KOREKCE REUMATOIDNÍ DEFORMITY PÁNEVNÍHO A HLEZNOVÉHO KLOUBU
Arthrodéza je převažující operací používanou ke korekci revmatoidní deformity zadní nohy a kotníku (obrázky 39-19 až 39-21). Míra komplikací u pacientů s touto deformitou je však výrazně zvýšená v důsledku problémů s hojením rány plynoucích z imunosuprese, dysvaskularity, křehkosti kůže a nestability kostí související s osteopenií. Tyto potenciální komplikující faktory je třeba brát v úvahu a vždy se snažit předcházet komplikacím rány, infekci a konečnému selhání včetně amputace. Kdykoli je to proto možné, snažím se použít jedinou operaci, která s sebou nese vysokou míru úspěšnosti. To je důležité například u pacientů s talonavikulární artritidou, protože izolovanou artrodézu tohoto kloubu používám ke korekci artritidy jen výjimečně, a to i při absenci deformity. I v případě, že je artritida omezena na talonavikulární kloub, není provedení izolované artrodézy kloubu výhodné, protože zbývající minimální pohyb v subtalárním a kalkaneálním kuboidním kloubu nekompenzuje možnost selhání v důsledku nespojení.
V současné době používám pro provedení dvojité nebo trojité artrodézy jeden extenční mediální řez, abych se vyhnul laterálnímu řezu v případě těžké deformity. Někteří pacienti mají hlubokou deformitu s talonavikulární dislokací, přední subluxací talu a přidruženou rigidní valgózní deformitou zadní nohy. U těchto pacientů je pravděpodobnější, že laterální incize povede k dehiscenci rány kvůli trakci vyvíjené na laterální chodidlo při jeho korekci do neutrální polohy. Pokud mám pochybnosti o pravděpodobnosti úspěchu artrodézy zadní nohy při přidružené artritidě a deformitě hlezna, dávám přednost zahájení léčby pomocí pantalární artrodézy, jak je znázorněno na obrázku 39-22. V zobrazeném případě byly použity šrouby s plným závitem, protože kvalita kosti byla obzvláště špatná a stabilita fixace byla důležitější než komprese kloubů. Tento postup je u pacientů s vysilující deformitou dobře tolerován.
Jedním z problémů při revizi předchozí artrodézy zadní nohy u pacienta s revmatoidní artritidou je fixovaná deformita středonoží a předonoží, která vzniká současně. Pokud je hlezenní kloub erodován s valgózní deformitou, pak při korekci deformity hlezenního kloubu, ať už pomocí artrodézy nebo kloubní náhrady, dochází k výrazné supinaci přednoží. Tento postup by proto měl být zahájen artrodézou kotníku, a jakmile je dosaženo správného vyrovnání, provede se odpovídajícím způsobem revize nebo vyrovnání zadní nebo střední části nohy. V příkladu uvedeném na obrázku 39-19 došlo po provedení artrodézy hlezna k výrazné supinaci přednoží, která vyžadovala korekci prostřednictvím příčného tarzálního kloubu s revizí předchozí artrodézy. Vzhledem k osteopenii spojené s revmatoidní artritidou je třeba dbát na adekvátní fixaci každé artrodézy zadní nohy nebo kotníku, pro kterou může být výhodné použití šroubů s plným závitem. U těchto fúzí je většinou důležitější vyrovnání a stabilita než komprese, jak ukazuje obrázek 39-19. Někdy je pro zvýšení stability fixace nutné, aby šrouby překřížily další kloub, jak ukazuje obrázek 39-20. V zobrazeném případě byla provedena pantalární artrodéza u pacienta s hlubokou osteopenií, proto byly šrouby zavedeny do středonoží, aby se zvýšila stabilita kosti.
Tyto zásady platí i pro revizní operace zadní nohy u pacientů s revmatoidní artritidou. Důležitým bodem je, že rozšířená artrodéza zadní nohy nebude stačit k nápravě fixované deformity, pokud existuje svalová dysbalance. Dobrý příklad je uveden na obrázku 39-23. V zobrazeném případě pacient podstoupil předchozí neúspěšnou pantalární artrodézu. Zadní noha byla v hrubé varóze, s výraznou supinací středonoží a fixovanou elevací prvního metatarzu. V důsledku fixované elevace prvního metatarzu klesl hallux do flexe, což bylo spojeno s kontrakturami přední tibiální šlachy, slabostí peroneus longus a kontrakturami krátkých flexorů halluxu. Ačkoli nastavení artrodézy nebylo zpočátku dobré, tento případ poukazuje na možnost recidivy deformity, pokud svaly fungují distálně od místa artrodézy. U tohoto pacienta byla kromě laterálního transferu přední tibiální šlachy a rekonstrukce přednoží provedena revize pantalární artrodézy (viz obrázek 39-23). Kdykoli je to možné, je vhodnější provést tibiotalokalkaneální artrodézu než pantalární artrodézu. Zbývající pohyb v příčném tarzálním kloubu je vždy žádoucí. Korekce deformity lze dosáhnout pomocí tibiotalokalkaneální artrodézy a není vždy nutné provádět pantalární artrodézu (obrázek 39-24). V některých případech nelze uvažovat o žádném typu artrodézy, pokud to kontraindikuje úbytek kosti, povaha deformity, špatný fyzický stav nebo neschopnost dodržet pooperační omezení nosnosti. Pokud v těchto případech ortéza selže nebo nepřipadá v úvahu, může být pro řešení deformity vhodnější zavedení cementového spaceru s plně závitovými Steinmannovými čepy. Při takto dosažené bezpečné fixaci může pacient okamžitě zatěžovat nohu (obrázek 39-25).
Ačkoli byla totální náhrada kotníku úspěšně provedena u pacientů s revmatoidní artritidou, doporučuje se při použití tohoto postupu opatrnost z důvodu zvýšeného výskytu sesedání, zlomenin a malalignity při osteopenii (obrázek 39-26). U pacientů, kteří mají dobré nastavení končetiny a mají zachovanou celkovou osu nohy vzhledem k holenní kosti, je totální náhrada kotníku rozumným postupem. Totální náhrada kotníku by však neměla být provedena, pokud je přítomna fixovaná valgozita zadní části nohy. Ačkoli jsem dříve prováděl korekci zadní nohy a náhradu kotníku jako postupné zákroky, nyní provádím trojitou artrodézu a náhradu kotníku současně. Rozhodnutí o etapizaci operace u pacienta s revmatoidním onemocněním musí být učiněno uvážlivě. Opakované vysazování léků spojené s častými a etapovými operacemi, které osoby s tímto onemocněním potřebují, vede ke vzplanutí artritidy, snižuje pohyblivost a zvyšuje celkovou oslabenost. Osteopenie se také zhoršuje v důsledku častých období omezeného nošení váhy.
.