Treatment / Management
Existuje variabilita ohledně léčby akutní DVT s přidruženou flegmózou nebo gangrénou. Základem léčby je zabránit propagaci nitrožilního srážení a další stáze, snížit žilní hypertenzi, zabránit hypovolemickému šoku pomocí resuscitace tekutin, zabránit progresi do fulminantní gangrény a zachovat viabilitu tkání a léčit základní onemocnění.
Podpůrná opatření by měla být provedena okamžitě a jsou považována za opatření první volby. Končetina by měla být zvednuta do úhlu většího než 60 stupňů nad úroveň srdce, aby se zabránilo žilní stáze a zvýšil se žilní návrat zbývajícími patentními kanály. Nedosažení smysluplné elevace může být příčinou progrese žilní gangrény. Elevace také sníží otok a kompresi arteriálního systému, čímž se zabrání oběhovému kolapsu a hypovolemickému šoku. Historicky se prosazovala další podpůrná léčba, včetně horkých zábalů, sympatolytik, antivasospastických léků a steroidů. Ty však prokázaly jen malý nebo žádný přínos a v současné době se nedoporučují.
Definitivní léčba zahrnuje antikoagulaci, katetrovou trombolýzu, trombektomii nebo jakoukoli kombinaci těchto tří metod v závislosti na závažnosti projevů. Většina pacientů bude reagovat na léčbu resuscitací tekutin, agresivní elevací a antikoagulací. Nefrakcionovaný intravenózní heparin by měl být podán okamžitě jako bolusová dávka 10-15 jednotek/kg a poté by se mělo pokračovat v intravenózní infuzi titrované na terapeutický aktivní parciální tromboplastinový čas (aPTT) 1,5 až 2násobek laboratorní kontrolní hodnoty. U pacientů s pokročilou PCD nebo žilní gangrénou nebo u pacientů s refrakterní žilní trombózou na antikoagulační léčbu lze zvážit katetrovou trombolýzu (CDT), perkutánní mechanickou trombektomii nebo otevřenou chirurgickou trombektomii. Další indikace k agresivní intervenci závisí na instituci a intervenčních lékařích, ale zahrnují následující: rozsáhlé zatížení trombem, symptomy u mladého funkčního jedince, trombus v IVC, plovoucí trombus, propagace DVT při systémové antikoagulaci nebo strukturální abnormality.
Před nástupem endovaskulární intervence byla otevřená chirurgická trombektomie léčbou volby, pokud jde o urgentní intervenci. Ta je spojena s vysokou mírou recidivy a komplikacemi souvisejícími s cévou, jako je denudace endotelu, ruptura, intimální hyperplazie a špatná klinická životnost. CDT naproti tomu umožňuje menší mechanické trauma cévy a stala se preferovanou metodou před otevřenou chirurgickou trombektomií u pacientů, kteří jsou kandidáty na lýzu. Navíc umožňuje potenciální rekanalizaci a vyčištění trombu z menších žil, do kterých se otevřená operace nedostane. Při použití této techniky jsou trombolytické látky infundovány přímo do žilního systému prostřednictvím infuzního katétru s několika bočními otvory, což umožňuje rozpustit trombus v malých distálních a kolaterálních cévách, které nejsou přístupné balónkovému embolektomickému katétru. Současně se podává heparin subterapeutickou rychlostí (300 až 500 IU/hod.), aby se zabránilo trombóze katétru, a fibrinolytikum se podává do cílové oblasti po dobu maximálně 48 hodin. Nejčastěji používanou látkou při CDT je tkáňový aktivátor plazminogenu (tPA) a obvyklá dávka je 0,5 mg až 1 mg/hod. Je třeba rutinně hodnotit stupeň otoku i pulzy a sledovat faktory srážlivosti pomocí sériových laboratorních odběrů, aby bylo zajištěno pečlivé monitorování vzhledem ke zvýšenému riziku krvácení. Následně se provede opakovaná venografie, aby se zjistilo, zda došlo k vyřešení sraženiny nebo zda je opodstatněná přídatná léčba, jako je mechanická trombektomie nebo balónková angioplastika a stentování v případě strukturálních komplikací (tj, May-Thurnherův syndrom).
Klinická účinnost CDT byla prokázána v několika studiích, které prokázaly, že u pacientů se symptomatickou iliofemorální DVT došlo k významnému klinickému zlepšení s rychlým snížením zátěže trombem, obnovením luminální průchodnosti a snížením rizika chlopenní dysfunkce a posttrombotického syndromu. Jako každá fibrinolytická léčba s sebou nese riziko hemoragických komplikací, z nichž nejzávažnější je intrakraniální krvácení. Navíc je méně úspěšná u pacientů se subakutními nebo chronickými příznaky s trváním příznaků déle než 10 až 14 dní.
-
Absolutní kontraindikace
-
Aktivní krvácení nebo krvácivá diatéza (s výjimkou menses)
-
Zavřený úraz hlavy/obličeje nebo cerebrovaskulární nehoda během 3 měsíců
-
Předchozí neurologická operace
-
Koagulopatie
-
Intrakraniální vaskulární nebo maligní léze nebo nedávná operace páteře
-
Předchozí intrakraniální krvácení
.
-
-
Relativní kontraindikace
-
Chirurgický zákrok během předchozích 10 dnů
-
Silná nekontrolovaná hypertenze při prezentaci
-
Předchozí úraz nebo gastrointestinální krvácení nebo aktivní peptický vřed
-
Závažné onemocnění jater nebo ledvin
-
Traumatická nebo prolongovaná resuscitace
-
Současné užívání antikoagulancií s INR > 1.7 nebo PT >15s
-
Těhotenství
-
Perkutánní mechanická trombektomie (PMT) se rovněž ukázala jako účinná alternativní nebo doplňková léčba k CDT pomocí mechanického trombektomického katétru, který aspiruje nebo maceruje trombus. Existuje více katétrových technik mechanické trombektomie a manuální extrakce trombu, včetně reolytické, rotační, aspirační a angioplastické. Při srovnání PMT s CDT P. H. Lin a kol. uvádějí, že výhodou PMT je kratší doba infuze trombolytika ve srovnání se samotnou CDT a nižší riziko krvácení. Kromě toho zjistili, že došlo k významně kratšímu pobytu na jednotce intenzivní péče i kratší délce hospitalizace a potřebě menšího počtu venogramů.
Kromě krvácivých komplikací existuje u pacientů, kteří podstupují CDT nebo PMT, také riziko plicní embolie. Lýza může způsobit fragmentaci sraženiny a manipulace s dráty v žilách může trombus uvolnit. Vzhledem k těmto obavám je třeba zvážit umístění IVC filtru u vybraných pacientů s rozsáhlou zátěží, která zasahuje do IVC. Nedávno provedená randomizovaná kontrolovaná studie FILTER-PEVI (Filter Implantation To Lower Thromboembolic Risk in Percutaneous Endovascular Intervention) prokázala osminásobné zvýšení symptomatické iatrogenní PE u pacientů, kteří před intervencí nedostali filtr. Mortalita se však u osob bez filtru nelišila od osob, kterým byl filtr zaveden.
Jak již bylo zmíněno, otevřená chirurgická léčba se provádí poměrně zřídka. Historicky se prováděla žilní trombektomie ve formě otevřené expozice s následným průchodem Fogartyho balónkového katétru proximálně a distálně. Byly popsány i další náročnější postupy, například transabdominální kavotomie a trombektomie, které se však před nástupem endovaskulární, perkutánní léčby rovněž prováděly častěji a v léčbě PCD a žilní gangrény již nemají své místo. Celkově bylo prokázáno, že snižují riziko fatální i nefatální plicní embolie, samotný zákrok je však velmi morbidní.
Ačkoli se s kompartment syndromem u pacientů s flegmózou a žilní gangrénou nesetkáváme často, je třeba na něj vždy myslet. Pokud existuje otázka po obnovení arteriálního přítoku a žilního odtoku do končetiny, měla by být provedena čtyřkompartmentová fasciotomie, aby se zabránilo nekróze svalu. Pokud je nakonec nutná amputace, protože časné snahy o fasciotomii selhaly, doporučuje se ji pokud možno odložit, aby byl čas na demarkaci končetiny a zlepšení otoku.
.