@eddyjoemd: intenzivní lékař na cestě za poznáním

Při získání základního metabolického panelu (BMP) nebo kompletního metabolického panelu (CMP) získáte obvyklé hodnoty, které jsou na něm uvedeny: Na, K, Cl, oxid uhličitý (CO2), glukóza, BUN, kreatinin atd. Zdá se, že nejvíce zmatků způsobuje hodnota „oxid uhličitý“. Stává se to zejména při výuce na vizitách, kdy moje mysl a jazyk přepíná „oxid uhličitý“ na „sérový bikarbonát“, „hladinu bikarbonátu“ nebo jen „bikarbonát“. Rozhodně to mate lidi s menšími zkušenostmi, kteří se obvykle stydí zeptat, proč jsem to udělal. V konečném důsledku je u kriticky nemocných velmi důležitá acidobazická odchylka. Na jednotce intenzivní péče jsme posedlí detaily. Je nanejvýš důležité, abychom to pochopili správně a rozuměli tomu, na co se díváme.

Co hledáme při hodnocení sérového oxidu uhličitého/sérového bikarbonátu?

Pohled na hladinu oxidu uhličitého (alias sérového bikarbonátu) je nesmírně užitečný pro určení toho, co je s pacientem špatně. Vzhledem k tomu, že mnozí této laboratorní hodnotě nevěnují pozornost, věci jim unikají. Je to možná moje nejoblíbenější část metabolického panelu. Je to místo, kde žijí sexy věci. Rozebírat dlouhý diferenciál není smyslem tohoto příspěvku. Jde mi o to, že klesající hladina sérového bikarbonátu/dioxidu uhličitého je něco, co by se nemělo ignorovat.
Nemáte ani tušení, kolikrát intenzivní lékaři, jako jsem já, přijímají konzultace kvůli tachypnoe s rozsáhlým vyšetřením včetně CT hrudníku k vyloučení PE nebo hledání jiných podivných věcí, rentgenu, V/Q skenu atd. Stačilo, aby klinik zjistil, že se rozvíjí metabolická acidóza (klesající trend CO2), a vydal se touto cestou. Ušetřete pacientovi spoustu peněz a morbiditu. Mnohdy se jedná o hyperchloremickou metabolickou acidózu sekundárně způsobenou fyziologickým roztokem. Nebojte se, touto cestou se nevydám.

Proč se bikarbonát na laboratorních výsledcích nazývá oxid uhličitý?“

Analyzátory v laboratoři měří celkový obsah oxidu uhličitého (TCO2). Používají enzymatické metody. Metody nad rámec mých laboratorních znalostí. Protože měří TCO2, tyto autoanalyzátory neměří přímo hydrogenuhličitan (HCO3-). Proto se nejedná o „oxid uhličitý“, ale o „bikarbonát“. Ušetřím vás procesu organické chemie, kdy se vzorek alkalizuje, aby se CO2 a kyselina uhličitá přeměnily na HCO3-.

Proč já osobně říkám sérum bikarbonát místo sérum oxid uhličitý?

Důvod, proč používáme termín bikarbonát (HCO3-) místo oxid uhličitý (CO2), je ten, že TCO2 se skládá přibližně z 95 % z bikarbonátu (HCO3-). Dostatečně blízko, že? Zbytek celkového oxidu uhličitého (TCO2) zahrnuje rozpuštěný CO2, uhličitanové ionty a karbaminové sloučeniny. Tyto složky tvoří přibližně 5 % ostatních látek. Podle mě je to dost blízko. Můj názor.
Citovaný článek Bihariho a kol. publikovaný v časopise Journal of Critical Care se touto koncepcí zabývá hlouběji.

Proč se laboratoře nedohodnou s klinickými lékaři, nezmění název a neskončí s tím?“

Pamatujte, že se zabýváme něčím, co má historický precedens. Technicky je přesnější, aby se to jmenovalo oxid uhličitý, a ne hydrogenuhličitan. Nejprve jsem chtěl tlačit na změnu názvu, ale po lepším vzdělání mi současná struktura nevadí.

Jaká je normální hladina bikarbonátu?“

Pravidlo: 24mEq/L. Jaká je normální hladina bikarbonátu? Rozmezí závisí na laboratoři. Například můj obchod používá 22-32.

Proč kliničtí lékaři kontrolují krevní plyny při nízké hodnotě bikarbonu v séru?

Obvykle je to k přímému posouzení stavu kyselin/základů. Jinými slovy, ujistit se, že se plíce snaží kompenzovat metabolický rozvrat. Například pokud má pacient metabolickou acidózu, normální reakcí by měla být tachypnoe. Vyfoukněte CO2. Pokud má pacient metabolickou alkalózu, měl by se snažit zadržet část CO2. Mé vysvětlení je opět zcela primitivní. Jsem si toho vědom.

Hladiny bikarbonátu v arteriální nebo venózní krvi: jsou to skutečné hladiny?“

Věděli jste všichni, že se jedná o vypočtenou hodnotu na rozdíl od hodnoty přímo měřené? Nemějte výčitky svědomí, protože většina to neví. To se týká i mnoha respiračních terapeutů. Když si objednáme měření krevních plynů, přístroj změří pCO2 a pH. Všimněte si, že jsem nenapsal HCO3-. Technologie, která se k tomu používá, jsou potencionometrické metody. Opět vás odkazuji na práci Bihariho a spol. pro další podrobnosti. Jakmile získají pCO2 a pH, mohou je dosadit do Hendersonovy-Hasselbalchovy rovnice. Vím, že se vám při těchto slovech ježí chlupy na zátylku. Jsou určité části bakalářského a magisterského vzdělávání, které si nechceme pamatovat. Rishi Kumar, MD se Hendersonovou-Hasselbalchovou rovnicí zabýval ve svém příspěvku ZDE.
pH = pKa + log(/)
pH= 6,1 + log(/(0,03x pCO2)
Náš analyzátor krevních plynů má schopnost zjistit pH a pCO2. Pomocí fantastické matematiky je schopen vypočítat bikarbonát. Pokud je pCO2 příliš vysoké, jak se odráží na druhém obrázku, pak nemůže vypočítat bikarbonát a zůstane vám prázdná hodnota.

Jsou hodnoty bikarbonátu z krevních plynů přesné a lze je použít zaměnitelně s výsledky z laboratoře?“

Krátká odpověď je podle mého názoru ano. V konečném důsledku hledáte hodnoty, které vám pomohou v péči o pacienta. To, že se přesné číslo liší o 1 nebo 2, váš management nezmění. Existují však scénáře, kdy se laboratoř může splést a dát nám nízké hodnoty, i když sérový bikarbonát ve skutečnosti nízký není. Podle Bihariho a kol. k nim patří hyperlipidemie a paraproteinemie. Nemohu říci, že bych se s tím v praxi setkal. Nemohu se vyjádřit k tomu, jaké hodnoty hyperlipidemie by měly vzbuzovat obavy. S falešně vysokými hodnotami se můžeme setkat u pacientů s vysokou hodnotou laktátdehydrogenázy (LDH). Vzhledem k tomu, že bikarbonát z krevních plynů se vypočítává pomocí rovnice, tyto falešné výsledky se neprojeví.

Případ 1: Metabolická acidóza

V tomto prvním případě se jednalo o konzultaci (hypotetického) pacienta, který v poslední době nevypadal dobře a měl vysoké riziko kolapsu. V té době byl ještě hemodynamicky stabilní. Životní funkce vypadaly v pořádku. Klinicky nevypadali příliš špatně, jen tachypnoicky. Nakonec byl pacient tikající časovanou bombou. V průběhu hospitalizace klesal sérový bikarbonát z 24, 20, 16, 15 až nakonec k tomuto číslu zde. Kdybychom tento klesající trend prozíravěji identifikovali dříve, možná bychom mohli zasáhnout.
Pokud si chcete přečíst mého dokonalého průvodce laktátovou acidózou, klikněte zde.
Omluvte mě za to, že jsem krátký na minulou anamnézu a klinické detaily. Je tam mnohem více nuancí, než kolik se jich dotknu během tohoto příspěvku.

Případ 2

Tady má (hypotetický) pacient metabolickou alkalózu. Nebudu se zde zabývat rozsáhlým diferenciálem. Na jednotce intenzivní péče je většina pacientů, kteří mají zvýšenou hodnotu bikarbonátu v séru, z důvodu metabolické kompenzace respirační acidózy. Příkladem může být chronická retence CO2 v případě CHOPN, obstrukční spánková apnoe (OSA) nebo obezitologický hypoventilační syndrom (OHS). Setkáváme se s nimi také u lidí, kteří byli agresivně diuretizováni furosemidem a zaznamenali to, čemu říkáme „kontrakční alkalóza“.

Pohled na oxid uhličitý/bikarbonát: Zabalení

Neignorujte sérový bikarbonát/dioxid uhličitý. Žije v něm spousta dobrot.

Podívejte se na tuto minipřednášku v mém podcastu!

Citace:

Odmítnutí odpovědnosti:

Ačkoli byla věnována velká péče tomu, aby informace v tomto příspěvku byly přesné, společnost eddyjoe, LLC nenese žádnou odpovědnost za další správnost informací ani za případné chyby, opomenutí nebo nepřesnosti, ani za jakékoli důsledky z nich vyplývající. Nejedná se o lékařská doporučení. Pro více legitimních zdrojů si prosím přečtěte citované recenzované publikace.

Jak podpořit mou práci: Moje úsilí je pro vás bezplatné a rád bych, aby to tak zůstalo. Musíte se dívat na reklamy na těchto webových stránkách, poslouchat je v mém podcastu a obsahu na YouTube. Děkuji, že to se mnou vydržíte. Pokud však chcete pomoci o něco více, rovněž bez nákladů pro vás, zvažte bezplatné vyzkoušení u Audible, kde získáte knihu zdarma (a dvě knihy, pokud jste členem Amazon Prime. Pokud se KLIKNETE ZDE a zaregistrujete se u Audible, poskytnou mi výměnou za váš vstup provizi. Upozorní vás na případné přerušení členství, aby vám nebyl účtován poplatek. Děkuji za vaši podporu!