Diskuse
Vrub je již dlouho uznáván jako klinický příznak expozice hluku, a ačkoli klasická souvislost je mezi nepřetržitou expozicí hluku a vrubem při 4 kHz, vrub byl pozorován také při 6 kHz u osob vystavených impulsnímu hluku a při 3 kHz u nízkofrekvenčního hluku. Taková expozice byla v tomto vzorku převažující, přičemž většina (310 (86 %)) byla vystavena impulznímu hluku vzduchových vypínačů a značná část (128 (36 %)) byla vystavena střelným zbraním. Oprávněně jsme očekávali, že tyto expozice budou příčinou relativně vysoké prevalence audiometrických zářezů v tomto vzorku – ale nezjistili jsme mezi nimi žádnou souvislost. Další šetření ukázalo, že to bylo způsobeno nedostatkem souvislosti mezi faktory expozice hluku a zářezem 6 kHz: samostatná analýza zářezů 4 kHz ukázala očekávané výsledky s významným OR pro střelné zbraně a OR pro ostatní faktory, které byly odchylné, ne-li významné. Hledali jsme možná vysvětlení. Vzhledem k tomu, že audiometrická variabilita je větší při 6 než při 4 kHz11 , bylo možné, že zářezy na 6 kHz byly přechodné a způsobené náhodou. U 102 mužů z našeho vzorku byly k dispozici dva audiogramy, což nám umožnilo ověřit, zda zářezy přetrvávají. U vrubů na 4 kHz bylo při druhém testu zjištěno 15 z 29 (52 %), zatímco 50 ze 73 (68 %) vrubů na 6 kHz přetrvávalo. Hlavním důvodem této změny bylo, že 6 kHz zářezy se staly 4 kHz zářezy a naopak. Audiometrická variabilita tedy byla přítomna, ale nezdá se, že by měla nepřiměřený vliv na frekvenci 6 kHz.
Jiným vysvětlením bylo, že expozice byla nedostatečná k vyvolání vrubu; oba typy expozice impulsů se však zdají být klinicky důležité. Při běžném spínání jsou vzduchové rázové jističe ovládány ručně a při typické provozní vzdálenosti přibližně 10 metrů jsou expozice překračující normu špičkové expozice 200 Pa dosti pravděpodobné, přičemž medián špičkových úrovní je řádově 632 Pa (150 dB). K občasnému neočekávanému provozu by mohlo dojít také při poruchách, případně v blízkosti pracovníků, což by mělo za následek intenzivnější expozici. Podobně jako v mnoha jiných organizacích se používání ochrany sluchu stalo povinným až po přijetí nařízení o hluku při práci12 , takže většina vzorku byla vystavena nechráněné expozici. Ačkoli byla nízká modální hodnota expozice osm, dlouhý horní chvost znamenal, že 25 % vzorku mělo 20 a více expozic. Pokud by tyto expozice byly dostatečné k tomu, aby způsobily akustické trauma, očekával by se účinek, zejména možná u nízkých audiometrických frekvencí.
V tomto vzorku byly nejčastěji používány střelné zbraně britského služebního vydání, včetně pušky Lee Enfield ráže .303 a samonabíjecí pušky ráže 7,62 mm, obě se špičkovou expozicí v řádu 2 kPa (160 dB). Vlastní hlášení počtu vystřelených nábojů se zdálo být v souladu s očekávanými expozicemi. Modální délka služby pro teritoriální příslušníky byla 1 rok a během tohoto období mohli rekruti absolvovat jedno nebo dvě cvičení na střelnici, přičemž při každém cvičení vystříleli pět nebo deset desetiranných zásobníků. U vojáků v řadové službě byla expozice poněkud vyšší, pravděpodobně v důsledku delšího trvání expozice. Ačkoli se počet nábojů nezdá vysoký, hodnoty jsou pravděpodobně realistické a ve skutečnosti odpovídají operačním údajům; například během války o Falklandy byla uváděná modální hodnota osobní expozice zbraním 100 nábojů.13
Výsledky naznačují, že tyto klinicky významné expozice ve skutečnosti neměly nepříznivý účinek. Ačkoli je expozice přesahující normu maximální expozice 200 Pa často vnímána jako škodlivá, nemusí tomu tak nutně být. Impulsní normy hluku – jako například norma navržená Colesem a Ricem14 – naznačují, že za předpokladu zohlednění doby trvání expozice může být expozice až do 3,5 kPa (165 dB) bezpečná. Přestože expozice hluku ze vzduchových rázových vypínačů byla velmi proměnlivá, přezkum existujících údajů o expozici naznačil, že mnoho případů expozice by bylo bezpečných nebo na hranici rizika. Pokud jde o střelné zbraně, britský obranný standard15 uvádí, že expozice do 60 výstřelů za 24 hodin představuje přijatelné riziko. To by pravděpodobně bylo možné zažít několikrát ročně bez nežádoucích účinků, takže celkové expozice v řádu 100-1000 nábojů by nemusely způsobit nadměrné riziko ztráty sluchu.
Jelikož bylo zaznamenáno pouze 14 převažujících případů ztráty sluchu při frekvenci 4 kHz, naznačuje to, že základní přičitatelné riziko ze zvažovaných faktorů pravděpodobně nebylo vysoké. K prozkoumání této skutečnosti byla provedena konfirmační analýza s kategorizací Health and Safety Executive, v níž jsou muži zařazeni do varovné nebo doporučující kategorie ztráty sluchu, pokud prahové hodnoty sluchu při průměru nízkých (0,5, 1 a 2 kHz) nebo vysokých (3, 4 a 6 kHz) audiometrických frekvencí přesahují určité úrovně upravené podle věku.3 Tím bylo 121 mužů zařazeno do varovné nebo doporučující kategorie ztráty sluchu. Výsledky byly hlášeny16: OR pro expozici vzduchovému rázovému přerušovači byly 2,27 (95% CI 1,01 až 5,08) a 2,10 (95% CI 0,97 až 4,54) pro chráněnou, resp. nechráněnou skupinu, což nenaznačuje vysoké riziko. Pro střelné zbraně bylo OR 1,76 (95% CI 1,12 až 2,77), avšak po úpravě na věk ve čtyřech pásmech (18-30, 31-40, 41-50 a >50) se toto OR stalo nevýznamným. Vzhledem k tomu, že věk, expozice hluku a úroveň prahu sluchu spolu tak silně korelují, je obtížné tento výsledek jednoznačně interpretovat, ale svědčí proti významu expozice střelbě.
Vliv hluku v této studii se nezdá být zvláště silný, což podporuje normy impulsního hluku, ale i tak byli někteří muži nepochybně značně vystaveni hluku, jak naznačuje souvislost se zářezem 4 kHz: bylo proto rozumné očekávat určitou souvislost se zářezem 6 kHz, buď jako časný marker, nebo jako známku expozice impulsnímu hluku. Již zmíněné klinické nálezy byly podpořeny našimi údaji. V roce 1959 podali Gravendeel a Plomp17 zprávu o použití metody kontinuálního frekvenčního testování sluchu mnoha stovek vojáků vystavených lehkým palným zbraním. Zjistili, že „průměrné místo poklesů“ je 5,9 kHz, a zdůraznili, že ačkoli lze nalézt zářez C5 (4 kHz), maximální ztráta může ležet kdekoli mezi 6 a 8 kHz. To potvrdila i analýza dalších údajů z vojenského prostředí – například Salmivalliho zpráva, že při expozici akustickému traumatu se největší snížení sluchu objevilo na 5,5 kHz.18
Protože tyto studie nezahrnovaly kontrolní skupinu, je při jejich interpretaci nutná opatrnost, ale zjištění s hlukem ze střelných zbraní spíše potvrdila studie nárazového hluku provedená na vzorku 511 kovářů kapek,19 v níž průměrná binaurální prahová úroveň sluchu exponované skupiny vykazovala významný zářez 6 kHz ve srovnání s kontrolní skupinou. Tento výsledek je v rozporu s výsledkem jiného průzkumu v loděnici, který zkoumal sluch kontrolních osob a porovnával je s jednou skupinou vystavenou nepřetržitému hluku a skupinami s krátkou, střední a dlouhou dobou expozice impulsům hluku.20 Skupiny s nízkými a středními impulsy měly symetrický zářez 6 kHz, stejně jako kontrolní skupina. Tato studie také ukázala, že asymetrická ztráta sluchu není neobvyklá, protože skupina s vysokými impulzy měla vrub 4 kHz v levém uchu a vrub 6 kHz v pravém uchu, zatímco skupina s kontinuální expozicí měla vrub 6 kHz vlevo a žádný vrub vpravo.
Možná sjednocující interpretace těchto zjištění je, že vrub 6 kHz může být běžným náhodným nálezem, který nesouvisí s expozicí hluku. Tuto domněnku podporují údaje, ne-li závěry, z komunitních studií, v nichž byly výsledky rovněž proměnlivé. Kanadská skupina21 testovala náhodně vybraný vzorek ze studentské populace a zjistila vysokou prevalenci (40 %) zářezů v jednom nebo obou uších, přičemž většina z nich byla na frekvenci 6 kHz. Studovanými možnými etiologickými faktory byly hudba (poslech stereofonní a kapelní hudby), používání strojů (sněžné skútry, motocykly a motorové pily) a střelné zbraně (lov a střelba), ale jediné významné korelace byly mezi zářezy a faktory spojenými s hudbou. Axelssonet al.22 zaznamenali u dospívajících chlapců 15% prevalenci ztráty sluchu s prahovou hodnotou vyšší než 20 dB na jakékoliv frekvenci, přičemž nejvyšší podíl těchto zářezů byl na frekvenci 6 kHz. Ačkoli se předpokládalo, že za to může vystavení hluku ve volném čase, jediný zjištěný výrazný vztah byl:
„pro rodinnou anamnézu ztráty sluchu na jedné straně a ztrátu sluchu v levém uchu na 4, 6 a 8 kHz na straně druhé“.
Důležitý, ale často přehlížený důvod, proč je zářez na 6 kHz běžný, souvisí se standardizací sluchu. Citlivost lidského sluchu není stejná v celém rozsahu audiometrických frekvencí zastoupených v audiogramu. Podle definice sluchu otologicky normálních mladých dospělých je to (vzhledem k referenční úrovni 20 μPa) 27 dB při 250 Hz, 11,5 dB ve středním pásmu (3 kHz), 16 dB při 6 kHz a 15,5 dB při 8 kHz.23 Ačkoli by to mělo mít za následek normalizaci tvaru audiogramu tak, aby se jevil jako přímka, pokud, jak navrhuje Robinson, je referenční standard při 6 kHz nastaven o několik dB příliš nízko24 , normální audiogram by měl zářez. To potvrzují údaje z národní studie sluchu25 , v níž předpokládané prahové hodnoty sluchu vykazují právě takový efekt.
Zdá se, že zářez na 6 kHz nemusí být dobrým markerem pro expozici hluku vysoké intenzity, a vzhledem k velké rozmanitosti audiometrických tvarů existují také značné obavy ohledně spolehlivosti identifikace zářezu. Zdá se, že hlavním problémem zde je, že neexistuje žádná standardní definice audiometrického zářezu, takže lidé mají tendenci vytvářet si vlastní kritéria.10 Tento proces zahrnuje rozpoznávání vzorů a výběr vizuálních podnětů, ale na poměrně jednoduché úrovni tento proces zahrnuje výběr kritéria hloubky. To je jedním z vysvětlení nedostatečné shody ve studii: jeden z posuzovatelů vybíral pouze hlubší zářezy.
Ať už je důvod jakýkoli, skutečnost, že tato nespolehlivost existuje, je nešťastná, protože diagnostika ztráty sluchu v důsledku expozice hluku je především audiometrická. Při absenci klinického markeru musí diagnóza záviset na posouzení, zda daná ztráta přesahuje ztrátu, která by se dala očekávat vzhledem k věku, či nikoliv. Vzhledem k tomu, že sluch je normálně rozložen (s pozitivním zkreslením), bude toto rozhodnutí čistě arbitrární, pokud nebude podpořeno odpovídajícím posouzením dávky hluku s ohledem na úroveň a délku expozice, kterou daná osoba zažila. Pokud jsou tyto informace k dispozici, některá z referenčních norem, například Mezinárodní organizace pro normalizaci (ISO) 199026 , uvádí vzorce, z nichž lze vypočítat očekávanou ztrátu sluchu pro jakýkoli vybraný percentil populace. I v takovém případě, jak říká Hinchcliff:
„Nejvíce, co lze říci, je, že audiometrické nálezy jsou nebo nejsou slučitelné s anamnézou expozice hluku v zaměstnání, kterou daný jedinec uvedl. „27
Expozice hluku v tomto vzorku byla klinicky významná, přesto srovnání s normami expozice ukázalo hraniční charakter rizika. Došli jsme k závěru, že pro stanovení diagnózy NIHL je důležité získat podrobnou a přesnou anamnézu expozice hluku: ačkoli vrub při 4 kHz je dobře známým klinickým znakem a může být cenný pro potvrzení diagnózy, vrub při 6 kHz je variabilní a má omezený význam.
.