Metformin i nadále snižuje pravděpodobnost vzniku diabetu 2. typu u osob s vysokým rizikem jeho vzniku po dobu 15 let, zejména u osob s vyšší výchozí glykémií a u žen s anamnézou gestačního diabetu (GDM).
Zjištění z dlouhodobého sledování účastníků přelomového programu prevence diabetu (DPP) nedávno publikovala výzkumná skupina DPP online v časopise Diabetes Care.
Přínos metforminu v prevenci diabetu se projevil v relativním i absolutním snížení rizika a bez ohledu na to, zda byla diagnóza stanovena pomocí orálního glukózového tolerančního testu, glykemie nalačno nebo HbA1c (který byl analyzován post-hoc, protože HbA1c nebyl při zahájení DPP pro diagnostiku diabetu doporučen).
„Ať už použijete jakoukoli metodu, získáte tento trvalý a trvalý přínos metforminu. To je podle mě to nejdůležitější sdělení,“ uvedl v rozhovoru pro Medscape Medical News hlavní autor studie doktor David M. Nathan, ředitel Diabetologického centra v Massachusetts General Hospital v Bostonu.
Dodal: „Není to jen 3 nebo 10 let, jak jsme uváděli dříve, ale trvá to 15 let. To je docela silný účinek.“
Levný, dobře snášený se silnými účinky, zejména u podskupin
„Metformin zůstává tímto neuvěřitelně bezpečným, levným , který je většinou pacientů dobře snášen a je to opravdu jeden z mála léků na světě, který má smysl pro prevenci, už proto, že o něm tolik víme a používáme ho tak dlouho. Proto jsme ho vybrali na prvním místě,“ vysvětlil Nathan.
V současné analýze byly navíc identifikovány dvě skupiny vysoce rizikových pacientů, u nichž došlo k ještě většímu snížení rizika při užívání metforminu: pacienti s naměřenými hodnotami glykémie na vyšším konci „prediabetického“ rozmezí a ženy s GDM v anamnéze. „To neznamená, že ostatní s kritérii prediabetu nemají prospěch, ale že některé podskupiny mají ještě větší prospěch,“ poznamenal Nathan.
Zdůraznil však, že použití metforminu pro prevenci diabetu je off-label, a protože je již více než deset let nepatentovaný, je nepravděpodobné, že by o tuto indikaci usilovala nějaká farmaceutická společnost. Na druhou stranu jeho nízká cena a bezpečnost z něj dělají žádoucí volbu jako doplněk přístupů k životnímu stylu.
„Určitě existuje celkový odpor k užívání léků pro prevenci onemocnění. Ale na druhou stranu, jak se to liší od užívání statinů nebo léků na krevní tlak k prevenci srdečních onemocnění?“ ptá se.
„Ve skutečnosti se to vůbec neliší… Zabraňuje to cukrovce, což je důležité, protože vede ke ztrátě zraku, selhání ledvin, amputacím a srdečním onemocněním. Myslím, že bychom mohli tvrdit, že prevence nebo oddálení či snížení rizika vzniku diabetu je samo o sobě důležité.“
Prevence diabetu se projevila po 15 letech bez ohledu na analytickou metodu
V původní studii DPP bylo 3234 účastníků ve věku 25 let a starších s vysokým rizikem vzniku diabetu 2. typu randomizováno k intenzivní úpravě životního stylu, metforminu nebo placebu. Z nich 1073 účastníků dostávalo metformin v dávce 850 mg dvakrát denně a 1082 účastníků dostávalo maskované placebo.
Po ukončení DPP v roce 2001 byla všem účastníkům nabídnuta skupinová verze intervence životního stylu s nižší intenzitou a ti, kteří byli randomizováni k užívání metforminu, pokračovali v jeho užívání během sledování, studie DPPOS (Diabetes Prevention Program Outcomes Study).
Všichni účastníci, u nichž se v průběhu DPPOS vyvinul diabetes, byli odesláni zpět ke svým osobním lékařům a mnoha z těchto pacientů byl opět předepsán metformin.
V průběhu 15letého sledování byl výskyt rozvoje diabetu u osob v původní metforminové skupině o 17 % nižší než ve skupině s placebem (poměr rizik 0,83), přičemž rozdíl v míře byl 21 %.25 případů/100 osoboroků, přičemž diagnóza byla stanovena na základě glukózového tolerančního testu nalačno a/nebo 2hodinového glukózového tolerančního testu.
Pokud byl pro diagnózu použit HbA1c, byl metformin spojen s 36% snížením relativního rizika (poměr rizik, 0,64) a absolutním rozdílem míry 21,67 případů/100 osoboroků (vše statisticky významné.)
Účinek metforminu oproti placebu se nelišil u osob s výchozím HbA1c pod 6 % (poměr rizik, 0.61 vs 0,63).
Ale mezi těmi s HbA1c 6,0 % až 6,4 % zabránil metformin významně většímu počtu případů diabetu ve srovnání s těmi s HbA1c pod 6 % (rozdíl míry, -3,88 vs -1,03 případů/100 osoboroků; P = .001).
A u žen s GDM v anamnéze došlo k významnému 41% snížení vzniku diabetu při užívání metforminu ve srovnání s placebem (poměr rizik, 0,59; P = .03). Tento vztah byl ještě silnější podle absolutního rozdílu míry (-4,57 vs. -0,38/100 osoboroků; P = .01).
U parousních žen bez anamnézy GDM však 6% rozdíl mezi metforminem a placebem nebyl významný (HR, 0.94).
Nebyly pozorovány žádné významné rozdíly v účinku metforminu podle indexu tělesné hmotnosti (BMI) a přínos metforminu byl nižší u starších věkových skupin.
Bude se měnit označení metforminu?
Nathan upozornil, že další studie probíhající ve Velké Británii, Glucose Lowering in Non-diabetic Hyperglycaemia Trial (GLINT), zkoumá, zda metformin zabraňuje kardiovaskulárním následkům u osob s vysokým rizikem diabetu 2. typu. Výsledky se očekávají v prosinci 2024.
Ale i kdyby tato studie v kombinaci s dalšími údaji ukázala další přínos užívání metforminu u osob s vysokým rizikem vzniku diabetu 2. typu, neexistuje pro žádnou farmaceutickou společnost finanční motivace, aby usilovala o změnu označení u amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv nebo jiného regulačního orgánu na celém světě.
Ve Spojených státech však existuje ještě jedna cesta: „občanská petice“ adresovaná FDA.
Tuto petici využily tři akademické instituce a v dubnu 2016 agentura uvolnila omezení týkající se chronického onemocnění ledvin (CKD) pro metformin a umožnila jeho užívání u pacientů se středně závažným CKD (30-60 ml/min/1.73m2).
„V současné době probíhá snaha učinit totéž pro metformin jako prevenci diabetu,“ řekl Nathan. „Náklady na léky jsou v titulcích novin každý den. Zde je lék, který je generický a neuvěřitelně levný a který může být vhodný pro repurposing… Pokud se objeví další údaje, může to být přesně to, co farmaceutické společnosti nenávidí – lék, který stojí 10 centů za pilulku.“
Zároveň však varoval: „Vzpomeňte si, co se stalo s aspirinem… zázračné léky stále potřebují pečlivé zvážení údajů.“
Během DPP a DPPOS poskytl Národní institut pro diabetes a nemoci trávicího ústrojí a ledvin (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, NIDDK) Národního ústavu zdraví klinickým centrům a koordinačnímu centru finanční prostředky na návrh a provedení studie a sběr, správu, analýzu a interpretaci údajů. Společnosti Bristol-Myers Squibb a Parke-Davis poskytly další finanční a materiální podporu během DPP. Podpůrné služby poskytly společnosti McKesson BioServices, Matthews Media Group a Henry M. Jackson Foundation for the Advancement of Military Medicine. Nathan oznámil, že obdržel finanční prostředky na studii od společnosti Alere, která je nyní součástí společnosti Abbott.
Diabetes Care. Zveřejněno online 15. března 2019. Celý text
Pro více novinek z oblasti diabetu a endokrinologie nás sledujte na Twitteru a na Facebooku.