Cervikální spondylóza

Definice/popis

Cervikální spondylóza je pojem, který zahrnuje širokou škálu progresivních degenerativních změn, které postihují všechny složky krční páteře (tj. i krční páteř).e., meziobratlové ploténky, facetové klouby, Luschkovy klouby, ligamenta flava a lamely). Jedná se o přirozený proces stárnutí, který se u většiny lidí projevuje po páté dekádě života. Obrázek na R ukazuje krk postižený spondylózou.

V krční páteři tento chronický degenerativní proces postihuje meziobratlové ploténky a facetové klouby a může přejít v herniaci disku, tvorbu osteofytů, degeneraci obratlového těla, kompresi míchy nebo krční spondylotickou myelopatii.

Příznaky krční spondylózy se projevují bolestí krku a ztuhlostí šíje a při kompresi nervových struktur mohou být doprovázeny radikulárními příznaky.

Bolest krku je široce rozšířené onemocnění a je druhou nejčastější stížností po bolesti v dolní části zad. Tento stav je spojen s významnou zátěží onemocnění se značnou invaliditou a ekonomickými náklady,

Přestože primární příčinou je stárnutí, lokalizace a rychlost degenerace, stejně jako stupeň symptomů a funkčních poruch se liší a je jedinečná pro každého jednotlivce.

Klinicky relevantní anatomie

Vyčerpávající informace o anatomii krční páteře naleznete v části Anatomie krční páteře.

Epidemiologie

Důkazy o spondylotických změnách se často vyskytují u mnoha asymptomatických dospělých osob, přičemž důkazy o určité degeneraci disku jsou u:

• 25 % dospělých mladších 40 let,
• 50 % dospělých starších 40 let, a
• 85 % dospělých starších 60 let

Asymptomatičtí dospělí vykazovali významné degenerativní změny na 1 nebo více úrovních

• 70 % žen a 95 % mužů ve věku 65 a 60 let bylo postiženo
• Nejčastější známky degenerace se nacházejí na úrovni C5-6, následuje C6-7 a C4-5″.

Rizikové faktory

• Věk, pohlaví a povolání .
• Prevalence cervikální spondylózy je u obou pohlaví podobná, i když stupeň závažnosti je vyšší u mužů.
• Ke vzniku cervikální spondylózy mohou přispívat opakované pracovní úrazy.
• Zvýšený výskyt je u pacientů, kteří nosili těžká břemena na hlavě nebo ramenou, a u tanečníků a gymnastů.
• Asi u 10 % pacientů je krční spondylóza způsobena vrozenými kostními anomáliemi, zablokovanými obratli, malformovanými ploténkami, které nepřiměřeně zatěžují sousední meziobratlové ploténky.

Etiologie

• Hlavním rizikovým faktorem a přispívajícím k výskytu krční spondylózy je věkem podmíněná degenerace meziobratlové ploténky a elementů krční páteře.
• Degenerativní změny okolních struktur, včetně nekrytých obratlových kloubů, facetových kloubů, zadního podélného vazu (PLL) a ligamentum flavum, společně způsobují zúžení páteřního kanálu a meziobratlových otvorů. V důsledku toho může dojít ke kompresi míchy, míšních cév a nervových kořenů, což vede ke třem klinickým syndromům, kterými se krční spondylóza projevuje: axiální bolesti krku, krční myelopatie a krční radikulopatie.
• Mezi faktory, které mohou přispět k urychlení procesu onemocnění a časnému nástupu krční spondylózy, patří vystavení významnému traumatu páteře, vrozeně úzký páteřní kanál, dystonická mozková obrna postihující krční svalstvo a specifické sportovní aktivity, jako je ragby, fotbal a jízda na koni.

Klinický obraz

Cervikální spondylóza se projevuje třemi symptomatickými formami:

1. Nespecifická bolest krku – bolest lokalizovaná v oblasti páteře.
2. Cervikální radikulopatie – obtíže v dermatomálním nebo myotomálním rozložení, často se vyskytující v pažích. Může se jednat o necitlivost, bolest nebo ztrátu funkce.
3. Cervikální myelopatie – soubor obtíží a nálezů v důsledku vlastního poškození míchy. Mohou být hlášeny necitlivost, problémy s koordinací a chůzí, slabost úchopu a potíže se střevy a močovým měchýřem s přidruženými fyzikálními nálezy.

Příznaky mohou záviset na stadiu patologického procesu a místě nervové komprese. Diagnostické zobrazovací vyšetření může prokázat spondylózu, ale pacient může být asymptomatický a naopak. Mnoho lidí starších 30 let vykazuje podobné abnormality na prostých rentgenových snímcích krční páteře, takže je obtížné určit hranici mezi normálním stárnutím a onemocněním.

Bolest je nejčastěji uváděným příznakem. McCormack et al uvádějí, že intermitentní bolest krku a ramene je nejčastějším syndromem pozorovaným v klinické praxi. Při cervikální radikulopatii se bolest nejčastěji vyskytuje v krční oblasti, horní končetině, rameni a/nebo mezilopatkové oblasti . V některých případech může být bolest atypická a projevovat se jako bolest na hrudi nebo na prsou, ačkoli nejčastěji je přítomna v oblasti horních končetin a krku. Chronická subokcipitální bolest hlavy může být také klinickým syndromem u pacientů s krční spondylózou , která může vyzařovat do báze krku a temene lebky.

Často je uváděna parestezie nebo svalová slabost nebo jejich kombinace, což svědčí o radikulopatii.

V souvislosti s cervikální spondylózou se může vyskytnout také syndrom centrálního provazce a v některých případech byla hlášena dysfagie nebo dysfunkce dýchacích cest.

Diferenciální diagnostika

• Jiné nespecifické léze bolesti krku – akutní přetížení krku, posturální bolest krku nebo Whiplash
• Fibromyalgie a psychogenní bolest krku
• Mechanické léze – výhřez disku nebo difuzní idiopatická skeletální hyperostóza
• Zánětlivé onemocnění – revmatoidní artritida, Ankylozující spondylitida nebo Polymyalgia rheumatica
• Metabolická onemocnění – Pagetova choroba, osteoporóza, dna nebo pseudodna, Infekce – osteomyelitida nebo tuberkulóza
• Zhoubné nádory – primární nádory, sekundární ložiska nebo myelom

Diagnostické postupy

Cervikální spondylóza je často diagnostikována pouze na základě klinických příznaků a symptomů.

Příznaky:

• Slabě lokalizovaná citlivost
• Omezený rozsah pohybu
• Menší neurologické změny (pokud nejsou komplikovány myelopatií nebo radikulopatií)

Příznaky:

• Bolest krční páteře zhoršená pohybem
• Referenční bolest (týl, mezi lopatkami, horní končetiny)
• Retroorbitální nebo temporální bolest
• Ztuhlost krční páteře
• Neurčité znecitlivění, brnění nebo slabost v horních končetinách
• Závratě nebo vertigo
• Špatná rovnováha
• Vzácně, synkopa, spouští migrénu

Většina pacientů nepotřebuje další vyšetření a diagnóza je stanovena pouze na základě klinického vyšetření, nicméně k potvrzení diagnózy lze použít zobrazovací vyšetření, jako je rentgen, CT, MRI a EMG.

Prosté rentgenové snímky krční páteře mohou ukázat ztrátu normální krční lordózy, což naznačuje svalový spasmus, ale většina ostatních znaků degenerativního onemocnění se vyskytuje u asymptomatických osob a špatně koreluje s klinickými příznaky. Je důležité si uvědomit, že radiologické změny s věkem představují pouze strukturální změny obratlů, ale tyto změny nemusí nutně způsobovat příznaky. Předpokládá se, že tento nesoulad mezi radiografickým vzhledem a klinickými příznaky není způsoben pouze věkem, ale také pohlavím, rasou, etnickou skupinou, výškou a povoláním.

MRI krční páteře je vyšetřením volby při podezření na závažnější patologii, protože poskytuje podrobné informace o míše, kostech, discích a strukturách měkkých tkání. U normálních lidí se však při zobrazování mohou projevit významné patologické abnormality, takže snímky je třeba interpretovat opatrně.

Míry výsledků

K hodnocení bolesti krku lze použít následující míry výsledků :

• Vizuální analogová škála (VAS)
• Krátký formulář 36 (SF-36)
• Neck Disability Index (NDI)

Spondylotické změny mohou vést k přímé kompresi a ischemické dysfunkci míchy. Mezi několik klinických měřítek závažnosti onemocnění patří např: Japanese Orthopaedic Association Cervical Myelopathy Evaluation Questionnaire (JOACMEQ); skórovací systémy Nurickovy klasifikace. Tyto stupnice byly vyvinuty za účelem kvantifikace rozsahu a progrese tohoto onemocnění.

Bolestivé provokační testy, jako je Spurlingův test, lze použít k rozlišení mezi onemocněním ramene a krční spondylózou.

Vyšetření

Anamnéza pacienta by se měla zaměřit na časový průběh bolesti, vyzařování bolesti, zhoršující faktory a vyvolávající události. Klasicky se symptomatická cervikální spondylóza projevuje jedním nebo více z následujících tří základních klinických syndromů:

• Axiální bolest krku
  • Běžně si stěžují na ztuhlost a bolest krční páteře, která je nejsilnější ve vzpřímené poloze a zmírňuje se při klidu na lůžku, když se odstraní zátěž z krku
  • Pohyb krku, zejména při hyperextenzi a úklonu do strany, obvykle zvyšuje bolest
  • Při onemocnění horní a dolní krční páteře mohou pacienti udávat vyzařující bolest do zadní části ucha nebo zátylku oproti vyzařující bolesti do horního trapézu, respektive periskapulárního svalstva
  • Příležitostně, mohou pacienti vykazovat atypické příznaky krční angíny, jako je bolest čelisti nebo bolest na hrudi

• Cervikální radikulopatie
  • Radikulární příznaky obvykle sledují myotomální distribuci v závislosti na postiženém nervovém kořeni (kořenech) a mohou se projevovat jako jednostranná nebo oboustranná bolest krku, bolest paže, lopatky, parestézie, a slabost paže nebo ruky
  • Bolest se zhoršuje při záklonu hlavy na postiženou stranu nebo při hyperextenzi a úklonu do strany na postiženou stranu
• Cervikální myelopatie
  • Obvykle má zákeřný začátek s bolestí krku nebo bez ní (často chybí)
  • Zpočátku se může projevovat slabostí a neobratností rukou, což vede k neschopnosti dokončit úkoly vyžadující jemnou motorickou koordinaci (např.g., zapínání knoflíků na košili, zavazování tkaniček, zvedání drobných předmětů)
  • Časté jsou zprávy o nestabilitě chůze a nevysvětlitelných pádech
  • Močové příznaky (např. inkontinence) jsou vzácné a obvykle se objevují až v pozdní fázi progrese onemocnění

Léčba

Léčebná strategie krční spondylózy závisí na závažnosti příznaků a symptomů pacienta. Při absenci „red flag“ příznaků nebo významné myelopatie je cílem léčby zmírnění bolesti, zlepšení funkčních schopností při každodenních činnostech a prevence trvalého poškození nervových struktur. K symptomatické krční spondylóze by se mělo přistupovat postupně, počínaje neoperační léčbou.

Nechirurgická

1. Základem nechirurgické léčby je čtyř- až šestitýdenní kurz fyzikální terapie, viz níže.
2. K úlevě od bolesti lze předepsat farmakologické přípravky, včetně nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), perorálních steroidů, svalových relaxancií, antikonvulziv a antidepresiv. U refrakterních axiálních bolestí krku lze léčbu vystupňovat až k opioidním analgetikům, která se však nedoporučují jako léky první volby nebo k dlouhodobému užívání vzhledem k jejich možným nežádoucím účinkům.
3. Pro symptomatickou úlevu lze zvážit trvalé zdravotnické vybavení. Krátkodobé použití měkkého krčního límce může někdy zmírnit akutní bolest krku a křeče. Noční používání krčního polštáře může zmírnit bolest krku tím, že pomáhá udržovat normální krční lordózu, což by zlepšilo rozložení biomechanické zátěže mezi disky, a tím podpořilo lepší kvalitu spánku.
4. Mezi invazivnější intervenční možnosti léčby patří epidurální steroidní injekce (ESI), injekce do zygapofyzárních (facetových) kloubů, bloky mediálních větví a radiofrekvenční léze (RFL). V systematickém přehledu a metaanalýze Congera a kol. z roku 2019 došlo po cervikálních transforaminálních ESI u přibližně poloviny pacientů s radikulární bolestí krční páteře k nejméně 50% snížení bolesti po jednom a třech měsících sledování. Existují dlouhodobé zprávy o úspěšnosti, které prokázaly 40 až 70 % pacientů, kteří podstoupili interlaminární nebo transforaminální ESI pro léčbu cervikální radikulopatie. V systematickém přehledu Manchikantiho a kol. z roku 2015 byla pozorována dlouhodobá úleva od bolesti u krčních RFL, MBB a injekcí do facetových kloubů.

Chirurgický zákrok

Chirurgický zákrok by měl být zvažován u pacientů se závažnou nebo progredující cervikální myelopatií a také u pacientů s přetrvávající axiální bolestí krku nebo cervikální radikulopatií po selhání neoperačních opatření. Tito postižení jedinci musí mít rovněž patologický stav prokázaný na neurozobrazovacích studiích, který odpovídá jejich klinickým příznakům. Operační přístup závisí na klinickém syndromu a místě (místech) patologie.

Základem chirurgické léčby degenerativních krčních poruch je dekomprese nervových elementů, často kombinovaná s artrodézou. Dekomprese lze dosáhnout pomocí předního, zadního nebo kombinovaného přístupu. Doporučená dekomprese je přední, pokud existuje přední komprese v jedné nebo dvou úrovních a nedochází k významnému vývojovému zúžení kanálu.

Přední dekomprese, různé operační možnosti:

• Přední krční foraminotomie
• Přední krční diskektomie bez fúze
• Přední krční diskektomie s fúzí
• Cervikální artroplastika

Při kompresi ve více než dvou úrovních, vývojové zúžení kanálu, zadní kompresi a osifikaci zadního podélného vazu se doporučuje zadní dekomprese: Zadní laminoforaminotomie/foraminotomie a/nebo diskektomie

Přetrvává obava z rozvoje onemocnění sousedních úrovní, což vedlo k rozvoji totální artroplastiky disku.

Fyzikálně-terapeutická léčba

• Pro použití samotného cvičení nebo samotné mobilizace a/nebo manipulace je málo důkazů.
• Mobilizace a/nebo manipulace v kombinaci s cvičením jsou účinné pro snížení bolesti a zlepšení každodenního fungování u subakutní nebo chronické mechanické bolesti krku s bolestí hlavy nebo bez ní.
• Existují mírné důkazy, že různé cvičební režimy, jako jsou proprioceptivní, posilovací, vytrvalostní nebo koordinační cvičení, jsou účinnější než obvyklá farmaceutická péče.

Léčba by měla být individuální, ale obecně zahrnuje rehabilitační cvičení, proprioceptivní reedukaci, manuální terapii a posturální edukaci

• Studie z roku 2018 srovnávající izometrická cvičení s dynamickými cvičeními, obojí s tradičními fyzioterapeutickými metodami, dospěla k závěru, že krátkodobá fyzioterapie hraje významnou roli v léčbě cervikální spondylózy. Srovnání obou léčebných technik dává přednost dynamickým cvičením, na rozdíl od izometrických cvičení
• Závěry metaanalýzy provedené v roce 2001 filadelfským panelem byly

1. Fyzikální metody, jako je krční trakce, teplo, chlad, terapeutický ultrazvuk, masáž a transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS), nemají dostatečné důkazy týkající se jejich účinnosti při léčbě akutní nebo chronické bolesti krku.
2. U pacientů, kteří pociťují radikulární bolest, lze zařadit krční trakci ke zmírnění útlaku nervových kořenů, k němuž dochází při foraminální stenóze.
3. K léčbě myofasciálních spoušťových bodů, které se mohou klinicky projevit jako bolest krku, ramene a horní části paže, lze použít injekce spoušťových bodů.

Manuální terapie je definována jako tahová manipulace s vysokou rychlostí; nízkou amplitudou nebo netahová manipulace. Manuální terapie hrudní páteře může být použita ke snížení bolesti, zlepšení funkce, ke zvýšení rozsahu pohybu a k řešení hypomobility hrudní páteře

Tahová manipulace hrudní páteře může zahrnovat techniky v poloze na zádech, vleže nebo vsedě podle preferencí terapeuta. Také krční trakce může být použita jako fyzikální terapie ke zvětšení neurální štěrbiny a snížení napětí v krční páteři

Nepřímá manipulace zahrnovala posteriorně-anteriorní (PA) skluzy v poloze na zádech. Techniky krční páteře mohly zahrnovat retrakce, rotace, laterální skluzy v poloze ULTT1 a PA skluzy. Techniky se vybírají na základě reakce pacienta a centralizace nebo zmírnění příznaků.

Posturální edukace zahrnuje vyrovnání páteře při činnostech vsedě a vestoje.

Termoterapie poskytuje pouze symptomatickou úlevu a ultrazvuk se zdá být neúčinný.

Mobilizace měkkých tkání byla prováděna na svalech horní čtvrti se zapojenou horní končetinou umístěnou v abdukci a zevní rotaci, aby se předem zatížily nervové struktury horní končetiny.

Domácí cvičení zahrnují krční retrakci, krční extenzi, posílení hlubokých krčních flexorů, posílení lopatek, protažení svalů hrudníku prostřednictvím izometrické kontrakce flexorů extenzorů, aby se podpořila mobilita nervových struktur horní končetiny.

Vzdělávání. Přirozený průběh krční spondylózy je velmi variabilní a také náročný na prevenci vzhledem k tomu, že je součástí normálního procesu stárnutí. Klient by měl absolvovat školení o způsobech, jak zabránit časnému vzniku krční spondylózy, včetně udržování dobré síly a flexibility krku, vedení aktivního a zdravého životního stylu a prevence zranění krku (např, správná ergonomie, vyhýbání se dlouhodobému natahování krku, správné vybavení pro kontaktní sporty, bezpečná technika úderů a používání bezpečnostních pásů v automobilech).

Klinické shrnutí

• Krční spondylóza je považována za přirozený proces stárnutí s 95% prevalencí do 65 let věku. Většina lidí zůstává asymptomatická, ale může se projevit axiální bolestí krku a také progresí do cervikální radikulopatie a/nebo cervikální myelopatie.

• Krční spondylóza je nejčastější dysfunkcí páteře u starších lidí
• Příznaky mohou záviset na stadiu patologického procesu a místě nervové komprese.
• Léčebný přístup by měl být postupný. U pacientů s axiální bolestí krku bez neurologických příznaků obvykle dojde k vymizení příznaků během několika dnů až týdnů, a to bez jakéhokoli zásahu. Pokud příznaky přetrvávají, měla by být zahájena konzervativní léčba, včetně NSAID a fyzikální terapie. Pacienti s axiální bolestí krku, cervikální radikulopatií nebo mírnou cervikální myelopatií by měli před podstoupením chirurgické léčby formálně spolupracovat s fyzioterapeutem na posilovacích cvičeních a cvičeních na rozsah pohybu specifických pro krk, na obecných cvičeních a na strategiích zvládání bolesti.
• Léčba by měla být přizpůsobena konkrétnímu pacientovi a měla by zahrnovat izometrická cvičení pod dohledem, proprioceptivní reedukaci, manuální terapii a edukaci držení těla.

1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 Kuo DT, Tadi P. Cervikální spondylóza. InStatPearls 2019 Nov 26. StatPearls Publishing. Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551557/ (poslední přístup 31.1.2020)
2. Xiong W, Li F, Guan H. Tetraplegie po tyreoidektomii u pacienta s cervikální spondylózou: kazuistika a přehled literatury. Medicine (Baltimore) 2015;94(6):e524. Dostupné z:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25674751 (poslední přístup 1.2.2020)
3. Ferrara LA. Biomechanika krční spondylózy. Pokroky v ortopedii. 2012 Feb 1;2012. Dostupné z: https://www.hindawi.com/journals/aorth/2012/493605/ (poslední přístup 1.2.2020)
4. 4.0 4.1 Singh S, Kumar D, Kumar S. Risk factors in cervical spondylosis. Journal of clinical orthopaedics and trauma. 2014 Dec 31;5(4):221-6.
5. D.H. Irvine, J.B. Foster, Prevalence of cervical spondylosis in a general practice, The Lancet, May 22 1965
6. Sandeep S Rana, MD, Diagnosis and Management of Cervical Spondylosis. Medscape, 2015
7. 7.0 7.1 Kelly JC, Groarke PJ, Butler JS, Poynton AR, O’Byrne JM. Přirozený průběh a klinické syndromy degenerativní krční spondylózy. Pokroky v ortopedii. 2011 Nov 28;2012.
8. Moon MS, Yoon MG, Park BK, Park MS. Incidence cervikální spondylózy v závislosti na věku u obyvatel ostrova Jeju. Asian spine journal. 2016 Oct 1;10(5):857-68.
9. 9.0 9.1 McCormack BM, Weinstein PR. Cervikální spondylóza. Aktuální informace. West J Med. Jul-Aug 1996;165(1-2):43-51.
10. Takagi I, Cervical spondylosis: An Update on Pathophysiology, Clinical Manifestation, and Management Strategies. DM, říjen 2011
11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 Binder AI. Cervikální spondylóza a bolesti krku. BMJ: British Medical Journal. 2007 Mar 10;334(7592):527.
12. Ellenberg MR, Honet JC, Treanor WJ. Cervikální radikulopatie. Arch Phys Med Rehabil. Mar 1994;75(3):342-52
13. Heller JG. Syndromy degenerativního onemocnění krční páteře. Orthop Clin North Am. Jul 1992;23(3):381-94. (Level: A1)
14. Kaye JJ, Dunn AW. Cervikální spondylotická dysfagie. South Med J. May 1977;70(5):613-4. (Level: A1)
15. Kanbay M, Selcuk H, Yilmaz U. Dysphagia caused by cervical osteophytes: a rare case. J Am Geriatr Soc. Jul 2006;54(7):1147-8. (Úroveň: C)
16. Binder AI. Cervikální spondylóza a bolesti krku: klinický přehled. BMJ 2007:334:527-31
17. Zhijun Hu et al. 12 slov pro život-pečující cvičební program jako alternativní terapie krční spondylózy: A Randomized Controlled Trial, 20. března 2014
18. J. Lafuente, A.T.H. Casey, A. Petzold, S. Brew, The Bryan cervical disc prothesis as an alternative to arthrodesis in the treatment of cervical spondylosis, The Bone and Joint Journal, 2005.
19. M. Pumberger, D. Froemel, Clinical predictors of surgical outcome in cervical spondylotic myelopathy, The Bone and Joint Journal, 2013
20. Fukui M, Chiba K, Kawakami M, Kikuchi SI, Konno SI, Miyamoto M, Seichi A, Shimamura T, Shirado O, Taguchi T, Takahashi K. Dotazník Japonské ortopedické asociace pro hodnocení cervikální myelopatie (JOACMEQ): Část 2. Schválení alternativní položky. Journal of Orthopaedic Science. 2007 May 1;12(3):241.
21. Revanappa KK, Rajshekhar V. Srovnání Nurickova klasifikačního systému a modifikovaného skórovacího systému Japonské ortopedické asociace při hodnocení pacientů s cervikální spondylotickou myelopatií. European Spine Journal. 2011 Sep 1;20(9):1545-51.
22. D.R. Lebl, A. Hughes, P.F. O’Leary, Cervical Spondylotic Myelopathy: Musculoskeletal Journal of Hospital for Special Surgery, červenec 2011.
23. Hyun-Jin Jo et al, Unrecognized Shoulder Disorders in Treatment of Cervical Spondylosis Presenting Neck and Shoulder Pain, The Korean Spinal Neurosurgery Society, 9(3):223-226, 2012
24. 24.0 24.1 24.2 Todd AG. Krční páteř: degenerativní stavy. Aktuální přehledy v muskuloskeletální medicíně. 2011 Dec 1;4(4):168.
25. Melvin D. Law, Jr. a, Mark Bemhardt, M.D.b, and Augustus A. White, III, M.D., Cervical Spondylotic Myelopathy: A Review of Surgical Indications and Decision Making, Yale journal of biology and medicine,1993
26. 26.0 26.1 26.2 Kyoung-Tae Kim a Young-Baeg Kim, Cervical Radiculopathy due to Cervical Degenerative Diseases : Anatomy, Diagnosis and Treatment, The Korean Neurosurgical Society, 2010 (Level: 2a)
27. Rahim KA, Stambough JL. Radiografické hodnocení degenerativních onemocnění krční páteře. Orthop Clin North Am. Jul 1992;23(3):395-403. (Úroveň: 3a)
28. Heller JG. Syndromy degenerativního onemocnění krční páteře. Orthop Clin North Am. Jul 1992;23(3):381-94. (Úroveň: 4)
29. Binder AI. Cervikální spondylóza a bolesti krku: klinický přehled. BMJ 2007:334:527-31 (Level: 5)
30. Kieran Michael Hirpara, Joseph S. Butler, Roisin T. Dolan, John M. O’Byrne, and Ashley R. Poynton , Nonoperative Modalities to Treat Symptomatic Cervical Spondylosis, Advances in Orthopedics, 2011 (Level: 1b)
31. 31.0 31.1 31.2 . Ian A. Young, Lori A. Michener, Joshua A. Cleland, Arnold J. Aguilera, Alison R. Snyde, Manual Therapy, Exercise, andTraction for Patients With Cervical Radiculopathy: A Randomized Clinical Trial, 2009 (Level: 1b)
32. Azemi, Arjeta & Ibrahimaj Gashi, Arbnore & Zivkovic, Vujica & Gontarev, Seryozha. (2018). ÚČINEK DYNAMICKÝCH CVIČENÍ PŘI LÉČBĚ KRČNÍ SPONDYLÓZY. 7. 19-24.
33. 33.0 33.1 Michale Costello, Treatment of a Patient with Cervical Radiculopathy Using Thoracic Spine Thrust Manipulation, Soft Tissue Mobilization, and Exercise (Léčba pacienta s cervikální radikulopatií pomocí tahové manipulace hrudní páteře, mobilizace měkkých tkání a cvičení), the Journal of Manual and manipulative therapy (Úroveň: 3b)
34. 34.0 34.1 34.2 Ibrahim M. Moustafa and Aliaa A. Diab, Multimodal Treatment Program Comparing 2 Different Traction Approaches for Patients With Discogenic Cervical Radiculopathy: Journal of Chiropractic Medicine (2014) 13, 157-167 (Level: 1b)

.