Alergická kontaktní dermatitida anogenitální oblasti není častá, ale je významnou příčinou potíží postižených, takže správná diagnóza je nesmírně důležitá.
Alergická kontaktní dermatitida (ACD) je závažné onemocnění, které každoročně postihne zejména 14,5 milionu Američanů.1 Ekonomický dopad tohoto onemocnění je vysoký jak z hlediska nemocnosti pacientů, tak z hlediska ztráty příjmu, školní docházky a ztráty zaměstnání, nemluvě o značných výdajích za návštěvy u poskytovatelů zdravotní péče a za léky,1 což vede k ekonomickým nákladům v potenciální výši až 3 miliardy dolarů ročně.2 Správná diagnóza ACD zlepší, zabrání nebo „vyléčí“ dermatitidu a sníží celkové náklady na systém zdravotní péče.2 Po provedení náplasťových testů a identifikaci viníka se rozhodujícím zásahem stává edukace, která zajistí dodržování preventivního režimu. Vyhýbání se alergenům vede k ústupu dermatitidy. Kvalita života se zlepší při správné identifikaci původce (původců), zejména pokud je dermatitida přítomna méně než 3 roky.2 Pokud pacienti nejsou schopni dodržovat režim vyhýbání se alergenům, jsou ohroženi recidivující nebo přetrvávající dermatitidou nebo progresí do systematického projevu.3,4
Kontaktní dermatitida (CD) se běžně rozděluje do dvou kategorií podle typu expozice – buď iritační, nebo alergická. Nejčastější příčinou CD je iritační kontaktní dermatitida (ICD), která se může vyskytnout u každého, kdo je vystaven působení dráždivé látky po značnou dobu nebo ve značných koncentracích. Mezi běžné dráždivé látky patří chronická nebo častá expozice vodě, abrazivní čisticí prostředky, detergenty a mýdla. ICD může někdy předcházet nebo být souběžnou diagnózou s ACD.5,6 Na rozdíl od ACD není ICD imunitně zprostředkovaná, ale vzniká sekundárně v důsledku kontaktu s dráždivou nebo abrazivní látkou. Kontaktní kopřivka (wheal a flare reakce) naopak představuje nejméně rozšířenou formu CD. Je důležité poznamenat, že se jedná o imunitně zprostředkovaný jev, jehož charakteristickým znakem je IgE a žírnými buňkami zprostředkovaná hypersenzitivní reakce okamžitého typu. Tuto formu přecitlivělosti uznáváme vzhledem k závažnosti možných škodlivých reakcí anafylaktického typu a odkazujeme čtenáře na klíčové zdroje.7-9
Nejčastějšími místy výskytu ACD jsou také místa s nejčastějším kontaktem s topickým přípravkem nebo zdrojem obsahujícím alergen, jako jsou ruce, obličej a pokožka hlavy, ačkoli v kterékoli oblasti těla se může přednostně vyvinout reakce ACD nebo ICD. Alergická kontaktní dermatitida anogenitální oblasti není častá, ale je významnou příčinou potíží postižených. Často je přítomna jiná primární dermatóza a ACD je sekundárním jevem v důsledku symptomatické léčby nesčetnými lokálními přípravky.
Potvrzení diagnózy ACD se provádí pomocí postupu epikutánního náplasťového testu. Jakmile je definováno spektrum alergie pacienta, je nesmírně důležitá edukace týkající se specifického souboru chemických látek a produktů, kterým se má vyhnout. ACD není „léčitelná“, ale mnoho jedinců dosáhne úplné remise, pokud se jí budou důsledně vyhýbat. Na druhou stranu ICD nemá specifický diagnostický postup, ale je „léčitelná“ úplným vyhýbáním se vyvolávajícímu činiteli (činitelům). Správná identifikace ACD a/nebo ICD je zásadní pro úspěšnou dlouhodobou léčbu dermatitidy.
V této rubrice upozorňujeme na ACD a zabýváme se nejdůležitějšími alergeny, prezentací dermatitidy podle regionů, prezentací dermatitidy podle témat a klinickými tipy a perlami pro diagnostiku a léčbu.
Alergická kontaktní dermatitida anogenitální oblasti
Angenitální ACD je komplexní a často multifaktoriální. Může být přítomno více diagnóz nesouvisejících s ACD a dermatitida je sekundární v důsledku používání lokálních léčivých přípravků, a to jak na předpis, tak volně prodejných. V těchto situacích je nesmírně důležitá správná identifikace alergenu, která umožní následné vyhodnocení a léčbu základního onemocnění. Zatímco jiné diagnózy než primární ACD jsou v genitální oblasti častější,10 tento přehled se zaměří na alergickou kontaktní dermatitidu anogenitální oblasti. Běžné genitální dermatózy jsou shrnuty v tabulce 1 výše.
Kůže vulvy je ve srovnání s jinými místy vysoce náchylná k reakcím podráždění v důsledku zvýšené hydratace a tření.11 Srovnání kůže předloktí a vulvy při expozici benzalkoniumchloridu a kyselině maleinové s odečty 24 hodin po aplikaci ukázalo, že kůže vulvy je reaktivnější.12 Tyto výsledky se však nevztahovaly na jiné dráždivé látky, jak ukázala studie s použitím laurylsulfátu sodného.13 Vulva a perianální oblast jsou strukturálně a vývojově velmi podobné, ale adaptační změny způsobené expozicí způsobují, že se chovají zcela odlišně, což činí kůži vulvy náchylnější k ICD14 , ale odolnější vůči senzibilizaci a ACD. Možným důvodem může být to, že vulva je častěji vystavena cizorodým bílkovinám při pohlavním styku.15
Může dojít k okamžitým reakcím z expozice genitáliím. U jedinců senzibilizovaných na latexové gumové proteiny obsažené na pomůckách, jako jsou kondomy a diafragmy, se mohou vyskytnout reakce typu I s okamžitou reakcí. Expozice lidskému spermatu může rovněž vyvolat reakce okamžitého i pravého opožděného typu přecitlivělosti. Neimunologická kontaktní kopřivka (NICU) může způsobit otok a pálení z přísad v mnoha lokálních výrobcích, často těch, které se používají k hygieně. Jiné látky způsobují pálení přímým podrážděním. Některé přísady, u nichž je třeba zvážit, zda se jim v případě pálení nebo štípání genitálií vyhnout, jsou shrnuty v tabulce 2 výše.
Alergeny způsobující přecitlivělost opožděného typu jsou přítomny v mnoha předmětech, které přicházejí do styku s pokožkou genitálií. Alergii mohou vyvolat léky na předpis i volně prodejné léky, hygienické výrobky a sexuální produkty, jako jsou lubrikanty, antikoncepce, hračky a znecitlivující prostředky. Jakákoli expozice alergenu na jiném místě těla s následným přenosem na genitálie může rovněž vyvolat ACD.16,17 Přenos alergenu od jiné osoby se označuje jako „konnubální“ kontaktní dermatitida. Tento stav se může vyskytnout kdekoli na těle, včetně genitálií. Ve vzácných případech může ACD na vzdáleném místě těla vyvolat lokalizovanou nebo generalizovanou dermatitidu. Nástup se pohybuje od několika hodin v případě předchozí senzibilizace na alergen až po 1 až 2 týdny, pokud se dříve nesenzibilizovaný pacient setká s alergenem a/nebo na něj reaguje poprvé. Nejčastější alergeny způsobující anogenitální ACD jsou shrnuty v tabulce 3 vlevo nahoře a skupiny alergenů s nejvyšší výtěžností pro testování jsou shrnuty v tabulce 4 vpravo nahoře.
Vyšetření
Před provedením náplasťového testu by měl být pacient poučen, aby přestal užívat všechny volně prodejné přípravky a vyloučil užívání jiných léků než těch, které mu byly předepsány v době návštěvy ordinace. Bílá vazelína v podstatě nikdy není alergenem a může být hojně používána jako ochranný prostředek na kůži i na podporu hojení poškozené kůže. Pokud je alergie na steroidy nepravděpodobná, lze zvážit použití vhodně silných kortikosteroidních přípravků v masťovém základu. Desoximetasonová mast může být dobrou volbou, protože většina přípravků neobsahuje propylenglykol a steroid je vzácným alergenem.
Testování náplastí je důležitou součástí pro zpracování pacienta s genitální dermatitidou. Použití rozšířené série vhodných alergenů přinese nejkomplexnější a nejrelevantnější výsledky. Při interpretaci výsledků náplasťových testů je nezbytné spojit pozitivní reakce s klinickou relevancí. K alergické kontaktní senzibilizaci může dojít v důsledku setkání s alergenem v minulosti, který pacienta senzibilizoval, což vedlo k pozitivnímu náplasťovému testu. Pacient nemusí být následně v kontaktu s daným alergenem, a reakce tak není skutečnou, relevantní alergickou kontaktní dermatitidou. Skutečně relevantní alergeny jsou ty, u nichž bylo zjištěno, že přicházejí do kontaktu s kůží pohlavních orgánů a pravděpodobně způsobují primární nebo sekundární ACD. Výrobky, které přicházejí do styku s anogenitální kůží, musí být pro přesné určení relevance ověřeny. Pacient by měl přinést skutečné obaly výrobků nebo zařízení, které přicházejí do styku s kůží genitálií, aby bylo zajištěno úplné vyhodnocení. Přestože většina pacientů bude mít jinou diagnózu než alergickou kontaktní dermatitidu, je nezbytné provést náplasťové testy s rozšířenou sérií alergenů zahrnující nejdůležitější alergeny.
Závěr
Genitální dermatitida má široký diferenciál zahrnující mnoho běžných i neobvyklých onemocnění. Anatomie a fyziologie genitální oblasti ji činí náchylnou k dráždivé a alergické kontaktní dermatitidě. Správná anamnéza, vyšetření a vyšetření podle výše uvedených doporučení jsou nezbytné pro stanovení správné diagnózy. Vyhýbání se alergenům je jedinou cestou k úplnému vyřešení ACD.
Doktoři Huang a Schalock působí na dermatologickém oddělení Massachusetts General Hospital, Harvard School of Medicine v Bostonu, MA.
Zveřejnění:
Dr. Jacob, editor sekce Allergen Focus, je docentem klinické medicíny a pediatrie WOS (dermatologie) na Kalifornské univerzitě v San Diegu.
Zveřejnění:
Dr. Jacob je řešitelem studie Smartchoice USA PREA-2.