 1997; Španělsko.	126; 63 cefotaxim a albumin; 63 cefotaxim.	61	64	Pacienti s cirhózou a spontánní bakteriální peritonitidou.

Xue et al. 2002	Randomizovaná studie; nejasná data; Čína.	112; 56 albumin a ceftriaxon; 56 ceftriaxon.	NA	NA	Pacienti s cirhózou, ascitem a spontánní bakteriální peritonitidou.

NA: není k dispozici.

Tabulka 1

Plán studie, charakteristiky pacientů a kritéria výběru.


Studie	Albuminová skupina	Kontrolní skupina	Délka sledování	Výsledky

Abdel-Khalek a Arif 2010	Paracentéza a IV 20% albumin 8 g/l odstraněné ascitické tekutiny.	Paracentéza a hydroxyethylškrob 6%.	Do 11 měsíců.	Bakteriální infekce 3/68 versus 3/67, úmrtí 5/68 versus 6/67, encefalopatie 3/68 versus 2/67, krvácení z trávicího traktu 5/68 versus 5/67, readmise 32/68 versus 37/67.

Altman et al. 1998	Paracentéza a intravenózní podání 20% albuminu 100 ml při <2 l odstraněného ascitu, 200 ml při 2-5 l odstraněné ascitické tekutiny.	Paracentéza a hydroxyethylškrob 200 ml/l odstraněné ascitické tekutiny.	Do 15 dnů po paracentéze.	Encefalopatie 1/33 oproti 0/27, krvácení z trávicího traktu 0/33 oproti 1/27, hyponatrémie 0/33 oproti 1/27, závažná infekce 2/33 oproti 3/27.

Choi et al. 2002	Paracentéza a albumin 6-8 g/l odstraněné ascitické tekutiny.	Všeobecný management.	Sledování po 7 dnech.	Smrt 3/21 oproti 2/19, encefalopatie 2/21 oproti 0/19, hyponatrémie 4/21 oproti 2/19, poškození ledvin 3/21 oproti 1/19.

Fassio et al. 1992	Paracentéza s odstraněním albuminu 6 g/l ascitické tekutiny.	Paracentéza s odstraněním dextranu 70 6 g/l ascitické tekutiny.	Nemocniční výsledky.	Smrt 6/21 oproti 6/20, encefalopatie 1/21 oproti 2/20, krvácení do trávicího traktu 3/21 oproti 0/20, hyponatrémie 4/21 oproti 3/20, opětovná hospitalizace 6/21 oproti 5/20, poškození ledvin 1/21 oproti 1/20, sepse 2/21 oproti 1/20.

Garcia-Compean et al. 1993	Paracentéza s odstraněním albuminu 5 g/l ascitické tekutiny.	Paracentéza bez albuminu.	5 dní.	Encefalopatie 1/17 oproti 0/18, hyponatrémie 1/17 oproti 1/18, poškození ledvin 1/17 oproti 2/18.

García-Compean et al. 2002	Paracentéza s infuzí albuminu 8 g/l odstraněné ascitické tekutiny.	Paracentéza s roztokem dextranu 8 g/L (10 mg dextranu-40 a 5 g sorbitolu na 100 ml)	14 měsíců.	Úmrtí 11/48 oproti 18/48, hyponatrémie 3/48 oproti 5/48, opětovná hospitalizace 30/48 oproti 34/48, poškození ledvin 7/48 oproti 2/48.

Gines et al. 1988	Paracentéza 4-6 l/den do vyřešení a infuze 20% albuminu (40 g po každém odběru).	Paracentéza bez albuminu.	27 měsíců.	Úmrtí 18/51 versus 14/50, hyponatrémie 1/51 versus 2/52, opětovná hospitalizace 29/51 versus 36/50, poškození ledvin 0/51 versus 1/50.

Gines et al. 1996	Paracentéza s IV albuminem 8 g/l odstraněné ascitické tekutiny.	Skupina II: Paracentéza a IV dextran-70 (8 g/L ascitické tekutiny) a skupina 3: Paracentéza s IV polygeline (8 g/L ascitické tekutiny).	NA	Bakteriální infekce 5/97 versus 3/99, úmrtí 2/97 versus 6/99, encefalopatie 3/97 versus 5/99, krvácení z trávicího traktu 1/97 versus 1/99, hyponatrémie 14/97 versus 19/99, PPCD 17/92 versus 37/98, porucha funkce ledvin 7/97 versus 10/99.

Guevara et al. 2012	Antibiotika plus 20% albumin (1.5 g/kg, pak 1 g/kg).	Nejlepší péče o infekce s antibiotiky, ale bez albuminu.	3 měsíce.	Úmrtí 8/56 oproti 10/54, poškození ledvin 1/56 oproti 4/54.

Moreau et al. 2006	Paracentéza a 20% náhrada albuminu.	Paracentéza a 3,5% polygelin.	6 měsíců.	Hyponatrémie 8/29 versus 15/38.

Nazar et al. 2009	Antibiotika plus albumin (1.5 g/kg, pak 1 g/kg).	Nejlepší péče o infekci s antibiotiky, ale ne s albuminem.	3 měsíce.	Rezoluce infekce 55/56 versus 50/54, poškození ledvin 3/56 versus 4/54.

Planas et al. 1990	Paracentéza a IV 20% albumin 8 g/l odstraněné ascitické tekutiny.	Paracentéza a dextran-70 8 g/l odstraněné ascitické tekutiny.	27,5 týdne versus 23,7 týdne.	Úmrtí 13/43 versus 17/45, encefalopatie 3/43 versus 3/45, krvácení z gastrointestinálního traktu 1/43 versus 3/45, hyponatrémie 3/43 versus 4/45, readmise 24/43 versus 29/43, poškození ledvin 1/43 versus 1/45, závažná infekce 1/43 versus 2/45.

Salemo 1991	Paracentéza a IV 20% albumin 30 ml/l odstraněné ascitické tekutiny.	Paracentéza a IV hemaccel 3,5 % 150 ml/L odstraněné ascitické tekutiny.	NA.	Encefalopatie 2/27 oproti 2/27, hyponatrémie 4/27 oproti 5/27, readmise 17/27 oproti 12/27, poškození ledvin 1/27 oproti 1/27.

Sola-Vera et al. 2003	Paracentéza a IV 20% albumin 8 g/L odstraněné ascitické tekutiny.	Paracentéza a 170 ml 3,5% fyziologického roztoku/L odstraněného ascitu.	NA.	Úmrtí 1/37 oproti 1/35, hyponatrémie 2/37 oproti 5/35, PICD 4/37 oproti 11/35, porucha funkce ledvin 2/37 oproti 3/35.

Sort et al. 1999	IV dávkování cefotaximu 2 g na základě sérového kreatininu a 20% albuminu 1.5 g/kg během prvních 6 hodin, poté 1 g/kg 3. den	IV dávkování cefotaximu na základě kreatininu	NA.	Úmrtí v nemocnici 6/63 oproti 18/63, úmrtí po třech měsících 14/63 oproti 26/63, rezoluce infekce 62/63 oproti 59/63, porucha funkce ledvin 6/63 oproti 21/63.

Xue et al. 2002	IV ceftriaxon plus IV albumin 0,5-1,0 g/kg do 6 hodin od zařazení, poté stejné množství 3. den a poté každé 3 dny.	IV ceftriaxon 3 g/den upravený na základě sérového kreatininu.	NA.	Postižení ledvin 5/56 oproti 19/56, úmrtí 5/56 oproti 17/56.

NA: není k dispozici.

Tabulka 2

Léčebné skupiny, sledování a výsledky.

Obrázek 1

Vývojový diagram procesu výběru článků pro metaanalýzu.

Při hodnocení metodologické kvality měla většina studií (10 studií) adekvátní tvorbu pořadí pro randomizaci, ale pouze dvě studie měly adekvátní skrytí alokace (doplňkový materiál 2). Zaslepení pacientů, personálu a hodnotitelů výsledků bylo ve většině studií nejasné a většina studií neměla žádné důkazy o selektivním podávání zpráv a rozdílu v základní linii

3.1. Způsoby hodnocení výsledků. Je albumin při paracentéze užitečný?

Tři studie byly zahrnuty do analýzy, zda je albumin při paracentéze užitečný . Použití albuminu bylo spojeno s významným snížením cirkulační dysfunkce vyvolané paracentézou (OR 0,26 95% CI 0,08-0,93). Nebyl pozorován žádný významný rozdíl v riziku jakýchkoli jiných následků s použitím albuminu a bez něj. Byl zaznamenán nesignifikantní trend ke snížení rizika hyponatrémie, oběhové dysfunkce vyvolané paracentézou, opětovného přijetí do nemocnice a zhoršení renálních funkcí.

3.2. Vlivem paracentézy se snížilo riziko hyponatrémie, oběhové dysfunkce vyvolané paracentézou a zhoršení renálních funkcí. Je albumin lepší než jiné expandéry objemu při paracentéze?

Osm studií hodnotilo použití expandérů objemu ve srovnání s albuminem . Žádná z těchto studií nesrovnávala použití albuminu oproti jiným objemovým expandérům mimo kontext paracentézy. Použití albuminu nevedlo k žádné významné výhodě v riziku úmrtí, encefalopatie, hyponatrémie, gastrointestinálního krvácení, opětovného přijetí do nemocnice, poškození ledvin a sepse/těžké infekce.

3.3. Je albumin užitečný při infekcích/sepsi?“

Do analýzy použití albuminu při sepsi bylo zahrnuto pět studií. Dvě studie zahrnovaly účastníky s infekcí bez SBP, zatímco tři studie zahrnovaly účastníky se SBP . V souvislosti s jakoukoli infekcí bylo použití albuminu spojeno se sníženým rizikem úmrtí OR 0,46 95% CI 0,25-0,86 a poruchou funkce ledvin OR 0,34 95% CI 0,15-0,75, . Byl zjištěn nesignifikantní trend k řešení infekce a zvýšenému riziku hyponatrémie. Analýza podskupin zohledňující SBP ukázala, že užívání albuminu bylo spojeno se sníženým rizikem úmrtí. U infekce bez SBP nebyl pozorován žádný významný rozdíl (tabulka 3). Souhrnné výsledky hodnocení rizika jsou uvedeny na obrázku 2 a v tabulce 2.

Obrázek 2

Albumin versus žádný albumin u pacientů s cirhózou a infekcí.

4. Diskuse

Naše výsledky naznačují, že albumin má význam v léčbě pacientů s cirhózou v kontextu velkého objemu paracentézy a infekcí. Neexistuje žádná významná výhoda albuminu ve srovnání s jinými plazmatickými expandéry pro paracentézu. Při paracentéze albumin snižuje riziko cirkulační dysfunkce vyvolané paracentézou. U pacientů s cirhózou a infekcemi lze použitím albuminu snížit riziko úmrtí a poškození ledvin. Proto by cirhotičtí pacienti s vysokým rizikem oběhové dysfunkce při paracentéze měli dostávat albumin nebo alternativní plazmatický expandér a cirhotičtí pacienti se sepsí nebo infekcí s vysokým rizikem poškození ledvin nebo úmrtí by měli dostávat albumin.

Všeobecně řečeno, naše zjištění podporují doporučení AASLD a EASL pro management velkoobjemové paracentézy . Použití jiných plazmaexpandérů není podporováno, protože podle doporučení není dostatek důkazů. Ačkoli albumin může být dražší než plazmaexpandéry, použití albuminu je opodstatněné, protože existují důkazy, že u pacientů léčených albuminem je méně 30denních příhod souvisejících s játry . Obě doporučení podporují použití albuminu u spontánní bakteriální peritonitidy, ale v současné době neexistují žádná doporučení pro infekce jiné než SBP.

Existuje řada možných vysvětlení našich zjištění. Lidský albumin je hlavní plazmatický protein a působí jako expander intravaskulárního objemu. Je produkován v játrech a jeho koncentrace je snížena při jaterní dysfunkci. Je zodpovědný za 80 % koloidního osmotického tlaku plazmy, proto je intravenózní podání albuminu spojeno s rychlým zvýšením cirkulujícího objemu krve. V souvislosti s infekcí a sepsí má akutní zánětlivá reakce vazodilatační účinek. To vede k oběhovému kolapsu, který je umocněn nedostatkem albuminu k udržení onkotického tlaku v intravaskulárním kompartmentu. Kromě toho má další fyziologické funkce, jako je transport ve vodě nerozpustných endogenních a exogenních látek, jako jsou protizánětlivé mediátory, hormony a antibiotika při sepsi. Působí také jako cirkulační antioxidant, který může zabránit poškození buněk reaktivními formami kyslíku při sepsi a ischemii.

Náš přehled vychází ze zjištění metaanalýzy Bernardiho et al. Podobně jako jejich zjištění jsme zjistili, že použití albuminu snižuje riziko oběhové dysfunkce vyvolané paracentézou. Nezjistili jsme však, že by existoval významný rozdíl při srovnání albuminu s jinými objemovými expandéry. Jejich studie byla omezena na pacienty podstupující paracentézu, zatímco naše studie zohledňuje i pacienty s infekcí.

Naše studie má několik výhod. Všechny zahrnuté studie byly prospektivní randomizované studie. Mohli jsme vzít v úvahu pacienty s cirhózou v několika různých situacích, včetně těch, kteří vyžadují paracentézu s napjatým ascitem, i těch s infekcí SBP a bez SBP. Kromě toho jsme mohli zvážit různé výsledky, včetně úmrtí, encefalopatie, hyponatrémie, oběhové dysfunkce vyvolané paracentézou, opětovného přijetí s poškozením ledvin, gastrointestinálního krvácení, řešení infekce a sepse/těžké infekce.

V tomto přehledu je několik omezení. Kvalita studií je obecně nízká, protože nebylo použito zaslepení. Dále je velikost vzorku studií malá a do každé souhrnné analýzy bylo zahrnuto pouze několik studií. Délka sledování se mezi studiemi také lišila.

Doporučili bychom tři studie albuminu a plazmatických expandérů, které jsou v kontextu paracentézy, infekcí bez SBP a SBP. Kromě klinických výsledků, jako je potřeba úmrtí, encefalopatie, hyponatrémie, krvácení do gastrointestinálního traktu, opětovná hospitalizace, poškození ledvin, sepse a potřeba transplantace jater, by tato studie měla dále zvážit dopady na náklady. Nejdůležitější z možných studií je studie albuminu versus plazmatických expandérů u infekcí (ne-SBP a SBP), protože tyto otázky nebyly zodpovězeny. Kromě toho by studie různých dávek albuminu mohla pomoci určit dávkovací režim, který by vedl k nejlepším klinickým výsledkům. Domníváme se, že ideální studií by byla multicentrická dvojitě zaslepená studie s odpovídajícím výkonem, která by měla sledování po dobu alespoň 1 měsíce a korigovala by závažnost jaterního onemocnění.

5. V případě, že by se jednalo o studii s dostatečným výkonem, bylo by vhodné, kdyby se jednalo o studii s dostatečným výkonem. Závěry

Závěrem lze říci, že výsledky této metaanalýzy podporují použití albuminu k prevenci oběhového kolapsu vyvolaného paracentézou a snížení rizika úmrtí a selhání ledvin u pacientů s cirhózou s infekcemi omezenými na SBP. Je zapotřebí dalších studií ke zhodnocení, zda albumin snižuje nepříznivé výsledky u pacientů s cirhózou bez paracentézy nebo infekcí. Neexistují žádné důkazy, které by podporovaly použití albuminu oproti jiným plazmatickým expandérům pro paracentézu.

Konflikt zájmů

Chun Shing Kwok, Lukasz Krupa, Ash Mahtani, Duncan Kaye, Simon M. Rushbrook, Martin G. Phillips a William Gelson nemají žádný konflikt zájmů, který by museli oznámit. Nezískali žádné finanční prostředky.

Příspěvek autorů

William Gelson vypracoval koncepci recenze. Chun Shing Kwok, Lukasz Krupa a William Gelson vypracovali protokol. Chun Shing Kwok, Duncan Kaye a Ash Mahtani abstrahovali data. Chun Shing Kwok analyzoval údaje. Všichni autoři se podíleli na psaní článku. William Gelson vystupuje jako garant článku.

Doplňkové materiály

Doplňkové materiály obsahují strategii vyhledávání, hodnocení kvality zahrnutých studií a prohlášení Prisma.

Doplňkové materiály

1. Úvod