Existují kontraindikace pro přechod z intramuskulární na subkutánní Depo-Provera?

Otázka
Mám několik dospívajících pacientek, které dostávají intramuskulární Depo-Provera® a daří se jim dobře. Co bych měl zvážit, než je převedu na nový subkutánní přípravek? Jsou obavy ze snížení minerální hustoty kostí u obou přípravků stejné?“

Odpověď Laurie E. Scudder, MS, NP-C Adjunct Assistant Professor, School of Health Sciences, George Washington University, Washington, DC; Curriculum Coordinator, Nurse Practitioner Alternatives, Inc., Ellicott City, Maryland; Nurse Practitioner, Baltimore City School-Based Health Centers, Baltimore, Maryland

Depotní medroxyprogesteron acetát (Depo-Provera®, DMPA) je velmi dobrou možností antikoncepce u dospívajících. Četné studie dokumentují celkovou účinnost a přijatelnost této metody pro dospívající. Nedávná studie totiž zjistila, že u dospívajících užívajících DMPA po porodu je výrazně nižší pravděpodobnost otěhotnění než u dospívajících užívajících perorální nebo náplasťovou antikoncepci.

DMPA potlačuje hypotalamo-hypofyzárně-ovariální osu, což vede k hypoestrogennímu stavu a poklesu kostního metabolismu. Obavy z poklesu hustoty kostních minerálů (BMD) vedly v roce 2005 k vydání varování na černé skříňce Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA). Toto varování uvádělo, že ženy by měly být informovány o riziku snížení BMD a že užívání přípravku by mělo být omezeno na 2 roky, pokud nejsou doporučeny jiné možnosti. Dosud neexistují žádné důkazy o tom, že by snížená BMD znamenala zvýšené riziko zlomenin. Navíc se zdá, že snížená BMD je po vysazení přípravku do značné míry, i když možná ne zcela, reverzibilní. Přesto obavy z možného snížení BMD vedly k nižší míře předepisování DMPA.

Přestože existují některé nezodpovězené otázky týkající se tohoto nežádoucího účinku u dospívajících, většina dosavadních důkazů naznačuje, že tyto obavy jsou převáženy výhodami této antikoncepční metody v této věkové skupině, zejména u mladých dívek, které nebyly úspěšné s jinými metodami. Světová zdravotnická organizace, Kanadská společnost porodníků &gynekologů a Společnost pro adolescentní medicínu shodně doporučují, že DMPA lze bezpečně používat za předpokladu, že je zajištěna vhodná edukace pacientek o suplementaci vápníkem a vitaminem D, podpora cvičení s nadváhou, zanechání kouření a snížení příjmu alkoholu a kofeinu.

Do nedávné doby byl DMPA dostupný pouze jako intramuskulární přípravek o koncentraci 150 mg/ml. V roce 2005 však byl FDA schválen subkutánní přípravek o koncentraci 104 mg/ml (Depo-subQ Provera 104™; Pfizer) (DMPA-subQ). Tento novější přípravek je stejně účinný i přes téměř 30% snížení dávky a není ovlivněn hmotností ani rasou. Během otevřených studií zahrnujících více než 16 000 cyklů totiž nedošlo k žádnému těhotenství. Zdá se, že mezi ženami užívajícími intramuskulární a subkutánní přípravky nejsou významné rozdíly ve ztrátách BMD.

Málo literatury se zabývá úvahami důležitými při přechodu pacientek z dostupných intramuskulárních na subkutánní přípravky. Lékaři by však měli zvážit několik otázek:

1. Náklady — Nový subkutánní přípravek je dražší, i když ceny se liší. Ne všechny zdravotní pojišťovny zahrnují přípravek DMPA-subQ do svých lékárniček.

2. Profil nežádoucích účinků — Oba přípravky jsou spojeny s průlomovým krvácením, i když se jejich průběh poněkud liší. U obou přípravků ustupuje průlomové krvácení a špinění u většiny žen během 3 až 4 cyklů. Ostatní nežádoucí účinky, včetně akné, změn libida, reakcí v místě vpichu a bolesti hlavy, jsou u obou přípravků podobné.

3. Přírůstek hmotnosti — V příbalovém letáku přípravku DMPA-subQ je uvedeno, že průměrný přírůstek hmotnosti je u obou přípravků podobný. Nicméně podle neoficiálních informací mnoha lékařů a také podle informací na Managing ContraceptionWebsite je subkutánní přípravek spojen s menším přírůstkem hmotnosti než intramuskulární přípravek, obvykle asi o třetinu menším v prvním roce užívání.

4. Účinnost — Ačkoli jsou oba přípravky velmi účinné, klinické studie přípravku DMPA-subQ byly provedeny s použitím 14týdenního dávkovacího intervalu, tedy o 1 týden delšího než u intramuskulárního přípravku. Ačkoli je doporučený dávkovací interval pro oba přípravky stejný (12-14 týdnů), subkutánní přípravek může poskytnout poněkud delší okno účinné antikoncepce u mladých žen, které si přijdou pro dávku pozdě.

5. Soukromí a pohodlí — Subkutánní přípravek, ačkoli není schválen pro samopodávání, byl testován jako přípravek pro samopodávání a pravděpodobně je tímto způsobem používán off-label.

Shrnuto, subkutánní přípravek je stejně účinný jako intramuskulární přípravek a profily nežádoucích účinků, včetně ztráty BMD, jsou podobné. Při přechodu dospívajících pacientů z intramuskulárního na subkutánní přípravek DMPA by neměl nastat žádný problém.

.