Vážená redakce:
Peritonitida je hlavní příčinou ztráty katétru při peritoneální dialýze (PD) a hlavním důvodem, proč pacienti přecházejí z PD na hemodialýzu1. Je příčinou úmrtí u 6 % pacientů, zejména pokud je způsobena zlatým stafylokokem, střevními organismy a plísněmi2.
Prodlené zahájení podávání antibiotik je kritické a mělo by být zahájeno, jakmile se objeví zkalený výtok, a to i bez potvrzení počtu buněk z laboratoře3. Pokyny doporučují empirickou léčbu kombinací vankomycinu nebo cefalosporinu s aminoglykosidem nebo cefalosporinem třetí generace3.
Chemická peritonitida, popisovaná jako zánět pobřišnice způsobený neinfekčním agens (např. antibiotiky a dialyzačními roztoky), je vzácnějším stavem.
Chemická peritonitida vyvolaná vankomycinem byla poprvé popsána v roce 19864 a v 80.-90. dekádě bylo hlášeno téměř 90 podobných případů5,6 . Od té doby nebyl zaznamenán žádný další případ.
Icodextrinem indukovaná peritonitida byla poprvé popsána v roce 19997, ale její prevalence není jasná. V roce 2002 došlo v Evropě k epidemickému výskytu, který souvisel s kontaminací roztoku8. Po zlepšení výrobního procesu bylo hlášeno jen několik případů, všechny souvisely s „senzibilizací“ v tomto období nebo s jinými kontaminacemi8.
Uvádíme případ chemické peritonitidy u pacienta léčeného icodextrinem a intraperitoneálním vankomycinem, u něhož se vankomycin jeví jako původce.
34letý muž, se selháním ledvin sekundárním k diabetické nefropatii, byl na PD od roku 2006. Icodextrin byl zaveden jeden rok po zahájení PD. V následujících letech nebyly zjištěny žádné epizody peritonitidy.
V roce 2009 přišel do nemocnice s mírnými bolestmi břicha s čtyřhodinovou evolucí. Neměl jiné příznaky, exit-site neměl zánětlivé známky a výtok byl čirý. Analýza výpotku odhalila 26 buněk/µl (tab. 1), rentgenové a ultrazvukové vyšetření břicha bylo v normě.
Intraperitoneálně byl podán vankomycin (2 g po 5 dnech) a ceftazidim (1 g každý den) a pacient byl diskarantován s ponecháním icodextrinu.
Na druhý den se vrátil se zakaleným výpotkem (tab. 1). Stejná léčba byla zachována a zakalený výtok v následujících dvou dnech vymizel.
Pátý den byl asymptomatický a dostavil se na druhé podání vankomycinu. Později v tento den se opět objevily bolesti břicha a zakalený výtok (tab. 1).
PD byla vysazena a byla zahájena hemodialýza. Vankomycin a ceftazidim byly převedeny na intravenózní cestu a byla zachována extra denní dávka intraperitoneálního ceftazidimu (500 mg). Během následujících dvou dnů se stal asymptomatickým a zakalený výtok vymizel. Všechny kultivace včetně plísní a Mycobacterium tuberculosis byly sterilní.
Devátý den znovu nasadil PD (s icodextrinem) a desátý den byl podán intraperitoneální vankomycin. Po podání vankomycinu se opět objevil zakalený výtok. Ve 12. dni byl asymptomatický a diskarantní (tab. 1).
O tři měsíce později zůstává asymptomatický, se zachovanou ultrafiltrací a čistým výpotkem.
Pacienti s peritonitidou se obvykle prezentují zakalenou tekutinou a bolestmi břicha. Leukocyty ve výpotku vyšší než 100/ml (s 50 % polymofonukleárních buněk) ukazují na přítomnost zánětu, přičemž nejpravděpodobnější příčinou je infekční peritonitida3. Při krátké době pobytu však leukocyty nemusí dosáhnout 100/ml3 a peritonitida se může projevovat bolestí břicha a bez zakaleného výpotku3.
U našeho pacienta byly vyloučeny jiné příčiny bolesti břicha, jako je gastroenteritida, pankreatitida, apendicitida nebo pneumoperitoneum, a byla zahájena empirická léčba infekční peritonitidy. Zakalený výtok přítomný následující den byl považován za pozdní projev peritonitidy v tekutině s delší dobou zdržení.
Bolesti břicha a zakalený výtok se znovu objevily po druhém podání vankomycinu a byl přijat s podezřením na refrakterní peritonitidu. Pokud se podezření potvrdilo, měl být odstraněn peritoneální katétr a pacient převeden na hemodialýzu9. Neměl však typický vývoj refrakterní infekční peritonitidy a jiné příčiny zakaleného výpotku, jako je hemoperitoneum, malignita, eozinofilní a chylózní výpotek, byly vyloučeny10. Chemická peritonitida související s icodextrinem nebo vankomycinem zůstala pravděpodobnou diagnózou5,6.
Icodextrinem indukovaná peritonitida je zřejmě způsobena kontaminací roztoku peptidoglykany uvolněnými z bakterií (Alicylobacillus acidocaldarius) během výrobního procesu8. Zlepšení procesu snížilo její četnost z maxima 0,912 % v roce 2002 na 0,013 % v roce 20038.
Pacienti se projevují mírnou bolestí břicha a zakaleným výtokem, bez vzplanutí, horečky nebo vyrážky11,12 . Počet leukocytů ve výpotku se pohybuje od 100 do 6 000/µl11,13 s převahou mononukleárů11. Kultivace je vždy sterilní11.
Prodleva mezi zahájením léčby icodextrinem a prvními příznaky se pohybuje od několika hodin až po několik let7,12. Klinický průběh je zvlněný, s intermitentní bolestí a zákalem dialyzátu po každém pobytu s icodextrinem, bez odpovědi na antibiotika12. Přerušení podávání icodextrinu vede ke zmírnění příznaků a normalizaci leukocytů během 24-48 hodin, ale po opětovném podání je vždy vyvolán relaps12.
U našeho pacienta nebyla zjištěna časová souvislost s podáváním icodextrinu ani nebyl zaznamenán relaps po opětovném podání.
Časová souvislost s podáváním vankomycinu podpořila diagnózu chemické peritonitidy vyvolané vankomycinem.
Klinický obraz se pohybuje od samotného zakaleného výtoku až po silné bolesti břicha a horečku. Začíná 2-12 hodin po podání vankomycinu5 a ustupuje během 3 až 4 dnů po vysazení6. Převažují neutrofily, s eozinofily v rozmezí 0-10 %5,6.
Hlášená incidence peritonitidy vyvolané vankomycinem (Vancoled®) byla 23 %6. Základní mechanismus není znám5,14. U některých pacientů dochází při opětovném podání intraperitoneálního vankomycinu k recidivě bolesti břicha a/nebo zvýšení leukocytů ve výpotku, aniž by si stěžovali při intravenózním nebo intraperitoneálním podání vankomycinu jiné značky výrobce5. Tyto výsledky podporují podezření, že zánět není zcela způsoben samotným vankomycinem, ale jinou složkou jeho přípravku14,15.
Vankomycin obsahuje 5,2-16,7 % nečistot, a to v závislosti na značce i šarži přípravku14,15 . Různé množství nečistot přítomných v jednotlivých šaržích může rozhodovat o tom, zda dojde k zánětlivé reakci6.
Nebyly hlášeny žádné případy úmrtí6,7 a nedoporučuje se žádná léčba kromě vysazení infikujícího přípravku7.
Ačkoli je klinicky benigní se spontánním odezněním, dlouhodobé následky nejsou dosud známy. Navíc může být zaměněna za infekční peritonitidu a vést ke zbytečnému předepisování antibiotik nebo k odstranění katétru a pozastavení PD7.
V posledních 15 letech nebyl hlášen žádný případ vankomycinem indukované peritonitidy, možná díky postupnému zlepšování purifikace. V době, kdy se stále více používají generické přípravky, může náš případ upozornit lékaře na přítomnost tohoto zapomenutého nežádoucího účinku.
Tabulka 1. Vývoj charakteristik odpadních vod