Bezpečnostní opatření
Všeobecně: Bezpečnost a účinnost lokálních anestetik závisí na správném dávkování, správné technice, přiměřených bezpečnostních opatřeních a připravenosti na mimořádné situace. Resuscitační vybavení, kyslík a další resuscitační léky by měly být k dispozici pro okamžité použití. (Viz UPOZORNĚNÍ, NEŽÁDOUCÍ REAKCE a PŘEDÁVKOVÁNÍ.) Během velkých regionálních nervových blokád by měl mít pacient zavedené nitrožilní tekutiny přes zavedený katétr, aby byla zajištěna funkční nitrožilní cesta. Měla by být použita nejnižší dávka lokálního anestetika, která vede k účinné anestezii, aby se zabránilo vysokým plazmatickým hladinám a závažným nežádoucím účinkům. Mělo by se zabránit rychlému podání velkého objemu roztoku lokálního anestetika a pokud je to možné, měly by se používat frakcionované (postupné) dávky.
Epidurální anestezie: Při epidurálním podání hydrochloridu bupivakainu by měly být 0,5% a 0,75% roztoky podávány v přírůstkových dávkách 3 ml až 5 ml s dostatečným časovým odstupem mezi dávkami, aby bylo možné odhalit toxické projevy neúmyslného intravaskulárního nebo intratekálního podání. Injekce by měly být prováděny pomalu, s častým odsáváním před a během injekce, aby se zabránilo intravaskulární injekci. Aspirace z injekční stříkačky by měly být prováděny také před a během každé doplňkové injekce při technikách kontinuálního (přerušovaného) katétru. Intravaskulární injekce je možná i v případě, že aspirace na krev jsou negativní.
Při podávání epidurální anestezie se doporučuje podat zpočátku zkušební dávku a sledovat její účinky před podáním plné dávky. Při použití „kontinuální“ katétrové techniky by měla být testovací dávka podána před původní i všemi posilujícími dávkami, protože plastová hadička v epidurálním prostoru může migrovat do cévy nebo skrz tvrdou plenu. Pokud to klinické podmínky dovolují, měla by testovací dávka obsahovat adrenalin (navrhuje se 10 mcg až 15 mcg), aby sloužila jako varování před nechtěnou intravaskulární injekcí. Pokud se toto množství epinefrinu vstříkne do cévy, je pravděpodobné, že během 45 sekund vyvolá přechodnou „epinefrinovou reakci“, která spočívá ve zvýšení srdeční frekvence a/nebo systolického krevního tlaku, obvodové bledosti, palpitacích a nervozitě u neusazeného pacienta. U sedovaného pacienta se může projevit pouze zvýšení tepové frekvence o 20 nebo více tepů za minutu po dobu 15 nebo více sekund. Po podání testovací dávky je proto třeba sledovat zvýšení tepové frekvence. U pacientů užívajících beta-blokátory se změny tepové frekvence nemusí projevit, ale monitorování krevního tlaku může odhalit přechodné zvýšení systolického krevního tlaku. Testovací dávka by měla rovněž obsahovat 10 mg až 15 mg hydrochloridu bupivakainu nebo ekvivalentní množství jiného lokálního anestetika, aby se odhalilo neúmyslné intratekální podání. To se během několika minut projeví známkami spinální blokády (např. snížený cit hýždí, paréza dolních končetin nebo u sedovaného pacienta chybějící trhnutí kolenem). Přípravek Bupivacaine Hydrochloride Test Dose obsahuje 15 mg bupivakainu a 15 mcg adrenalinu v objemu 3 ml. Intravaskulární nebo subarachnoidální injekce je stále možná, i když jsou výsledky testovací dávky negativní. Samotná testovací dávka může vyvolat systémovou toxickou reakci, vysoké míšní nebo epinefrinem indukované kardiovaskulární účinky.
Injekce opakovaných dávek lokálních anestetik může způsobit významné zvýšení plazmatických hladin s každou opakovanou dávkou v důsledku pomalé akumulace léčiva nebo jeho metabolitů nebo pomalé metabolické degradace. Tolerance ke zvýšeným hladinám v krvi se liší podle stavu pacienta. Debilním, starším pacientům a akutně nemocným pacientům by měly být podávány snížené dávky odpovídající jejich věku a fyzickému stavu. Lokální anestetika by měla být také používána s opatrností u pacientů s hypotenzí nebo srdečním blokem.
Po každé injekci lokálního anestetika by mělo být prováděno pečlivé a trvalé monitorování kardiovaskulárních a respiračních (adekvátnost ventilace) vitálních funkcí a stavu vědomí pacienta. V takových chvílích je třeba mít na paměti, že neklid, úzkost, nesouvislá řeč, závratě, necitlivost a brnění úst a rtů, kovová chuť, hučení v uších, závratě, rozmazané vidění, třes, záškuby, deprese nebo ospalost mohou být časnými varovnými příznaky toxicity pro CNS.
Roztoky lokálních anestetik obsahující vazokonstrikční látku by měly být používány opatrně a v pečlivě omezeném množství v oblastech těla zásobovaných koncovými tepnami nebo majících jinak zhoršené krevní zásobení, jako jsou prsty, nos, zevní ucho nebo penis. Pacienti s hypertenzním cévním onemocněním mohou vykazovat přehnanou vazokonstrikční odpověď. Může dojít k ischemickému poškození nebo nekróze.
Protože amidová lokální anestetika, jako je bupivakain-hydrochlorid, jsou metabolizována játry, měly by být tyto léky, zejména opakované dávky, používány opatrně u pacientů s jaterním onemocněním. U pacientů s těžkým jaterním onemocněním je vzhledem k jejich neschopnosti normálně metabolizovat lokální anestetika vyšší riziko vzniku toxických plazmatických koncentrací. Lokální anestetika by měla být také používána s opatrností u pacientů s poruchou kardiovaskulárních funkcí, protože mohou být méně schopni kompenzovat funkční změny spojené s prodloužením AV vedení, které tyto léky vyvolávají.
Vážné srdeční arytmie související s dávkou se mohou objevit, pokud jsou u pacientů během podávání silných inhalačních anestetik nebo po něm použity přípravky obsahující vazokonstriktor, jako je adrenalin. Při rozhodování, zda tyto přípravky použít současně u téhož pacienta, je třeba vzít v úvahu kombinovaný účinek obou přípravků na myokard, koncentraci a objem použitého vazokonstriktoru a případně dobu od podání injekce.
Mnohé léky používané při provádění anestezie jsou považovány za potenciální spouštěče familiární maligní hypertermie. Protože není známo, zda lokální anestetika amidového typu mohou vyvolat tuto reakci, a protože nelze předem předvídat potřebu doplňkové celkové anestezie, navrhuje se, aby byl k dispozici standardní protokol pro řízení. Časné nevysvětlitelné příznaky tachykardie, tachypnoe, labilního krevního tlaku a metabolické acidózy mohou předcházet zvýšení teploty. Úspěšný výsledek závisí na včasné diagnóze, rychlém přerušení podezřelé vyvolávající látky (látek) a rychlém zahájení léčby, včetně oxygenoterapie, indikovaných podpůrných opatření a dantrolenu. (Před použitím se seznamte s příbalovou informací k intravenóznímu podání dantrolenu sodného.)
Použití v oblasti hlavy a krku: Malé dávky lokálních anestetik aplikovaných do oblasti hlavy a krku, včetně retrobulbárních, dentálních blokád a blokád hvězdicového ganglia, mohou vyvolat nežádoucí reakce podobné systémové toxicitě pozorované při neúmyslném intravaskulárním podání větších dávek. Injekční procedury vyžadují maximální opatrnost. Byly hlášeny zmatenost, křeče, respirační deprese a/nebo zástava dechu a kardiovaskulární stimulace nebo deprese. Tyto reakce mohou být způsobeny intraarteriální injekcí lokálního anestetika se zpětným tokem do mozkové cirkulace. Mohou být také způsobeny punkcí durálního obalu zrakového nervu během retrobulbární blokády s difuzí jakéhokoli lokálního anestetika podél subdurálního prostoru do středního mozku. Pacienti podstupující tyto bloky by měli mít monitorovaný krevní oběh a dýchání a měli by být neustále sledováni. Okamžitě by mělo být k dispozici resuscitační vybavení a personál pro ošetření nežádoucích reakcí. Doporučené dávkování by nemělo být překračováno. (Viz Dávkování a způsob podání.)
Použití v oční chirurgii: Lékaři, kteří provádějí retrobulbární blokády, by si měli být vědomi, že byly hlášeny případy zástavy dechu po injekci lokálního anestetika. Před retrobulbárním blokem, stejně jako před všemi ostatními regionálními zákroky, by měla být zajištěna okamžitá dostupnost vybavení, léků a personálu pro zvládnutí zástavy nebo útlumu dýchání, křečí a srdeční stimulace nebo útlumu (viz také UPOZORNĚNÍ a Použití v oblasti hlavy a krku, výše). Stejně jako u jiných anestetických zákroků by měli být pacienti po očních blokádách neustále sledováni kvůli příznakům těchto nežádoucích reakcí, které se mohou objevit po relativně nízkých celkových dávkách.
Koncentrace 0,75 % bupivakainu je indikována pro retrobulbární blokádu; tato koncentrace však není indikována pro žádnou jinou periferní nervovou blokádu, včetně obličejového nervu, a není indikována pro lokální infiltraci, včetně spojivky (viz INDIKACE A ZPŮSOB UŽÍVÁNÍ a OPATŘENÍ, Obecné). Míchání hydrochloridu bupivakainu s jinými lokálními anestetiky se nedoporučuje z důvodu nedostatečných údajů o klinickém použití takových směsí.
Při použití hydrochloridu bupivakainu 0,75 % k retrobulbárnímu bloku obvykle předchází úplná korneální anestezie nástupu klinicky přijatelné akineze zevních očních svalů. Proto by o připravenosti pacienta k operaci měla rozhodovat spíše přítomnost akineze než samotná anestezie.
Použití ve stomatologii: Vzhledem k dlouhému trvání anestezie je třeba při použití přípravku Bupivacaine Hydrochloride 0,5 % s adrenalinem pro zubní injekce pacienty upozornit na možnost neúmyslného poranění jazyka, rtů a bukální sliznice a doporučit jim, aby nežvýkali pevnou stravu a netestovali anestezovanou oblast kousáním nebo zkoušením.
Informace pro pacienty: Pokud je to vhodné, pacienti by měli být předem informováni, že po řádném podání kaudální nebo epidurální anestezie může dojít k dočasné ztrátě citlivosti a motorické aktivity, obvykle v dolní polovině těla. V případě potřeby by měl lékař také probrat další informace včetně nežádoucích účinků v příbalové informaci přípravku Bupivacaine Hydrochloride.
Pacienti, kteří dostávají zubní injekce přípravku Bupivacaine Hydrochloride, by měli být upozorněni, aby nežvýkali pevnou stravu a netestovali anestezované místo kousáním nebo sondováním, dokud anestezie neodezní (až 7 hodin).
Informujte pacienty, že použití lokálních anestetik může způsobit methemoglobinémii závažný stav, který musí být okamžitě léčen. Doporučte pacientům nebo ošetřovatelům, aby okamžitě vyhledali lékařskou pomoc, pokud se u nich nebo u někoho v jejich péči objeví následující příznaky: bledá, šedá nebo modře zbarvená kůže (cyanóza), bolest hlavy, zrychlený tep, dušnost, závratě nebo únava.
Klinicky významné lékové interakce: Podávání roztoků lokálních anestetik obsahujících epinefrin nebo noradrenalin pacientům, kteří dostávají inhibitory monoaminooxidázy nebo tricyklická antidepresiva, může vyvolat závažnou, prolongovanou hypertenzi. Současnému užívání těchto látek je třeba se obecně vyhnout. V situacích, kdy je souběžná léčba nezbytná, je nezbytné pečlivé sledování pacienta.
Souběžné podávání vazopresorů a ergotových oxytocytů může způsobit těžkou, přetrvávající hypertenzi nebo cerebrovaskulární příhody.
Fenothiaziny a butyrofenony mohou snížit nebo zvrátit tlakový účinek adrenalinu.
Pacienti, kterým jsou podávána lokální anestetika, jsou vystaveni zvýšenému riziku vzniku methemoglobinémie při současném působení následujících léčivých přípravků, mezi které mohou patřit i jiná lokální anestetika:
Karcinogeneze, mutageneze, poškození fertility: Dlouhodobé studie většiny lokálních anestetik včetně bupivakainu na zvířatech, které by hodnotily karcinogenní potenci bupivakain-hydrochloridu, nebyly provedeny. Mutagenní potenciál a vliv bupivacin-hydrochloridu na fertilitu nebyly stanoveny.
Těhotenství: Neexistují žádné adekvátní a dobře kontrolované studie u těhotných žen. Bupivakain-hydrochlorid by se měl během těhotenství používat pouze v případě, že potenciální přínos ospravedlňuje potenciální riziko pro plod. Bupivakain-hydrochlorid vyvolal vývojovou toxicitu při subkutánním podání březím potkanům a králíkům v klinicky relevantních dávkách. To nevylučuje použití bupivakainu v termínu porodu pro porodní anestezii nebo analgezii. (Viz Porod.)
Bupivakain-hydrochlorid byl podáván subkutánně potkanům v dávkách 4,4, 13,3, & 40 mg/kg a králíkům v dávkách 1,3, 5,8, & 22,2 mg/kg v období organogeneze (od implantace po uzavření tvrdého patra). Tyto vysoké dávky jsou srovnatelné s maximální doporučenou denní dávkou pro člověka (MRHD) 400 mg/den v přepočtu na mg/m2 tělesného povrchu (BSA). U potkanů nebyly pozorovány žádné embryo-fetální účinky při vysoké dávce, která způsobila zvýšenou mateřskou letalitu. U králíků byl při vysoké dávce pozorován zvýšený počet embryo-fetálních úmrtí při absenci mateřské toxicity, přičemž hladina bez pozorovaných nežádoucích účinků na plod představovala přibližně 1/5 MRHD na bázi BSA.
Ve studii pre- a postnatálního vývoje potkanů (dávkování od implantace po odstavení) provedené při subkutánních dávkách 4,4, 13,3, & 40 mg/kg/den bylo při vysoké dávce pozorováno snížené přežívání mláďat. Vysoká dávka je srovnatelná s denní MRHD 400 mg/den na základě BSA.
Porod a porod:
Bupivakain-hydrochlorid je kontraindikován pro porodnickou paracervikální blokovou anestezii.
Lokální anestetika rychle procházejí placentou a při použití pro epidurální, kaudální nebo pudendální blokovou anestezii mohou způsobit různý stupeň mateřské, fetální a neonatální toxicity. (Viz KLINICKÁ FARMAKOLOGIE, Farmakokinetika.) Výskyt a stupeň toxicity závisí na prováděném zákroku, typu a množství použitého léčiva a technice jeho podání. Nežádoucí reakce u rodičky, plodu a novorozence zahrnují změny centrálního nervového systému, periferního cévního tonu a srdeční funkce.
V důsledku regionální anestezie došlo k hypotenzi matky. Lokální anestetika vyvolávají vazodilataci blokádou sympatických nervů. Zvednutí nohou pacientky a její umístění na levém boku pomůže zabránit poklesu krevního tlaku. Rovněž by měla být průběžně monitorována srdeční frekvence plodu a velmi vhodné je elektronické monitorování plodu.
Epidurální, kaudální nebo pudendální anestezie může změnit porodní síly prostřednictvím změn děložní kontraktility nebo vypuzovacího úsilí matky. Bylo hlášeno, že epidurální anestezie prodlužuje druhou dobu porodní tím, že odstraňuje reflexní nutkání rodičky natahovat se nebo narušuje motorické funkce. Použití porodnické anestezie může zvýšit potřebu asistence kleštěmi.
Při použití některých lokálních anestetik během porodu může dojít ke snížení svalové síly a tonusu během prvního dne nebo dvou dnů života. U bupivakainu toto nebylo hlášeno.
Je mimořádně důležité vyhnout se aortokavální kompresi gravidní dělohy během podávání regionální blokády rodičkám. Za tímto účelem musí být pacientka udržována v poloze levého laterálního dekubitu nebo může být pod pravý bok umístěna role přikrývky nebo pytel s pískem a gravidní děloha posunuta doleva.
Ošetřující matky: Bylo hlášeno, že se bupivakain vylučuje do lidského mléka, což naznačuje, že kojené dítě může být teoreticky vystaveno dávce léku. Vzhledem k možnosti závažných nežádoucích účinků bupivakainu u kojených dětí je třeba rozhodnout, zda kojení přerušit nebo bupivakain nepodávat, s ohledem na význam léku pro matku.
Podávání u dětí: Dokud nebudou získány další zkušenosti u pediatrických pacientů mladších 12 let, podávání hydrochloridu bupivakainu v této věkové skupině se nedoporučuje. Bylo hlášeno, že kontinuální infuze bupivakainu u dětí vedou k vysokým systémovým hladinám bupivakainu a záchvatům; vysoké plazmatické hladiny mohou být také spojeny s kardiovaskulárními abnormalitami. (Viz UPOZORNĚNÍ, OPATŘENÍ a PŘEDÁVKOVÁNÍ.)
Geriatrické použití: U pacientů starších 65 let, zejména u pacientů s hypertenzí, může být při anestezii bupivakain-hydrochloridem zvýšené riziko vzniku hypotenze. (Viz NEŽÁDOUCÍ REAKCE.)
Starší pacienti mohou vyžadovat nižší dávky přípravku Bupivacaine Hydrochloride. (Viz PRECAUTIONS, Epidural Anesthesia a DOSAGE AND ADMINISTRATION.)
V klinických studiích byly pozorovány rozdíly v různých farmakokinetických parametrech mezi staršími a mladšími pacienty. (Viz KLINICKÁ FARMAKOLOGIE.)
Je známo, že tento přípravek je ve značné míře vylučován ledvinami a riziko toxických reakcí na tento přípravek může být vyšší u pacientů s poruchou funkce ledvin. Vzhledem k tomu, že starší pacienti mají častěji sníženou funkci ledvin, je třeba věnovat pozornost volbě dávky a může být užitečné monitorovat funkci ledvin. (Viz KLINICKÁ FARMAKOLOGIE.)
.