Přestože období studie skončilo před „Bethesda 2001“, je třeba zdůraznit, že termín AGUS byl vyřazen, aby se zabránilo záměně s ASC-US, a změněn na AGC-NOS pro atypické žlázové buňky jinak nespecifikované .
Podle „původního“ systému Bethesda (1989) nebo klasifikace Mnichov II modifikované Soostem (1989) jsme definovali atypické žlázové buňky neurčitého významu jako buňky, které nebyly specifikovány podle místa a vykazovaly jaderné atypie, které přesahovaly zjevné reaktivní nebo reparační změny, ale postrádaly jednoznačné znaky invazivního adenokarcinomu . To znamená, že adenokarcinom nelze s jistotou vyloučit. Podrobnější kvalifikaci vynecháváme, protože nízká reprodukovatelnost této cytologické kategorie byla obecně akceptována, zejména s ohledem na přesný původ . Bohužel i přes tento restriktivní interpretační postoj jsme museli akceptovat, že 8 pacientek mělo pouze exocervikální „nereprezentativní“ histologické vyšetření (tabulka 4). Dnes by náš klasifikační systém odpovídal AGC-NOS (tj. atypické žlázové buňky jinak nespecifikované) podle doporučení TBS 2001.
AGC-NOS je známá jako neobvyklá cytologická diagnóza a měla by představovat méně než 1 % pracovní zátěže laboratoře . V současné studii (tabulka 2) jsme v naší populaci zjistili 261 „nových“ případů AGC-NOS diagnostikovaných cervikovaginální cytologií, což představuje míru AGC 0,05 % a nárůst z 0,01 % v roce 1990 na 0,09 % v roce 1999. Jiné laboratoře uváděly míru AGC v rozmezí od 0,09 % do 2,5 % . Důvodem, proč je prevalence AGC v našem souboru výrazně nižší než prevalence uváděná v jiných studiích, může být vyloučení 25 případů s atypickými „epiteliálními“ buňkami na počátku 90. let. Při revizi měly tyto případy žlázový histopatologický korelát (tj. devět endocervikálních polypů, čtrnáct endometriálních polypů, jedna žlázově-cystická hyperplazie a jeden endometriální AC). Během sledovaného období (1990-1999) docházelo k významnému kontinuálnímu nárůstu (p < 0,001) cytologických diagnóz AGC-NOS. To bylo pravděpodobně způsobeno intenzivnějším vzděláváním a školením cytologů v našem zařízení a defenzivnější cytologickou praxí v souvislosti s nedostatkem spolehlivých cytologických kritérií . V našem souboru nebyla kategorie AGC-NOS systematicky používána místo jednoznačných diagnóz maligních žlázových buněk (n = 30 případů), které byly uváděny samostatně. Bohužel jsme zjistili rostoucí neochotu cytologů uvádět jednoznačnou predikci žlázové neoplazie. Vzhledem k tomu, že počet jednoznačných diagnóz maligních žlázových buněk klesl z 21 případů v období 1990-1994 na 9 případů v období 1995-1999, je třeba připustit i současný pokles počtu hlášení uvádějících přesnou predikci žlázové neoplazie. Tím může být nafouknuta i míra sledování nádorových onemocnění spojených s AGC-NOS. Při rescreeningu pro účely této studie muselo být 13 případů (5 %) z 261 stěrů s diagnózou AGC překlasifikováno na maligní cytologickou diagnózu. Na druhou stranu nárůst invazivních adenokarcinomů jak děložního hrdla, tak zejména endometria spojený s cytologickou predikcí AGC-NOS lze přičíst také změnám v klinické a cytologické praxi. V roce 1992 byl zahájen organizovaný národní program screeningu karcinomu prsu zaměřený na ženy ve věku 50 až 64 let, který dosáhl více než 50% účasti. Zdá se, že úzká multidisciplinární spolupráce (gynekologové, radiologové, cytopatologové) iniciovaná tímto programem měla sekundární senzibilizační účinek na dotčené zdravotníky a také na pozvané ženy. Zdá se tedy, že starší ženy byly po roce 1992 častěji vyhledávány pro PAP stěry. Možná to částečně ovlivnilo převahu endometriálních lézí po AGC. Znepokojující může být skutečnost, že všichni naši lékaři používali k získání endocervikálního vzorku vatový tampon. Někteří autoři prokázali, že se jedná o horší techniku pro získání vzorku z cervikálního kanálu, a v mnoha zemích se klade důraz na cytobrush. Vysoké procento časných stadií adenokarcinomů endometria bez příznaků a naše zjištění, že primární diagnóza malignity byla v našem souboru ve značném počtu případů stanovena cytologicky, nepodporují názor, že použití vatového tamponu je zastaralá technika. Z přehledu dokumentace v naší laboratoři vyplývá, že u žen s klinickým podezřením na neoplazii endometria není významně zvýšená pravděpodobnost, že by byla odebrána cytologie. Ve skutečnosti bylo 33 % pacientek s endocervikálním AC a 56 % s endometriálním AC asymptomatických (tab. 3). Tato pozorování jsou v kontrastu se zjištěními Hare et al. kteří popisují 28,3 % asymptomatických pacientek s invazivním endocervikálním AC diagnostikovaným technikou cytobrush. Všech 15 tamních endometriálních AC bylo symptomatických. Jackson a kol. uvádějí sérii 34 asymptomatických případů s konečným výsledkem cervikální žlázové neoplazie ve 45 %, včetně pouze jednoho případu invazivního onemocnění.
Všeobecně se uznává, že cytologické rozlišení mezi reaktivními, zánětlivými, iritačními a dysplastickými nebo neoplastickými alterovanými dlaždicovými a/nebo žlázovými proliferacemi je složité a může být kontroverzní jak pro cytopatology, tak pro chirurgické patology . Ve studii Raaba SS a spolupracovníků se uvádí interobservační variabilita diagnóz Papanicolaouova stěru atypických žlázových buněk neurčitého významu se senzitivitou pouze 63 % a specificitou 58 %. Naše tkáňově průkazná následná zjištění jsou shrnuta v tabulce 4 a přeskupují spektrum možných úskalí, která byla hlášena i jinými skupinami . Takže 31 našich AGC-případů bylo spojeno s tkáňově prokázanými endocervikálními dlaždicovými lézemi, 28 odpovídalo dlaždicovým intraepiteliálním lézím a 3 invazivním dlaždicovým karcinomům a benigním lézím, jako jsou iritované endocervikální a endometriální polypy nebo žlázová hyperplazie. Ve 3 případech se jednalo o změny podle Ariasovy-Stellovy reakce. Vzhledem k tomu, že neexistují dostatečně přesná cytologická kritéria atypických žlázových buněk, je s rozpoznáním AGC spojena značná variabilita mezi pozorovateli. Tím lze také vysvětlit přetrvávající procento dysplastických lézí dlaždicobuněčného původu v našem souboru i v jiných studiích (tabulka 5). „Bývalý“ AGUS je spojen s klinicky významnou lézí různého rozsahu, od 17 % do až 80 % pacientů . Klinicky významné léze jsme nalezli u 56 % našich případů AGC-NOS (tab. 4), což naznačuje, že všichni pacienti s diagnózou AGC-NOS vyžadují další vyšetřování.
Věkové rozložení pacientů znázorněné na obr. 4 je v našem souboru velmi podobné. 1 potvrdilo, že diagnózy AGC-NOS se častěji týkaly žen ve věku 36 let a více, což naznačuje, že tato cytologická diagnóza by měla být u pacientů mladších 30 let stanovena opatrně, aby se předešlo nadměrné diagnóze a nadměrné léčbě.
Podle shrnutí pracovní skupiny IAC z roku 1998 neexistoval až do roku 2001 jasný konsenzus ohledně léčby pacientů . Analogicky k pokynům pro management žen s AGC vydaným v roce 2001 Americkou společností pro kolposkopii a cervikální patologii (ASCCP) dnes doporučujeme kompletní a pečlivé vyšetření . Podle Soofera a kol. a Hareho a kol. a s cílem vyhnout se nevhodnému managementu pacientky v důsledku zavádějící kvalifikace (endocervikální versus endometriální původ; skvamózní nebo žlázový typ buněk; buněčné atypie upřednostňující reaktivní nebo neoplastickou etiologii) podporujeme postupný přístup ke každé diagnóze AGC-NOS, včetně kolposkopického vyšetření, po němž následuje kyretáž děložního hrdla a těla k získání jednoznačné histologické diagnózy.
Exfoliativní cytologie se ukázala jako účinná technika pro detekci prekancerózních a rakovinných dlaždicových lézí děložního čípku. To neplatí pro endocervikální a zejména endometriální léze žlázového původu . Vzhledem k tomu, že podrobnější subklasifikace kategorie AGC může být dalším faktorem cytologicko-histologických rozporů, raději diagnózy AGC nekvalifikujeme. Ačkoli je zde uváděná míra AGC jednou z nejnižších popsaných, naše série prezentuje nejvyšší, většinou časné stadium, míru malignity u převážně endometriálních lézí, a to i přes použití vatových tamponů. Na rozdíl od některých jiných studií však většina lézí byla ve skutečnosti žlázová, nikoliv dlaždicová.