Plasma Anion Gap
Aniontová mezera v plazmě se používá k rozlišení hyperchloremické metabolické acidózy (normální AG) od metabolické acidózy s vysokou AG.161 Při čisté hyperchloremické metabolické acidóze dochází ke zvýšení chloridů v plazmě, které odpovídá poklesu hydrogenuhličitanu v plazmě, takže součet těchto dvou aniontů zůstává nezměněn. Výpočet aniontové mezery v plazmě je součástí diagnostického přístupu, protože umožňuje klasifikovat poruchy do kategorií normální aniontové mezery nebo zvýšené aniontové mezery. I když se tyto kategorie mohou překrývat, klasifikace je přesto pro kliniky velmi užitečná.160 Plazmatická aniontová mezera u čisté hyperchloremické metabolické acidózy není zvýšená a může být dokonce mírně snížená v důsledku pufrování protonů proteiny. Při hyperchloremické metabolické acidóze dochází k hyperchloremii v důsledku zvýšené retence chloridů ledvinami.18
Klinickým prostředím, ve kterém může být AG zavádějícím způsobem nízká, jsou hypoalbuminemické stavy.162-164 Albumin je negativně nabitý a tvoří významnou část neměřených aniontů.165 Proto hypoalbuminemie povede k podhodnocení velikosti AG a potenciálně k nerozpoznání klinicky významné vysoké metabolické acidózy AG. Aby se tento problém obešel, je třeba při analýze acidobazických poruch zohlednit vliv sérového albuminu na plazmatickou AG. Figge a spol. odvodili vzorec pro plazmatickou AG zohledňující sérový albumin, který je založen na matematickém modelu ověřeném experimenty in vitro.162 Tento vzorec je následující:
Jinými slovy, při každém poklesu sérového albuminu o 1 g/dl pod 4,4 g/dl podhodnocuje zjištěná AG skutečnou koncentraci neměřených aniontů o 2,5 mEq/L.162 Ukázalo se, že tento odhad víceméně koreluje s jinými vzorci, které zohledňují vliv plazmatického albuminu na aniontovou mezeru.165 Alternativou je pouze akceptovat, že hypoalbuminemie vede k nízké aniontové mezeře, a použít tuto „výchozí“ aniontovou mezeru jako základ pro srovnání s aktuální aniontovou mezerou při acidobazické poruše. Například pokud má pacient s nefrotickým syndromem chronicky albumin 2,5 g/dl, a tedy aniontová mezera se obvykle pohybuje kolem 7, pak by aktuální aniontová mezera 12, i když zdánlivě normální, představovala u tohoto pacienta zvýšenou aniontovou mezeru o 5 jednotek a měla by vyvolat pátrání po příčině.
Nízká plazmatická AG se vyskytuje u některých IgG myelomů, u nichž kationtová povaha paraproteinu způsobuje zvýšení chloridových aniontů, aby se vyrovnal kationtový náboj proteinu.166 Naproti tomu u mnohočetného myelomu spojeného s paraproteiny IgA a IgG je plazmatická aniontová mezera normální nebo dokonce zvýšená.166 Paraproteiny IgG mají izoelektrický bod vyšší než fyziologické pH a jsou kladně nabité. U paraproteinů IgA, které mají izoelektrické body nižší než fyziologické pH, je tomu naopak. Chovají se jako anionty, a pokud jsou přítomny ve velkých koncentracích, měla by se aniontová mezera zvýšit. U IgA myelomu je však AG obvykle normální v důsledku současně existující hypoalbuminemie, která může snížit jinak zvýšenou AG na normální úroveň. Interpretace AG v plazmě tedy vyžaduje pečlivé posouzení všech možných proměnných, které ji mohou ovlivnit.
Další omezení při použití AG v plazmě nastává při detekci smíšených metabolických acidobazických poruch.163 Tradičně pomáhá vztah mezi změnami koncentrace neměřených aniontů (ΔAG) a změnou koncentrace sérového bikarbonátu (ΔHCO3-) odhalit přítomnost smíšené acidobazické poruchy (typicky vysoká metabolická acidóza AG doprovázená buď metabolickou alkalózou, nebo normální metabolickou acidózou AG). Odchylka od předpokládaného poměru 1:1 v tomto vztahu (ΔAG/ΔHCO3-), která je přítomna u vysoké metabolické acidózy AG, se používá k diagnostice těchto komplexních acidobazických poruch.163 Pokud ΔHCO3- (při použití střední normální hodnoty bikarbonátu 24 mEq/l) převyšuje ΔAG, existuje současně normální metabolická acidóza AG. Naopak, když ΔAG převyšuje ΔHCO3-, je kromě vysoké metabolické acidózy AG přítomna i metabolická alkalóza. Několik studií však ukázalo, že tento poměr je variabilní, takže odchylka od poměru 1:1 nemusí nutně znamenat přítomnost koexistující normální AG acidózy nebo metabolické alkalózy. Důvodem je skutečnost, že tento poměr 1:1 může být přechodný a/nebo záviset na typu přítomné metabolické acidózy.163,167-171 Studie zahrnující ketoacidózu nebo laktátovou acidózu, jakož i vzácnější příčiny akumulace organických kyselin, jako je otrava toluenem, ukázaly, že poměr buď větší než 1, nebo menší než 0,8 (druhý případ je méně častý) byl pozorován při absenci zjevné koexistující metabolické alkalózy nebo normální AG acidózy.167,168,172-177 To podtrhuje význam zohlednění anamnézy, fyzikálního vyšetření nebo jiných laboratorních údajů při přesném definování poruchy acidobazické rovnováhy.163 Nicméně plazmatická AG, se všemi dříve uvedenými výhradami, poskytuje vhodný „výchozí bod“ při hodnocení metabolické acidózy a pomáhá sledovat v průběhu času změny neměřených aniontů, jako je laktát, během terapie metabolické acidózy v akutním stavu.