Dlouhodobý přínos rekanalizace CTO

Dvaašedesátiletý muž s anamnézou koronárního bypassu provedeného 10 let před prezentací, okluzí štěpu podkožní žíly do pravé koronární tepny (RCA) a medikamentózně refrakterní anginou pectoris byl odeslán k intervenčnímu vyšetření. Uvedl, že kromě chronické anginy pectoris pociťoval během předchozího roku ztrátu energie; jeho manželka sdělila, že nyní tráví většinu dne doma sledováním televize. Zobrazení myokardiální perfuze prokázalo reverzibilní ischemii v teritoriu RCA a koronarografické vyšetření ukázalo kalcifikovaný, tortuózní, 50 mm dlouhý chronický totální uzávěr (CTO) RCA. Jedná se o prototyp pacienta, který může mít prospěch z perkutánní koronární intervence (PCI) CTO.

PŘÍNOS CTO PCI

Historické překážky, které bránily zavedení CTO PCI, zahrnovaly technickou obtížnost a nedostatek specializovaných odborných znalostí, riziko procedurálních komplikací a omezené zdroje. V několika centrech po celém světě však technický vývoj v posledním desetiletí způsobil revoluci v CTO PCI a nabídl pacientům možnosti revaskularizace, které byly dříve nedosažitelné. Současně přibývá důkazů, které ukazují, že rekanalizace CTO by mohla přinést několik výhod, jako je zlepšení symptomů (což vede ke snížení potřeby léků a zlepšení kvality života), zlepšení systolické funkce levé komory u vybraných pacientů s ischemickou dysfunkcí myokardu, pravděpodobně lepší dlouhodobé přežití pravděpodobně související s dosažením úplné revaskularizace a lepší tolerancí následných ischemických příhod, snížení zátěže arytmiemi a snížení dlouhodobých nákladů na zdravotní péči po úpravě na kvalitu života.1,2

Přínos první: zlepšení kvality života

U pacientů s medikamentózně refrakterní anginou pectoris v důsledku CTO může CTO PCI obnovit kvalitu života a snížit nebo vyloučit potřebu antianginózní medikace. Metaanalýzy ukázaly, že úspěšná oproti neúspěšné CTO PCI je spojena s menší reziduální anginou pectoris.3,4 Rossello et al studovali kvalitu života a funkční stav po CTO PCI a zjistili, že u pacientů s úspěšnou rekanalizací došlo ke zlepšení celkového fyzického zdraví, zlepšení duševního zdraví, zlepšení tolerance cvičení a menší ischemické zátěži.5 Bruckel et al prokázali, že velká část pacientů s CTO má nediagnostikovanou velkou depresi a že právě tito pacienti mají z úspěšné CTO PCI největší prospěch díky snížení anginy pectoris (obr. 1).6 Ačkoli jsou ukazatele kvality života někdy považovány za „měkké koncové body“, často představují pro pacienty nejpřímější a nejdůležitější přínos. Probíhající studie EURO-CTO a DECISION-CTO zkoumají vliv CTO PCI na kvalitu života ve srovnání s optimální medikamentózní léčbou a přinesou nové poznatky o výsledcích CTO PCI.

Přínos druhý: zlepšení funkce myokardu

U pacientů s poruchou kontraktility myokardu v důsledku ischemie má rekanalizace CTO potenciál zlepšit funkci myokardu. Několik studií využívajících měření frakční průtokové rezervy ukázalo, že v podstatě všechna území myokardu zásobovaná CTO jsou ischemická, a to i v případě, že je přítomen rozsáhlý kolaterální oběh.7,8 Zlepšení ejekční frakce levé komory po rekanalizaci CTO bylo prokázáno u pacientů, o nichž je známo, že mají systolické srdeční selhání, se současným zlepšením funkční třídy New York Heart Association, anginy pectoris a hladiny mozkového natriuretického peptidu.9 Tříleté sledování po úspěšné PCI CTO naznačilo příznivý vliv na remodelaci levé komory a také tendenci ke zlepšení ejekční frakce levé komory.10 Důležité je, že zlepšení komorové funkce závisí na transmurálním rozsahu infarktu, bez přínosu u pacientů s transmurálním jizvením.

Studie EXPLORE byla první randomizovanou studií vlivu CTO PCI na funkci myokardu po neinfarktové CTO PCI v rámci infarktu myokardu s elevací úseku ST (STEMI).11 Ačkoli ve skupině s CTO PCI nebyl po 4 měsících zaznamenán žádný rozdíl v ejekční frakci ve srovnání se skupinou bez CTO PCI (obr. 2), subanalýza ukázala, že CTO PCI levé přední sestupné koronární tepny byla spojena s významným zlepšením ejekční frakce. K objasnění úlohy CTO PCI při zlepšování komorové funkce v různých podmínkách a u různých pacientů je zapotřebí dalších studií.

Přínosy tři: Lepší dlouhodobé přežití a lepší tolerance následných koronárních příhod

Přítomnost CTO byla nezávisle spojena s negativními dlouhodobými výsledky u pacientů s STEMI12,13 i non-STEMI.14 Přítomnost CTO je nejčastějším důvodem neúplné revaskularizace, která je následně spojena s vyšším rizikem následných závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod.15-18 Četné studie19-21 a metaanalýzy4,22,23 navíc uvádějí lepší dlouhodobé přežití po úspěšné versus neúspěšné CTO PCI (obr. 3). Potenciální příznivý vliv rekanalizace CTO na dlouhodobé přežití by mohl souviset s ochranou před budoucími koronárními příhodami v cévách zásobujících kolaterální perfuzí ischemické teritorium CTO, zlepšením kontraktility myokardu a snížením rizika arytmií souvisejících s ischémií. Všechny dosud provedené studie jsou však omezeny svou retrospektivní, observační povahou. Jsou zapotřebí randomizované údaje, které jsou netrpělivě očekávány: studie EURO-CTO a studie DECISION-CTO poskytnou srovnání PCI CTO s medikamentózní léčbou s klinickým sledováním po 3, resp. 5 letech.

Přínosy čtyři: Prevence a léčba arytmií

Dalším potenciálním přínosem rekanalizace CTO u vybraných pacientů je snížení rizika arytmie. Nombela-Franco et al prokázali, že u pacientů, kteří mají implantovaný kardioverter-defibrilátor, je přítomnost CTO spojena s výskytem komorových arytmií a vyšší mortalitou,24 ačkoli následná studie tyto výsledky nepotvrdila.25 U pacientů s refrakterními arytmiemi v důsledku ischemie by úspěšná rekanalizace CTO mohla poskytnout účinnou léčbu (obr. 4).26

Přínos pět: Snížení dlouhodobých nákladů na zdravotní péči

Náklady na PCI CTO mohou být vzhledem k použití specializovaných přístrojů a delší průměrné době zákroku ve srovnání s PCI bez CTO značné.27 Potenciální přínos pro kvalitu života pacientů se závažnými symptomy je však vyčíslitelný. Analýza nákladové efektivity prokázala, že CTO PCI u pacientů s chronickou stabilní anginou pectoris vedla k vyššímu počtu kvalitativně upravených let života, což vedlo k příznivému poměru nákladové efektivity ve srovnání s optimální medikamentózní léčbou.28 Další analýza poměru nákladů a přínosů CTO PCI v širších podmínkách pomůže optimalizovat klinické rozhodování.

KDY BY MĚLA BÝT CTO PCI PROVÁDĚNA?“

Ačkoli je k dispozici jen omezené množství randomizovaných údajů o CTO PCI ve srovnání s medikamentózní léčbou nebo chirurgickou revaskularizací, rozšiřující se soubor observačních údajů naznačuje, že CTO PCI může pacientovi přinést významné výhody, z nichž nejdůležitější je zlepšení kvality života. Rozhodnutí, kdy přistoupit k CTO PCI, by mělo zohledňovat nejen potenciální přínosy, ale také pravděpodobnost úspěchu (která závisí na anatomických charakteristikách a zkušenostech operatéra) a související rizika (obr. 5). Objektivní posouzení pravděpodobnosti úspěchu a rizika lze provést pomocí specializovaných skóre, jako je skóre PROGRESS-CTO a skóre komplikací PROGRESS-CTO, které lze vypočítat pomocí online nástroje, který lze nalézt na adrese www.progresscto.org/cto-scores.29,30. Poskytnutí individuálního odhadu potenciálních přínosů, rizik a alternativ každému pacientovi může výrazně usnadnit klinické rozhodování zaměřené na jedinečné okolnosti a potřeby každého pacienta.

ZÁVĚR

Po úspěšné rekanalizaci CTO RCA pomocí tří lékových stentů došlo u tohoto pacienta k pozoruhodnému zlepšení energie a kvality života. Nyní je schopen vykonávat všechny své každodenní činnosti bez příznaků a má pocit, že „získal zpět svůj život“. Přestože takto dramatických výsledků nedosáhne každý pacient, u správného pacienta může být PCI CTO úžasným nástrojem, který může zlepšit dlouhodobé klinické výsledky.

1. Carlino M, Magri CJ, Uretsky BF, et al. Treatment of the chronic total occlusion: a call to action for the interventional community. Catheter Cardiovasc Interv. 2015;85:771-778.

2. Brilakis ES. Manuál intervencí při chronické totální okluzi koronárního řečiště. Vyd. 1. Waltham, MA: Academic Press (Elsevier); 2013.

3. Joyal D, Afilalo J, Rinfret S. Účinnost rekanalizace chronických totálních okluzí: systematický přehled a metaanalýza. Am Heart J. 2010;160:179-187.

4. Christakopoulos GE, Christopoulos G, Carlino M, et al. Metaanalýza klinických výsledků pacientů, kteří podstoupili perkutánní koronární intervence pro chronické totální okluze. Am J Cardiol. 2015;115:1367-1375.

5. Rossello X, Pujadas S, Serra A, et al. Hodnocení indukovatelné ischemie myokardu, kvality života a funkčního stavu po úspěšné perkutánní revaskularizaci u pacientů s chronickou totální koronární okluzí. Am J Cardiol. 2016;117:720-726.

6. Bruckel JT, Jaffer FA, O’Brien C, et al. Angina severity, depression, and response to percutaneous revascularization in patients with chronic total occlusion of coronary arteries. J Invasive Cardiol. 2016;28:44-51.

7. Sachdeva R, Agrawal M, Flynn SE, et al. The myocardium supplied by a chronic total occlusion is a persistently ischemic zone. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;83:9-16.

8. Werner GS, Surber R, Ferrari M, et al. The functional reserve of collaterals supplying long-term chronic total coronary occlusions in patients without prior myocardial infarction. Eur Heart J. 2006;27:2406-2412.

9. Cardona M, Martin V, Prat-Gonzalez S, et al. Benefits of chronic total coronary occlusion percutaneous intervention in patients with heart failure and reduced ejection fraction: insights from a cardiovascular magnetic resonance study. J Cardiovasc Magn Reson. 2016;18:78.

10. Kirschbaum SW, Baks T, van den Ent M, et al. Hodnocení funkce levé komory tři roky po perkutánní rekanalizaci chronických totálních koronárních okluzí. Am J Cardiol. 2008;101:179-185.

11. Henriques JP, Hoebers LP, Råmunddal T, et al. Perkutánní intervence pro současné chronické totální okluze u pacientů se STEMI: studie EXPLORE. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1622-1632.

12. Claessen BE, van der Schaaf RJ, Verouden NJ, et al. Hodnocení vlivu souběžné chronické totální okluze na dlouhodobou mortalitu a funkci levé komory u pacientů po primární perkutánní koronární intervenci. JACC Cardiovasc Interv. 2009;2:1128-1134.

13. O’Connor SA, Garot P, Sanguineti F, et al. Metaanalýza vlivu chronické totální okluze koronární tepny nesouvisející s infarktem na mortalitu u pacientů s infarktem myokardu s elevací úseku ST. Am J Cardiol. 2015;116:8-14.

14. Gierlotka M, Tajstra M, Gasior M, et al. Vliv chronické totální okluze tepny na 12měsíční mortalitu u pacientů s infarktem myokardu bez elevace úseku ST léčených perkutánní koronární intervencí (z registru PL-ACS). Int J Cardiol. 2013;168:250-254.

15. Rosner GF, Kirtane AJ, Genereux P, et al. Impact of the presence and extent of incomplete angiographic revascularization after percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes: the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY) trial. Circulation. 2012;125:2613-2620.

16. Head SJ, Mack MJ, Holmes DR Jr, et al. Incidence, prediktory a výsledky neúplné revaskularizace po perkutánní koronární intervenci a koronárním bypassu: analýza podskupin tříletých dat SYNTAX. Eur J Cardiothorac Surg. 2012;41:535-541.

17. Hannan EL, Racz M, Holmes DR, et al. Vliv úplnosti perkutánní koronární intervence na dlouhodobé výsledky v éře stentů. Circulation. 2006;113:2406-2412.

18. Garcia S, Sandoval Y, Roukoz H, et al. Outcomes after complete versus incomplete revascularization of patients with multivessel coronary artery disease: a meta-analysis of 89,883 patients enrolled in randomized clinical trials and observational studies. J Am Coll Cardiol. 2013;62:1421-1431.

19. Mehran R, Claessen BE, Godino C, et al. Long-term outcome of percutaneous coronary intervention for chronic total occlusions [Dlouhodobé výsledky perkutánní koronární intervence pro chronické totální okluze]. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:952-961.

20. Jones DA, Weerackody R, Rathod K, et al. Successful recanalization of chronic total occlusions is associated with improved long-term survival. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5:380-388.

21. George S, Cockburn J, Clayton TC, et al. Long-term follow-up of elective chronic total coronary occlusion angioplasty: analysis from the U.K. Central Cardiac Audit Database. J Am Coll Cardiol. 2014;64:235-243.

22. Khan MF, Wendel CS, Thai HM, Movahed MR. Effects of percutaneous revascularization of chronic total occlusions on clinical outcomes: a meta-analysis comparing successful versus failed percutaneous intervention for chronic total occlusion. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;82:95-107.

23. Hoebers LP, Claessen BE, Elias J, et al. Metaanalýza vlivu perkutánní koronární intervence chronických totálních okluzí na funkci levé komory a klinický výsledek. Int J Cardiol. 2015;187:90-96.

24. Nombela-Franco L, Mitroi CD, Fernández-Lozano I, et al. Komorové arytmie u příjemců implantabilního kardioverteru-defibrilátoru pro primární prevenci: vliv chronické totální koronární okluze (primární studie VACTO). Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:147-154.

25. Raja V, Wiegn P, Obel O, et al. Vliv chronických totálních okluzí a koronární revaskularizace na mortalitu ze všech příčin a výskyt komorových arytmií u pacientů s ischemickou kardiomyopatií. Am J Cardiol. 2015;116:1358-1362.

26. Mixon TA. Komorová tachykardická bouře při chronickém totálním uzávěru koronární tepny léčeném perkutánní koronární intervencí. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2015;28:196-199.

27. Karmpaliotis D, Lembo N, Kalynych A, et al. Development of a high-volume, multiple-operator program for percutaneous chronic total coronary occlusion revascularization: procedural, clinical, and cost-utilization outcomes. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;82:1-8.

28. Gada H, Whitlow PL, Marwick TH. Stanovení nákladové efektivity perkutánní koronární intervence u chronické totální okluze při stabilní angině pectoris: rozhodovací analytický model. Heart. 2012;98:1790-1797.

29. Christopoulos G, Kandzari DE, Yeh RW, et al. Vývoj a validace nového skórovacího systému pro predikci technického úspěchu perkutánních koronárních intervencí chronické totální okluze: PROGRESS CTO (Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention) skóre. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9:1-9.

30. Danek BA, Karatasakis A, Karmpaliotis D, et al. Development and validation of a scoring system for predicting periprocedural complications during percutaneous coronary interventions of chronic total occlusions: The Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention (PROGRESS CTO) Complications Score. J Am Heart Assoc. 2016;5.

Barbara Anna Danek, MD
University of Texas Southwestern Medical Center
VA North Texas Health Care System
Dallas, Texas
Zveřejněné informace: Brilakis, MD, PhD
Ředitel
Centra pro pokročilé koronární intervence
Minneapolis, Minnesota
Přítomný profesor medicíny
University of Texas Southwestern Medical Center
Dallas, Texas
[email protected]
Zveřejnění: Žádné: Pobírá honoráře jako konzultant a přednášející od společností Abbott Vascular, Asahi Intecc Co Ltd., Cordis, a Cardinal Health company, Elsevier a GE Healthcare; podpora výzkumu od společností Boston Scientific Corporation, InfraRedx, Inc.; manžel/ka je zaměstnancem společnosti Medtronic.

70707070707070707070707070707070707070707070707070707070707070707070707070707071.