Byly hlášeny případy zástavy srdce při použití bupivakainu pro epidurální anestezii nebo periferní nervovou blokádu, kdy bylo resuscitační úsilí obtížné a muselo být prodlouženo, než pacient reagoval. V některých případech se však resuscitace ukázala jako nemožná navzdory zjevně adekvátní přípravě a vhodnému managementu.
Stejně jako všechna lokální anestetika může bupivakain způsobit akutní toxické účinky na centrální nervový a kardiovaskulární systém, pokud je využíván pro lokální anestetické postupy, které vedou k vysokým koncentracím léčiva v krvi. To platí zejména po neúmyslném intravaskulárním podání nebo po injekci do vysoce vaskulárních oblastí. V souvislosti s vysokými systémovými koncentracemi bupivakainu byly hlášeny komorová arytmie, fibrilace komor, náhlý kardiovaskulární kolaps a smrt.
Při každém podání lokální nebo celkové anestezie by mělo být k dispozici odpovídající resuscitační vybavení. Odpovědný lékař by měl přijmout nezbytná opatření, aby se zabránilo intravaskulární injekci (viz bod 4.2).
Před pokusem o nervovou blokádu by měl být zřízen intravenózní přístup pro účely resuscitace. Lékaři by měli být dostatečně a vhodně proškoleni v prováděném postupu a měli by být obeznámeni s diagnostikou a léčbou nežádoucích účinků, systémové toxicity nebo jiných komplikací (viz bod 4.9 & 4.8).
Velké periferní nervové blokády mohou vyžadovat podání velkého objemu lokálního anestetika v oblastech s vysokou vaskularitou, často v blízkosti velkých cév, kde existuje zvýšené riziko intravaskulární injekce a/nebo systémové absorpce. To může vést k vysokým plazmatickým koncentracím.
Předávkování nebo náhodné intravenózní podání může vést k toxickým reakcím.
Podání opakovaných dávek bupivakain-hydrochloridu může způsobit významné zvýšení hladin v krvi s každou opakovanou dávkou v důsledku pomalé akumulace léčiva. Tolerance se liší podle stavu pacienta.
Ačkoli je regionální anestezie často optimální anesteziologickou technikou, někteří pacienti vyžadují zvláštní pozornost, aby se snížilo riziko nebezpečných nežádoucích účinků:
– Starším pacientům a pacientům ve špatném celkovém stavu by měly být podávány snížené dávky odpovídající jejich fyzickému stavu.
– Pacienti s částečnou nebo úplnou srdeční blokádou – vzhledem k tomu, že lokální anestetika mohou tlumit vedení myokardu
– Pacienti s pokročilým jaterním onemocněním nebo těžkou poruchou funkce ledvin
– Pacienti v pozdním stadiu těhotenství
– Pacienti léčení antiarytmiky třídy III (např.např. amiodaronem) by měli být pod pečlivým dohledem a monitorováním EKG, protože kardiální účinky mohou být aditivní
Pouze ve vzácných případech byla amidová lokální anestetika spojena s alergickými reakcemi (s rozvojem anafylaktického šoku ve většině závažných případů).
U pacientů alergických na léky lokální anestezie esterového typu (prokain, tetrakain, benzokain atd.) nebyla prokázána zkřížená citlivost na látky amidového typu, jako je bupivakain.
Některé postupy lokální anestezie mohou být spojeny se závažnými nežádoucími reakcemi bez ohledu na použité lokální anestetikum.
– Lokální anestetika by se měla používat s opatrností pro epidurální anestezii u pacientů s poruchou kardiovaskulárních funkcí, protože mohou být méně schopni kompenzovat funkční změny spojené s prodloužením A-V vedení, které tyto léky vyvolávají.
– Fyziologické účinky vyvolané centrální nervovou blokádou jsou výraznější v přítomnosti hypotenze. U pacientů s hypovolémií z jakékoli příčiny může během epidurální anestezie dojít k náhlé a závažné hypotenzi. Epidurální anestezii je proto třeba se vyhnout nebo ji používat s opatrností u pacientů s neléčenou hypovolémií nebo s výrazně zhoršeným žilním návratem.
– Retrobulbární injekce mohou velmi vzácně dosáhnout kraniálního subarachnoidálního prostoru a způsobit dočasnou slepotu, kardiovaskulární kolaps, apnoe, křeče atd.
– Retro- a peribulbární injekce lokálních anestetik s sebou nesou nízké riziko přetrvávající dysfunkce očních svalů. Mezi primární příčiny patří trauma a/nebo lokální toxické účinky na svaly a/nebo nervy. Závažnost těchto tkáňových reakcí souvisí se stupněm traumatu, koncentrací lokálního anestetika a dobou působení lokálního anestetika na tkáň. Z tohoto důvodu by se stejně jako u všech lokálních anestetik měla používat co nejnižší účinná koncentrace a dávka lokálního anestetika.
– Vazokonstrikční látky mohou zhoršit reakce tkáně a měly by se používat pouze v indikovaných případech.
– Malé dávky lokálních anestetik aplikovaných do oblasti hlavy a krku, včetně retrobulbárních blokád, zubních blokád a blokád hvězdicového ganglia, mohou způsobit systémovou toxicitu v důsledku neúmyslné intraarteriální injekce.
– Paracervikální blokáda může mít větší nežádoucí účinek na plod než jiné nervové blokády používané v porodnictví. Vzhledem k systémové toxicitě bupivakainu je třeba při použití bupivakainu pro paracervikální blokádu dbát zvláštní opatrnosti.
– Po uvedení na trh se objevily zprávy o chondrolýze u pacientů, kteří dostávali pooperační intraartikulární kontinuální infuzi lokálních anestetik. Většina hlášených případů chondrolýzy se týkala ramenního kloubu. Vzhledem k více přispívajícím faktorům a rozporům ve vědecké literatuře ohledně mechanismu účinku nebyla příčinná souvislost stanovena. Intraartikulární kontinuální infuze není schválenou indikací pro bupivakain.
Lokální anestetika by se měla používat s opatrností pro epidurální nebo spinální anestezii v následujících situacích: výrazná obezita, senilita, mozkový aterom, degenerace myokardu a toxémie.
Epidurální a spinální anestezie s jakýmkoli lokálním anestetikem může způsobit hypotenzi a bradykardii, s nimiž je třeba počítat a přijmout příslušná preventivní opatření. Ta mohou zahrnovat předzásobení oběhu krystaloidním nebo koloidním roztokem. Pokud se objeví hypotenze, měla by být léčena vazopresorem, např. efedrinem v dávce 10-15 mg intravenózně. Závažná hypotenze může být důsledkem hypovolémie způsobené krvácením nebo dehydratací nebo aortokavální okluzí u pacientů s masivním ascitem, velkými břišními tumory nebo pozdním těhotenstvím. Výrazné hypotenzi je třeba se vyhnout u pacientů se srdeční dekompenzací.
U pacientů s hypovolémií z jakékoli příčiny může během epidurální anestezie dojít k náhlé a závažné hypotenzi.
Epidurální anestezie může způsobit mezižeberní paralýzu a pacienti s pleurálními výpotky mohou trpět dechovými potížemi. Septikémie může zvýšit riziko vzniku intraspinálního abscesu v pooperačním období.
Při podávání bupivakainu formou intraartikulární injekce se doporučuje opatrnost při podezření na nedávné velké intraartikulární trauma nebo při rozsáhlých neopracovaných plochách v kloubu, které byly vytvořeny chirurgickým zákrokem, protože to může urychlit absorpci a vést k vyšším plazmatickým koncentracím.
Vhodně provedená epidurální a spinální anestezie je obecně dobře snášena obézními pacienty a pacienty s obstrukčním onemocněním plic. Pacienti s rozštěpenou bránicí, která brání dýchání, jako jsou pacienti s hydramniem, velkými nádory vaječníků nebo dělohy, těhotenstvím, ascitem nebo omentální obezitou, jsou však ohroženi hypoxií v důsledku dechové nedostatečnosti a aortokavální kompresí v důsledku nádorové masy. V indikovaných případech by měl být použit boční náklon, kyslík a mechanická ventilace. Dávkování by mělo být u těchto pacientů sníženo.
Pediatrická populace:
Použití bupivakainu pro intraartikulární blokádu u dětí ve věku 1 až 12 let nebylo dokumentováno.
Použití bupivakainu pro velkou nervovou blokádu u dětí ve věku 1 až 12 let nebylo dokumentováno.
Pro epidurální anestezii by měly být dětem podávány postupné dávky odpovídající jejich věku a hmotnosti, protože zejména epidurální anestezie v hrudní úrovni může vést k závažné hypotenzi a poruše dýchání.