ORIGINÁLNÍ ČLÁNKY
Koncepční opatření a ochrana před přenosem HIV u žen s HIV/AIDS
Marli T Gimeniz GalvãoI; Ana Teresa de Abreu Ramos CerqueiraII; Jussara Marcondes-MachadoIII
IDepartamento de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará. Fortaleza, CE, Brasil
IIDepartamento de Neurologia e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) da Universidade Estadual Paulista (Unesp). Botucatu, SP, Brasil
IIIDepartamento de Doenças Tropicais e Diagnóstico por Imagem da FMB-Unesp. Botucatu, SP, Brasil
Korespondence
ABSTRACT
CÍL: Pohlavní styk je v současnosti cestou přenosu mezi ženami, která nejvíce přispěla k feminizaci epidemie HIV/AIDS. V rámci pokračující snahy o stanovení vhodnějších standardů zdravotního poradenství bylo cílem studie prozkoumat používání antikoncepčních metod, které by zároveň chránily ženy s HIV/AIDS před přenosem onemocnění.
METODY: V ambulanci veřejné univerzitní nemocnice, která je referenčním centrem pacientů s HIV/AIDS ve středojižní oblasti státu São Paulo v Brazílii, byla v průběhu 5 měsíců (2000 a 2001) vypracována průzkumná studie. Studie byla provedena u 73 žen s HIV/AIDS. Údaje byly shromážděny pomocí polostrukturovaného dotazníku zkoumajícího sociodemografické údaje subjektů, používanou metodu antikoncepce a HIV status jejich sexuálních partnerů. Byla provedena deskriptivní analýza dat a obsah otevřených odpovědí byl seskupen do témat. Pro analýzu některých proměnných byl použit Fischerův přesný test na 5% hladině významnosti. Obsahová analýza byla provedena podle Bardinova návrhu.2
Výsledky: Většina žen v reprodukčním věku byla vdaná a infikovala se téměř výhradně při heterosexuálním styku. Z nich 35,4 % uvedlo, že mělo HIV neshodného partnera, a 13,7 % používalo nevhodné antikoncepční metody, které je nechránily před přenosem HIV.
ZÁVĚRY:
Výsledky studie vybízejí k potřebě neustálého vzdělávání v oblasti bezpečnějšího sexu mezi ženami s HIV/AIDS, které by jim umožnilo diskutovat se svými partnery o alternativních možnostech uplatňování své sexuality a zvýšit jejich informovanost o volbě antikoncepce tak, aby chránily své zdraví, zdraví svého partnera a dokonce i zdraví svých nenarozených potomků.
Klíčová slova:
Výsledky studie vybízejí k potřebě neustálého vzdělávání v oblasti bezpečnějšího sexu mezi ženami s HIV/AIDS: Sexuální chování. Antikoncepce. Ženy. Syndrom získané imunodeficience, přenos. Infekce HIV, přenos. Socioekonomické faktory. Zdraví žen. Zdravotní výchova.
ÚVOD
V letech 1980-2001 bylo z 222 356 případů HIV hlášených v Brazílii 59 624 případů u žen9 a k feminizaci epidemie HIV/AIDS přispěl především rychleji rostoucí počet heterosexuálních kontaktů jako cesty přenosu.9 Perinatální přenos je dramatickým důsledkem postižení žen virem HIV/AIDS.
Biologické, kulturní a socioekonomické faktory přispěly k rostoucímu výskytu a prevalenci infekce HIV u žen. V několika společnostech se tak ženy často aktivně nepodílejí na rozhodování o tom, jak, kdy a za jakých podmínek budou mít pohlavní styk.7
Znalost antikoncepčních metod a jejich používání brazilskými ženami je v posledních letech široce diskutována, a to od sociálních aspektů, jako je nerovnost v právech, příležitostech a finančních zdrojích, až po politické otázky, neboť programy péče o zdraví žen nebyly účinně realizovány.14 Navíc, pokud je autorům známo, doposud vládní program péče o zdraví žen nenabízel žádné vynalézavé opatření pro ženy s HIV. Poradenství během kampaní zaměřených na distribuci kondomů se většinou zaměřuje na používání kondomů jako prevence proti přenosu pohlavně přenosných chorob/AIDS, nikoliv na cílenou antikoncepční metodu.
Ávila et al1 poznamenali, že Světová zdravotnická organizace, znepokojená nárůstem počtu žen nakažených virem HIV v reprodukčním věku na celém světě, doporučila vědcům potřebu studií o antikoncepci a HIV.
Výzva zdravotnických orgánů, stálý nárůst případů HIV u brazilských žen, převážně v reprodukčním věku, spojená se snahou o poskytování informací pro lepší zdravotní poradenství HIV/AIDS ženám, podnítila šetření týkající se užívání antikoncepce a metod prevence přenosu HIV.
METODY
Průzkumná studie byla provedena v ambulanci veřejné univerzitní nemocnice, referenčního centra HIV/AIDS, které se nachází ve středojižní oblasti státu São Paulo. Tato služba poskytuje péči a poradenství v oblasti prevence také neinfikovaným partnerům HIV infikovaných pacientů.
Jelikož pacient navštěvující tuto službu obvykle přichází na kontrolní návštěvu v průměru každé 3 měsíce, bylo stanoveno 5měsíční období studie, od prosince 2000 do dubna 2001, které poskytlo pacientům dostatek času na to, aby si přeobjednali zmeškané schůzky.
Z celkového počtu 83 pacientů, kteří navštívili ambulanci během sledovaného období, se studie zúčastnilo 73 HIV infikovaných žen. Vylučovací kritéria byla následující: Vyloučeny byly: HIV negativní ženy, partnerky HIV infikovaných mužů sledovaných na klinice a ty, které zmeškaly schůzku během období studie. Výběrová kritéria byla následující: žena, potvrzená infekce HIV, věk 18 let a více, ambulantní sledování po dobu nejméně 4 měsíců a souhlas s účastí ve studii. Všichni pacienti souhlasili s účastí ve studii.
Pro sběr dat byly použity individuální rozhovory, které byly prováděny v oddělené místnosti vyškoleným výzkumníkem, který vyplňoval dotazník s otevřenými a uzavřenými otázkami. Nástroj pro sběr dat byl rozdělen do dvou oddílů: první oddíl byl určen pro sběr sociodemografických údajů o pacientkách a druhý oddíl obsahoval dvě otázky, z nichž jedna zkoumala aktuálně používanou antikoncepční metodu („Co děláte, abyste se vyhnula otěhotnění?“) a druhá se týkala HIV statusu jejich partnera („Jaký měl váš partner test na HIV?“).
Otázka na používanou antikoncepční metodu měla rovněž nepřímo posoudit pravděpodobnost přenosu HIV vzhledem k tomu, že některé antikoncepční metody fungují jak jako prevence, tak jako antikoncepce.
Sociodemografické údaje prošly kvantitativní analýzou. Při analýze proměnných antikoncepčních metod a rodinného stavu byl použit Fischerův přesný test s 5% hladinou významnosti. Ten byl rozdělen na vdané a nevdané.
Otevřené otázky byly podrobeny obsahové analýze popsané Bardinem2. Odpovědi byly tazatelem výzkumu doslovně zaznamenány do dotazníku a při obsahové analýze byly provedeny následující kroky: 1) Z odpovědí byly získány všechny informace jako způsob získání ukazatelů o používaných antikoncepčních metodách a HIV statusu partnera; 2) Všechny odpovědi byly shromážděny a roztříděny podle společných znaků nebo vztahových klastrů, čímž vznikly kategorie související s uváděnou adekvátností nebo neadekvátností antikoncepčních metod; 3) Odpovědi byly rozděleny do dvou kategorií: adekvátní a neadekvátní antikoncepční metody. Odpovědi uvádějící metody účinné pro prevenci jak těhotenství, tak přenosu nebo reinfekce HIV byly klasifikovány jako adekvátní a odpovědi uvádějící antikoncepční opatření, která byla neúčinná pro prevenci jak infekce HIV, tak těhotenství, byly klasifikovány jako neadekvátní. Kategorizace odpovědí hodnotili dva samostatní hodnotitelé, kteří dospěli ke konsenzu. Kvantitativní analýza dat byla provedena na základě stanovených kategorií.
Protokol studie byl schválen etickou výzkumnou komisí lékařské fakulty v Botucatu. Všechny pacientky byly informovány o účelu studie a souhlasily s účastí ve studii.
Výsledky
Tabulka 1 uvádí sociodemografické údaje 73 žen infikovaných HIV, které se zúčastnily studie.
Z nich 71,3 % bylo ve věku 19-39 let v reprodukčním věku. Většina z nich (60,3 %) byla vdaná nebo žila s partnerem, následovaly ženy žijící odděleně, vdovy a svobodné ženy.
Školní docházka byla analyzována jako roky strávené ve škole, určené nejvyšším dosaženým a úspěšně dokončeným ročníkem. Většina žen ve studii (68,5 %) měla jeden až osm let školní docházky.
Co se týče způsobu nákazy HIV, naprostá většina (93,2 %) se nakazila při heterosexuálním styku.
Stav HIV pravidelného sexuálního partnera žen nebyl čerpán z lékařských zpráv, ale z informací, které poskytly samy ženy. Z 62 uváděných sexuálních partnerů bylo 34 (54,9 %) infikováno HIV, 22 (35,4 %) bylo testováno negativně a šest (9,7 %) nepodstoupilo testování na HIV (tabulka 1).
Odpovědi na otázku „Co děláte, abyste předešla otěhotnění?“ byly nominovány podle používaných antikoncepčních metod a klasifikovány jako adekvátní a neadekvátní metody (tabulka 2).
Následují příklady odpovědí včetně metod klasifikovaných jako adekvátní:
„… Nechci už žádné další děti. Úplně jsem vyřadila sex ze svého života.“ ;
„… vždycky si zabalí panenku…“ ;
„… střídáme používání kondomu.“ ;
„… vždycky si zabalí panenku. .
Odpovědi, které ilustrují neadekvátní metody, byly následující:
„… cítím se bezpečně, když si vezmu pilulku, protože ne vždy používá kondom.“ ;
„… vyndá si ji před …“ ;
„… někdy používá kondom.“ ;
„…“. .
Ze zkoumaných žen 63 (86,3 %) uvedlo, že používají vhodné metody k zabránění otěhotnění, které zároveň chrání před přenosem nebo opětovným nakažením virem HIV; většina (36; 49,3 %) uvedla, že používá mužský kondom a šest (8,2 %) používá buď mužský, nebo ženský kondom. Sexuální abstinenci, která je považována za zcela bezpečnou prevenci otěhotnění a přenosu a reinfekce HIV, uvedlo 21 (28,8 %) žen.
Z těch, které používaly neadekvátní metody, čtyři (5,5 %) uvedly nepravidelné používání mužských kondomů z důvodu odmítání ze strany partnerů; dvě (2,7 %) uvedly občasné používání mužských kondomů spolu s antikoncepčními tabletami a dvě (2,7 %) uvedly občasné používání mužských kondomů a podvázání vejcovodů. Jedna (1,4 %) uvedla přerušovanou soulož a další (1,4 %) uvedla podvázání vejcovodů. Používání antikoncepčních pilulek bylo považováno za neadekvátní metodu vzhledem k tomu, že současné užívání antiretrovirotik snižuje účinnost perorální antikoncepce (tabulka 2).6
Tabulka 3 uvádí používané antikoncepční metody, které zároveň zabraňují přenosu HIV, a také rodinný stav žen během sledovaného období. Většina (86,3 %) uvedla, že používá adekvátní metody, včetně 35 vdaných žen.
Rozdělení odpovědí týkajících se adekvátních a neadekvátních antikoncepčních metod mezi vdanými a nevdanými ženami (svobodné, vdovy a odloučené) ukázalo statisticky významný rozdíl (p=0,0376). Nevdané ženy používaly více adekvátních preventivních a ochranných metod než vdané (tabulka 3).
DISKUSE
V celosvětovém měřítku je pozorován nárůst případů infekce HIV u osob ve věku 15 až 49 let.15 Zároveň statistiky ukazují rostoucí počet případů u žen. Vysoký výskyt HIV u žen znamená nárůst přenosu z matky na dítě a rostoucí nemocnost a úmrtnost dětí.15
Podobné výsledky byly zaznamenány i v této studii, kde 71,3 % žen ve věku 19 až 39 let. Vzhledem k tomu, že se také jedná o životní etapu, kdy je těhotenství nejpravděpodobnější, měly by tyto ženy dostat důkladné poradenství týkající se vhodných metod antikoncepce a prevence přenosu HIV.
Touha po mateřství existuje i mezi ženami nakaženými HIV;11 technologie asistované reprodukce však zatím nejsou pro většinu osob nakažených HIV v Brazílii dostupné. Vzhledem k tomu, že infekce HIV nebrání ženám a mužům v touze mít děti, bylo by možné tento problém překonat tím, že by se rozhodli mít dítě v nejvhodnějším období v průběhu onemocnění, kdy je riziko přenosu HIV nižší.
Podle brazilského ministerstva zdravotnictví ženy nakažené na počátku života, kdy jsou nejplodnější, přinášejí nárůst počtu těhotných žen, které by mohly nakazit své děti9. Nárůst počtu případů pozorovaných u těhotných žen lze přičíst doporučenému rutinnímu testování na HIV při prenatálních návštěvách.
Většina žen v této studii byla vdaná a uvedla, že používá adekvátní antikoncepční metody, které je rovněž chrání před infekcí HIV. Totéž bylo pozorováno i mezi neprovdanými ženami, které často uváděly používání adekvátních metod. Více vdaných žen však také uvádělo, že používají neadekvátní preventivní metody, aby se vyhnuly těhotenství a infekci HIV. To lze vysvětlit tím, že tyto ženy jsou ve stabilnějším vztahu a mají stálého partnera; mohlo pro ně být obtížnější vyjednat se svým partnerem používání ochranných metod proti opětovnému nakažení, které by fungovaly i jako antikoncepce. Anebo, jak upozornili Paiva et al11 , tyto ženy mohly mít skrytou touhu mít děti, kterou ve studii neodhalily.
Zjištění studie nyní nastolují otázku, jak se ženy mohou chránit před přenosem HIV ve svých vztazích. Tyto ženy žijící ve výrazně „machistických“ kulturách nejsou schopny vyjednat použití kondomu ani v případě, že mají podezření, že jejich partner má mimomanželský poměr. Ve skutečnosti čtyři ženy ve studii uvedly nepravidelné používání mužského kondomu z důvodu odmítání jejich sexuálních partnerů.
Beckerman3 upozorňuje na skutečnost, že před příchodem nových terapeutických možností měli pacienti infikovaní HIV kratší přežití a existovalo jen málo nesourodých párů. V této studii i bylo zjištěno, že 35,4 % žen mělo neinfikované sexuální partnery.
Častým dilematem, které prožívají HIV pozitivní ženy, které mají HIV negativní sexuální partnery, je, zda mít či nemít děti. Obvykle uvádějí, že pociťují velkou úzkost kvůli riziku nákazy potomka i partnera.
Studie o sexualitě HIV infikovaných žen ukazují, že po pozitivním testu procházejí obdobím menší sexuální aktivity.5,12 V prvním roce uvádějí, že prožívají „krizi vztahu“, a proto zůstávají sexuálně abstinentní v obavě, že nakazí svého partnera, a stydí se mu říci, že jsou nakažené.5
Pereira12 při zkoumání sexuality žen nakažených virem HIV poznamenal, že. Poté, co se dozvěděly o svém pozitivním stavu, ženy uváděly, že se cítí trapně a jsou napjaté, když o tom mají mluvit. Tyto ženy se setkaly s nejrůznějšími pocity, a protože nemohly prožívat svou sexualitu jako dříve, obávaly se a vyhýbaly se navazování vztahů a některé dokonce upustily od sexuálního styku. Protože je nemoc nutí podstoupit několik změn, aby mohly prožívat svou sexualitu, raději svůj sexuální pud ignorují.
Sexuální abstinenci jako způsob vyhýbání se uvedlo 28,8 % žen ve studii. Nejčastěji se vyskytovala u žen žijících odděleně, dále u svobodných a vdov. Vdané ženy uváděly sexuální abstinenci méně často.
Sexuální abstinence je zcela bezpečná praktika, která eliminuje riziko přenosu HIV. Jak však ukázali Grimberg5 a Pereira12 , funguje jako odvádění pozornosti, ale nevyjadřuje skutečnou touhu. Podobný jev bylo možné pozorovat i v této studii. Na otázku „Co děláte, abyste se vyhnula otěhotnění?“ uváděly studované ženy nejen používanou metodu (adekvátní a neadekvátní metody), ale také důvody své volby. Ukázalo se, že volbu sexuální abstinence vyjadřující obavy žen z nákazy partnera a potomků nelze chápat jako nedostatek sexuálního pudu. Pro některé z nich byla sexuální abstinence důsledkem traumatu, které prožily, když přišly o předchozí těhotenství v důsledku nitroděložní infekce. Některé z nich byly natolik traumatizovány, že v očekávání nepravidelného používání kondomu ze strany partnera si zajistily antikoncepci současným užíváním antikoncepčních pilulek.
Brazilské studie z let 1995-1999 ukazují míru používání mužského kondomu mezi ženami nakaženými HIV v rozmezí od 10 % do 58 %.5 %.10,15
Několik studií naznačuje, že mužské kondomy nejsou používány v důsledku odmítání ze strany partnera z důvodu pocitu nepohodlí nebo přesvědčení, že by to bránilo jeho sexuálnímu potěšení a mužnosti. Dále dokládají neschopnost žen vyjednávat se svým partnerem.4,8 Santos13 dodává, že kondom není snadné zavést do párového vztahu. Použití ženského kondomu, které dnes uvádí 8,2 % žen, umožňuje ženám překonat partnerovo odmítání ochrany. A objevuje se jako metoda volby, která by mohla prospět ženám nakaženým HIV a zabránit jak otěhotnění, tak přenosu HIV.
Subjekty ve studii Nobreho10 tvrdily, že ačkoli zdravotníci zdůrazňovali nutnost používání kondomu jako preventivního opatření, nikdy jim nebylo ukázáno, jak jej správně používat. Jiná studie upozorňuje, že lékaři nebyli zvyklí příliš hovořit s ženami nakaženými HIV o používání kondomů, bezpečném sexu, používání antikoncepce ani o jiných otázkách souvisejících s jejich reprodukčním zdravím.13
Užívání orální antikoncepce u žen nakažených HIV, metody, která zabraňuje otěhotnění, ale infekci sexuálního partnera, se ve studovaném vzorku vyskytovalo zřídka. Částečně to může být způsobeno tím, že tyto ženy jsou dobře informovány o neúčinnosti této antikoncepční metody, protože interferuje s účinností antiretrovirových léků. Existují důkazy o snížení účinnosti perorální antikoncepce z 18,0 % až na 47,0 %,6 a ženy mohly otěhotnět i při užívání antikoncepce.
Santos et al13 doporučují důkladné poradenství ohledně volby antikoncepční metody a užívání antikoncepce a posilují hlavní roli zdravotnického týmu na pozornosti pacientek infikovaných HIV.
V této studii 13,7 % uvedlo, že používá nedostatečné metody k zabránění těhotenství, které by mohly fungovat i jako prevence přenosu HIV. Většina z nich byla vdaná a pouze jedna byla vdova. Pokud však jde o jejich mužské partnery, šest z nich bylo HIV negativních. Jiná studie provedená ve městě São Paulo vypozorovala, že 41,5 % žen uvedlo nepravidelné používání mužského kondomu bez ohledu na HIV status jejich partnera.13
V literatuře neexistují studie, které by přesvědčivě přiblížily důvody, proč by se ženy infikované HIV dopouštěly rizikového chování buď z důvodu reinfekce HIV, nebo nechtěného těhotenství. Studie zkoumající nepoužívání kondomů HIV infikovanými a neinfikovanými páry ukázala, že HIV negativní muži uvádějí, že nepoužívají účinná preventivní opatření proti infekci HIV, protože nevěří, že jejich partnerky jsou infikované, a protože jsou „macho“ muži.4
Paiva a kol.11 však poznamenávají, že chtít mít děti lidská legitimní touha motivovaná buď náboženskými otázkami a dát životu smysl, nebo jako genderová záležitost, vybudovat si ženskou nebo mužskou identitu.
Výzkumníci zjistili, že většina žen, které se nakazily, se prevencí nezabývala4,13,15. Vysvětlení tohoto chování by se mohlo opírat o skutečnost, že tyto ženy jsou většinou chudé, špatně informované a nemají žádnou vyjednávací sílu, což se svým způsobem blíží rozšířené myšlence „feminizace, internalizace a depauperizace“ AIDS mezi ženami.
1. Problémem je, že ženy, které se nakažily, se snaží o prevenci. Ávila MH, Toney SV, Liguori AL. Enfoques de investigación sobre VIH/SIDA em salud reproductiva. México(DF): Instituto Nacional de Salud Pública; 1995.
2. Bardin L. Obsahová analýza. Lisabon: Persona; 1979.
3. Beckerman NL. Páry, které se vyrovnávají s nesouhlasným HIV statusem. AIDS Patients CARE STDs 2002;16:55-9.
4. Galvão MTG, Ramos-Cerqueira ATA, Ferreira MLSM, Souza LR. Důvody nepoužívání mužského kondomu u pacientů s infekcí HIV nebo bez ní. J Bras Doenças Sex Transm 2002;14:25-30.
5. Grimberg M. Género y VIH/SIDA. Un análisis de los diferenciales de género en la esperiencia de vivir con HIV. Cuad Med Soc 2000;78:41-54.
6. Hader SL, Smith DK, Moore JS, Holmberg SD. Infekce HIV u žen ve Spojených státech: stav na přelomu tisíciletí. JAMA 2001;285:1186-92.
7. Jimenez AL, Gotlieb SLD, Hardy E, Zaneveld LJD. Prevence pohlavně přenosných chorob u žen: souvislost se socioekonomickými a demografickými proměnnými. Cad Saúde Pública 2001;17:55-62.
8. Marin BV, Gomez CA, Tschann JM, Gregorich SE. Používání kondomu u svobodných latinskoamerických mužů: test kulturních konstruktů. Heath Psychol 1997;16:458-67.
9. Ministerstvo zdravotnictví. Bol Epidemiol Aids 2001;15:1-59.
10. Nobre MRC, Vilanova CRC. AIDS, ženy a prevence. J Bras Doenças Sex Trans 2000;12:91.
11. Paiva V, Lima TN, Santos N, Ventura-Filipe E, Segurado A. No right to love? Touha mít děti u mužů (a žen) žijících s HIV. Psicol USP 2002;13:105-33.
12. Pereira MLD. Znovuobjevení ženské sexuality po infekci HIV . São Paulo: USP School of Nursing; 2001.
13. Santos NJS, Buchalla CM, Fillipe EV, Bugamelli L, Garcia S, Paiva V. HIV pozitivní ženy, reprodukce a sexualita. Rev Saúde Pública 2002;36(4 Supl):12-23.
14. Schor N, Ferreira AF, Machado VL, França AP, Pirotta KCM, Alvarenga AT, et al. Women and contraception: knowledge and use of contraceptive methods. Cad Saúde Pública 2000;16:377-84.
15. Vermelho LL, Barbosa RHS, Nogueira SA. Ženy s AIDS: odkrývání rizikových příběhů. Cad Saúde Pública 1999;152:369-79.
Korespondence:
Marli T Gimeniz Galvão
Katedra ošetřovatelství
Federální univerzita Ceará
R. Alexandre de Baraúna, 1145 Rodolfo Teófilo
60430-160 Fortaleza, CE, Brazílie
E-mail: [email protected]
Přijato 3. 12. 2002
Recenzováno 9. 6. 2003
Schváleno 23. 9. 2003
Studii provedla Department of Tropical Diseases and Imaging of Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista (Unesp)
.