Dva články a úvodník ve vydání časopisu Archives of Internal Medicine z tohoto týdne by nás všechny měly přimět k zamyšlení nad potenciálním rizikem zvýšeného počtu případů rakoviny a úmrtí v důsledku nadužívání a nevhodného používání CT vyšetření.
Podle tohoto výzkumu je možné, že 1-2 % úmrtí na rakovinu každý rok v budoucnu může být způsobeno rakovinou způsobenou CT vyšetřením provedeným před lety. Vědci navíc zjistili, že množství záření na jedno CT vyšetření se u stejného typu vyšetření provedeného na různých přístrojích ve stejných nebo jiných institucích značně liší.
Pro mě to není žádná abstraktní diskuse. Před dvěma lety jsem se musel rozhodnout, zda podstoupit několik CT vyšetření doporučených radiologem, nebo se vyšetření vyhnout a riskovat, že mám závažné onemocnění, které může nezjištěným způsobem progredovat. Rozhodl jsem se odmítnout vyšetření právě z důvodů, na které upozorňují tito výzkumníci.
Při zpětném pohledu je zřejmé, že to bylo správné rozhodnutí.
V první studii, jak je uvedena v Archives, autoři zjišťovali počet CT vyšetření prováděných v současné době ve Spojených státech. Poté odhadli počet nádorových onemocnění, která by případně mohla být výsledkem těchto vyšetření.
Odhadli, že v roce 2007 bylo v této zemi provedeno 72 milionů skenů. Nejvyšší riziko vzniku rakoviny bylo u CT angiografie hrudníku nebo břicha (vyšetření, které zkoumá cévy v srdci nebo aortu, což je velká céva v hrudníku a břiše) a CT vyšetření celého těla.
Výzkumníci také zaznamenali, že riziko vzniku rakoviny způsobené CT vyšetřeními klesá s věkem pacientů.
Dospěli k závěrům, že přibližně 29 000 budoucích případů rakoviny může souviset s CT vyšetřeními provedenými v roce 2007. Většina tohoto rizika by pocházela z nejčastěji prováděných vyšetření, a to z CT vyšetření hrudníku, břicha a pánve a hlavy, a také z CT angiografie hrudníku, která vyhledává ischemickou chorobu srdeční.
1/3 těchto předpokládaných případů rakoviny by pocházela z vyšetření provedených u osob ve věku od 35 do 54 let, zatímco dalších 15 % ze snímků provedených před 18. rokem věku. Nejčastějším typem rakoviny byla rakovina plic, následovaná rakovinou tlustého střeva a leukémií.
Druhá práce v časopise Archives se podrobně zabývala skutečným množstvím záření, které obdrželi pacienti, kteří podstoupili CT vyšetření ve čtyřech nemocnicích v oblasti San Franciska.
Znepokojující na této studii byla skutečnost, že autoři nezjistili v podstatě žádnou standardizaci způsobu provádění CT vyšetření, což vedlo k divoce rozdílným dávkám záření u různých typů prováděných vyšetření a v závislosti na místě jejich provádění.
Například dávka záření pro CT angiogram srdce byla téměř třikrát vyšší než pro běžné CT vyšetření hrudníku. Dávka záření byla 7krát vyšší u pacienta, který podstoupil CT vyšetření hlavy za účelem vyhledání cévní mozkové příhody, na rozdíl od běžného CT vyšetření hlavy z jiných příčin.
Výzkumníci také zjistili průměrně 13násobné rozdíly mezi nejvyšší a nejnižší dávkou záření u každého typu CT vyšetření, které zkoumali. Tento rozdíl se vyskytoval nejen mezi různými nemocnicemi, ale i v rámci jedné nemocnice.
Pak je tu otázka, kolik CT vyšetření by bylo třeba, aby v budoucnu vznikla jedna další rakovina.
U čtyřicetiletých žen, které podstoupily CT angiografie, je toto číslo 270. U stejných 40letých žen, které podstoupily CT vyšetření hlavy, by na každých 8105 vyšetřených žen připadala jedna rakovina způsobená navíc někdy v budoucnu. Autoři také odhadují, že u 20leté ženy, která potřebovala CT vyšetření kvůli možné plicní embolii (krevní sraženina v plicích), CT koronární angiografii nebo CT vyšetření břicha a pánve, by riziko vzniku rakoviny v budoucnu v důsledku CT vyšetření mohlo být až 1 ku 80. U 40leté ženy, která potřebovala CT vyšetření kvůli možné plicní embolii (krevní sraženina v plicích), CT koronární angiografii nebo CT vyšetření břicha a pánve, by riziko vzniku rakoviny v budoucnu mohlo být až 1 ku 80.
V článku je poznámka, která podle mého názoru stojí za zdůraznění:
„Obecně se má za to, že CT má u symptomatických pacientů velmi příznivý poměr rizika a přínosu. Práh pro použití CT se však snížil, takže se již nepoužívá pouze u velmi nemocných pacientů, ale také u pacientů s mírným, samostatně omezeným onemocněním, kteří jsou jinak zdraví. U těchto pacientů je třeba vyvážit hodnotu CT s tímto malým, ale reálným rizikem karcinogeneze vyplývajícím z jeho použití. Lékaři ani pacienti si obecně nejsou vědomi záření spojeného s CT, jeho rizika karcinogeneze ani důležitosti omezení expozice u mladších pacientů, Je důležité, aby si lékaři i pacienti uvědomili, že toto riziko existuje.“ (zvýraznění moje)
Tito vědci také vyzývají odbornou veřejnost, aby přijala a zavedla normy podobné těm, které vypracoval Úřad pro kontrolu potravin a léčiv pro monitorování výkonu mamografických přístrojů, aby se ujistila, že používané dávky jsou skutečně správné a nejnižší dávky potřebné pro CT vyšetření. V současné době neexistuje žádná regulace CT vyšetření „v terénu“ ze strany FDA.
V úvodníku, který doprovází tyto dokumenty, autor poukazuje na to, že každý den je ve Spojených státech provedeno 19 500 CT vyšetření, při kterých jsou pacienti vystaveni dávce záření odpovídající 30 až 442 rentgenovým snímkům hrudníku. V letech 2005-2007 podstoupilo CT vyšetření 70 % dospělých v této zemi (včetně mě). Z těchto pacientů 2 % obdržela vysoké až velmi vysoké dávky záření z CT vyšetření.
Redaktor dále píše:
„Populární současné paradigma zdravotní péče předpokládá, že více informací, více testů a více technologií nevyhnutelně vede ke zlepšení péče. (Tyto studie) radí přehodnotit toto paradigma pro nukleární zobrazování. Kromě toho je jisté, že značný počet CT vyšetření není vhodný. Nedávná zpráva Úřadu pro vládní odpovědnost (Government Accountability Office) o lékařském zobrazování například zjistila osminásobné rozdíly mezi jednotlivými státy, pokud jde o výdaje na lékařské zobrazování v ordinacích; vzhledem k nedostatku údajů, které by naznačovaly, že se pacientům daří lépe ve státech s větším počtem zobrazovacích vyšetření, a vzhledem k vysoce ziskové povaze diagnostického zobrazování naznačují velké rozdíly, že v některých částech země může docházet k výraznému nadužívání.“
Pamatuji si na dobu, kdy bylo skutečně těžké získat CT vyšetření. Nyní ho má každý – včetně mnoha lékařů a ordinací ve svých soukromých ordinacích.
CT vyšetření se stalo novým rentgenem hrudníku. Nahradily anamnézu a lékařské vyšetření. Staly se „nouzovým řešením defenzivní medicíny“, protože lékaři mi často říkají, že si musí nechat udělat sken, aby se ochránili před velmi vnější možností, že – například – pacient s bolestí hlavy může mít nádor na mozku nebo že zápal plic může být způsoben rakovinou.
A pak tu byla moje vlastní zkušenost s „rovnicí“ přínosů a rizik podstoupení CT vyšetření.
Před dvěma lety jsem – na naléhání své ženy (která je lékařka) a svého lékaře – podstoupil CT hrudníku, abych zjistil množství vápníku v koronárních tepnách. Vzhledem k mým základním zdravotním problémům, mezi které patří hypertenze a zvýšená hladina cholesterolu, jakož i přiměřeně stresující práce (kterou mimochodem miluji – jen toho cestování je někdy trochu moc), usoudili, že i když nemám žádné příznaky srdečního onemocnění a jsem přiměřeně fyzicky zdatný, měl bych si nechat zkontrolovat tepny. (Skenování bylo mimochodem levné – stálo asi 150 dolarů. Nemocnice nedávno slevila z původní ceny 200 dolarů, což bylo podstatně méně než 1400 dolarů, které mi následně naúčtovali za běžné kontrolní CT hrudníku)
Dobrá zpráva byla, že v tepnách nebyl žádný vápník. Ale v hrudníku jsem měl velmi malou lézi, která neměla žádný vápník a která mohla být velmi ranou rakovinou plic.
Nehledě na to, že podle lékařské literatury jsou tyto typy lézí u lidí jako já velmi časté, zejména u těch, kteří žijí na jihu. Nevadí, že když jsou vidět na běžném CT hrudníku u nekuřáka, jsou zřídkakdy, pokud vůbec, rakovinou.
Nic z toho nebylo důležité. Radiolog doporučil sériové CT vyšetření s nitrožilním kontrastem každých 6 měsíců po dobu dvou let. První kontrolní sken jsem skutečně absolvoval po šesti měsících – bez kontrastu – a vše bylo stabilní.
Nakonec jsem vzala své zdraví do vlastních rukou a řekla: „Už ne!“. Znal jsem údaje z výzkumu, znal jsem doporučení odborníků a diskutoval jsem s dalšími radiology, kteří byli obeznámeni s literaturou. Dospěl jsem k závěru, že riziko, že onemocním rakovinou na základě snímků, je větší než riziko, že budu mít rakovinu plic v této uzlině.
O dva roky později a stále žádný problém.
Hádám, že poselstvím mé vlastní zkušenosti bylo, že jsem převzal odpovědnost za své zdraví. Ale podívejme se trochu do reality: Jsem lékař, který shodou okolností spolupracuje s odborníky, kteří se v těchto věcech vyznají. Bylo těžké překonat to, že jsem měl přístup k „nejlepším na světě“, když došlo na rozhodování.
Můj problém spočívá v tom, že lékaři příliš často neznají své pacienty, nemají čas na rozhovor o výhodách, indikacích a rizicích konkrétního CT vyšetření a mají pocit, že budou žalováni, i když něco přehlédnou – i když je šance, že to „něco“ bude, přinejlepším minimální. Nemají čas ani chuť vést rozhovor, který by mohl nastínit alternativní cestu odpovídající rozumnému lékařskému úsudku (například „toto jsou věci, které musíte vědět a které musíte udělat, pokud se stane to či ono poté, co opustíte mou ordinaci“). Mnohem jednodušší je prostě jít a objednat CT. (A pokud náhodou vlastní přístroj a může ho zaplatit pojišťovna, je rozhodování ještě jednodušší.)
Příliš mnoho CT vyšetření není z lékařského hlediska nezbytných a neovlivní průběh léčby pacienta. Příliš mnoho CT vyšetření nahrazuje anamnézu a fyzikální vyšetření a rozhovor s pacientem. Příliš mnoho CT vyšetření se provádí proto, že se lékaři obávají, že by mohli být žalováni, kdyby je neprovedli a později se ukázalo něco vzácného. Příliš mnoho CT vyšetření se provádí proto, že pacienti nejsou ochotni převzít část odpovědnosti za své zdraví a podílet se na rozhodovacím procesu.
Všechno toto „vyhýbání se“ má bohužel, jak se nyní ukázalo na základě tohoto výzkumu a dalších podobných zpráv, velmi reálné náklady, které nejsou jen finanční. Může být příčinou budoucího vzniku rakoviny nebo dokonce úmrtí.
Lékaři se musí ujmout vedení při snižování rizik těchto problémů spojených s CT vyšetřením.
Musí si být jisti, že vyšetření je skutečně nutné. Musí si být jisti, že přístroje pro CT vyšetření jsou pečlivě sledovány z hlediska množství záření, které produkují. Musí dodržovat normy, aby si byli jisti, že použitá dávka záření je nejmenší, jaká je nutná k získání adekvátní studie.
Moji přátelé, toto je vážný problém. Informovanost lékařů a pacientů o tomto problému je již dávno na spadnutí.
Naše technologie může být úžasná a může zachraňovat životy, ale pouze pokud se používá správně a opatrně. Je velmi důležité, abychom si byli jisti, že CT vyšetření, která doporučujeme, a CT vyšetření, která podstupujeme, se provádějí pouze u vhodných stavů a za vhodných okolností, kdy přínos jasně převažuje nad riziky.
.