05 Srp Deprese a bolesti hlavy
Seymour Diamond, M.D.
Chief Executive Officer, National Headache Foundation
Director, Diamond Headache Clinic
Je dobře známo, že pacient trpící mírnou tenzní bolestí hlavy, kterou lze zmírnit aspirinem, zřídkakdy navštíví lékaře, aby se s tímto stavem léčil. Pokud se však bolest hlavy objevuje denně, je přítomna, když se pacient probudí, a trvá většinu dne a opakuje se měsíce nebo roky, trpí tento pacient závažným terapeutickým problémem. Jednalo se o pacienty, kteří byli navštíveni lékařem kvůli přetrvávajícím bolestem hlavy, které nelze léčit běžnými analgetiky.
V roce 1964 byla tenzní bolest hlavy uznána (autorem) jako závažný příznak deprese. Deprese není snadno rozpoznatelná nemoc a její příznaky jsou obvykle špatně interpretovány. Typické pacienty s depresí většina lékařů snadno rozpozná. Tito pacienti se vyznačují tím, že do ordinace vstupují se smutným výrazem, jejich pohyby jsou neobratné, komunikace pomalá, vypadají sklesle a často vzdychají. U většiny pacientů s depresí se však objevují různé příznaky, které nemusí nutně odpovídat klasickým příznakům. Pro diagnostiku těchto případů deprese je nezbytné, aby lékař provedl detektivní práci a získal důkladnou psychiatrickou anamnézu pacienta, například rodinný stav, povolání, sociální vazby, stresové situace, osobnostní rysy, zvyky, způsoby zvládání deprese a sexuální problémy. Je také důležité vzít v úvahu rodinnou anamnézu a předchozí podobné příznaky. Při diagnostice deprese se obvykle používají dvě základní otázky. Nejprve by měly být položeny otázky týkající se rodiny, předchozí osobní anamnézy deprese nebo toho, zda pacient již dříve trpěl podobnými příznaky. Za druhé by měl pacient odpovědět na otázky, jak jeho příznaky začaly a jaký typ události je urychlil.
Pacient s depresí se projevuje širokou škálou příznaků, které lze klasifikovat jako tělesné, emoční a náladové. Mezi nejčastější tělesné příznaky patří chronické bolesti těla, chronické bolesti hlavy, problémy se spánkem (těžká nespavost), problémy s časným vstáváním a jídlem (změny chuti k jídlu, anorexie, rychlé hubnutí), chronické bolesti hlavy a snížená sexuální touha – od impotence u mužů po amenoreu (absence menstruace) nebo frigiditu u žen. Emocionálními příznaky jsou obvykle melancholie, úzkost a obavy z minulosti, přítomnosti a budoucnosti. Náladové příznaky se skládají ze sebevražedných myšlenek, myšlenek na smrt a výroků typu „ráno je nejhorší část dne“. Bolest hlavy, která koexistuje s depresí, je považována za tenzní (svalové napětí) bolest hlavy.
Tenzní bolest hlavy může být způsobena svalovým napětím krku a pokožky hlavy. Tato bolest, způsobená dobrovolnou svalovou kontrakcí pacienta, může způsobovat bolest a je zesílena přítomností toxických metabolitů v postižených svalech nebo nedostatečným prokrvením, a tedy nedostatkem kyslíku v oblasti spánku (mozková ischemie). Cvičení a relaxace jsou velmi prospěšné pro zkrácení nástupu bolestivého procesu.
Dříve jiná studie naznačovala, že tenzní bolest hlavy může být způsobena také extrakraniální vazokonstrikcí. Výzkumníci zjistili, že obě reakce, jak zúžení cév, tak svalové napětí, se objevují současně v situacích nouze. V nové studii bylo zjištěno, že při tenzní bolesti hlavy jsou svaly na hlavě prokrvovány.
Úloha svalů byla v nedávných studiích zpochybněna. Podle výzkumníků svaly v době bolesti nevykazují žádnou abnormální aktivitu. Nicméně koncept svalového napětí, ačkoli je rozporuplný, zůstává důležitý. Chronická tenzní bolest hlavy může maskovat závažnou emoční poruchu, například depresi. Mnoho pacientů dává přednost fyzickým příznakům před příznaky deprese nebo úzkosti. Domnívají se, že bolest je organického původu, a dávají přednost této diagnóze, protože je společensky přijatelnější než diagnóza emoční poruchy, jako je deprese.
Příznaky deprese se mohou stát fyzickými příznaky a naopak. Deprese je nemoc, která se skrývá pod fyzickými příznaky bolesti hlavy. Některé detaily těchto tělesných příznaků mohou odhalit případ deprese. Například bolest hlavy, která se pravidelně objevuje ráno (4-8 hodin) a večer (16-20 hodin), zejména o víkendech, po zkouškách nebo během prvních dnů dovolené. Není to pulzující bolest, ale je pevná a znecitlivující. Může postihnout kteroukoli část hlavy, nejčastěji týlní část lebky. Pacienti popisují bolest jako pocit křečovitého tlaku. Uvádějí také, že bolestí trpěli mnoho let nebo celý život. Pacienti obvykle pociťují tyto bolesti ráno a večer.
Diagnóza depresivní bolesti hlavy by neměla zahrnovat organické příčiny (cervikální artritida, intervertebrální kostní abnormality okcipito-cervikálních kloubů, bazilární invaginace nebo imprese, chronická mastoiditida, malokluze v temporomandibulárním kloubu, léze zadní jámy mozkové).
Podle biologických studií je deprese onemocnění, které ovlivňuje produkci neurotransmiterů monoaminooxidázy v mozku (serotoninů a noradrenalinů). Objev opioidů neboli endogenních opioidů v mozku, endorfinů a enkefalinů, znamenal významný pokrok v našem chápání bolesti.
Léčba tenzní bolesti hlavy je nyní centralizována nebo zaměřena na základní depresi a může být léčena pomocí relaxační autosugestivní terapie (biofeedback) nebo antidepresivy.
Někteří vědci tvrdí, že existuje možná souvislost mezi depresí a migrénou. Ve výzkumu byla zjištěna zajímavá korelace některých příznaků obou stavů. Migréna a deprese mají příznaky jako slabost, poruchy vnímání, nezřetelná řeč a ztráta vědomí.
Zda je antimigrenózní účinek amitriptylinu způsoben jeho působením zvyšujícím hladinu serotoninu a noradrenalinu na nervových zakončeních, nebo jeho anticholinergním, antihistaminovým a antiserotoninergním působením, nebylo dosud zjištěno. Bylo prokázáno, že jeho antimigrenózní účinek nesouvisí s jeho antidepresivním účinkem.
Shrnem lze říci, že deprese je běžné onemocnění, které lze po rozpoznání léčit. Je důležité, aby přidělený lékař rozpoznal, že bolest hlavy je důsledkem deprese, protože bolest je velmi reálná a je velmi závažným příznakem. Pacient by měl vědět, že k uzdravení sice dojde, ale ne okamžitě a že vyžaduje velkou míru spolupráce a času.
Nejčastěji předepisovanými léky používanými při léčbě depresivní bolesti hlavy jsou tricyklická antidepresiva, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a blokátory monoaminooxidázy. Tyto typy léků by měl předepsat lékař.