Extrakce katarakty pomocí fakoemulzifikace a nitrooční čočky se zadní komorou

Abstrakt

Katarakta je hlavní příčinou léčitelné slepoty ve světě. Ačkoli existuje významný rozdíl v přístupu k chirurgické péči v rozvojových a průmyslových zemích, katarakta významně přispívá ke zhoršení zraku v obou těchto zemích. Diagnóza katarakty se stanovuje na základě posouzení zrakové ostrosti, zrakového postižení a biomikroskopie na štěrbinové lampě. Mezi běžné indikace k operaci patří potíže s oslněním, řízení v noci, snížení nejlepšího korigovaného vidění zhoršující vidění do dálky a/nebo do blízka a zhoršení vidění na sítnici, které brání nezbytné léčbě. V USA se standardem pro extrakci katarakty stala fakoemulzifikace. Článek demonstruje a přehledně popisuje techniku extrakce katarakty pomocí fakoemulzifikace s implantací nitrooční čočky technikou „rozděl a panuj“.

Přehled případů

Soustředěná anamnéza

Pacienti se zrakově významnou kataraktou budou uvádět nějaký druh zhoršení zraku nebo funkčního zhoršení v důsledku ztráty zrakové ostrosti. Může se jednat o prostý pokles nejlépe korigované zrakové ostrosti do dálky a/nebo do blízka, nebo může jít o jemnější ztrátu funkce, jako je například potřeba více světla pro čtení, potíže při nočním řízení, zvyšující se oslnění protijedoucími světly nebo oslnění sluncem při řízení, když je slunce nízko nad obzorem. Rozhodující informace zde spočívá v doložení snížení nebo ztráty každodenního fungování. To je indikace k chirurgickému zákroku.

Vyšetření

Zraková ostrost

• Kontrola zrakové ostrosti pacienta se současnou korekcí.
• Zraková ostrost může poskytnout rychlou informaci o tom, zda refrakce může být prospěšná.
• Zjistěte refrakci pro dosažení nejlepší korigované zrakové ostrosti.

Testování oslnění

• Test jasové ostrosti (BAT) se používá k prokázání oslnění.
• Tento test je užitečný pro dokumentaci zhoršení zraku oslněním u pacientů, kteří mají dobrou nejlepší korigovanou zrakovou ostrost.

Potenciální měřič zrakové ostrosti (PAM)

• Tento test je užitečný u pacientů s komorbidním očním onemocněním, aby pomohl pacientům poradit ohledně možného výsledku vidění po operaci.

Nález na světelné lampě

• Měly by být vyšetřeny víčka a adnexy, zda nevykazují známky blefaritidy, která by měla být předoperačně léčena. To také napoví o případných anatomických problémech, které mohou ovlivnit chirurgickou expozici.
• Měla by být zhodnocena spojivka. Ta může ovlivnit polohu rohovkového řezu, protože zde mohou být pooperační změny po operaci glaukomu nebo pterygium, které mohou omezit přístup k limbu rohovky.
• Vyšetření rohovky by se mělo zaměřit na známky předchozí operace rohovky (refrakční operace nebo transplantační zákroky). Pátrejte po jizvách nebo opacitách po chirurgickém zákroku, úrazu nebo infekci, které mohou zhoršit chirurgický výhled. Rovněž pátrejte po jakýchkoli známkách dystrofií, které mohou ovlivnit refrakční výsledek a také predisponovat k pooperační dekompenzaci endotelu.
• Hloubka přední komory vám může poskytnout představu o tom, kolik prostoru budete mít k dispozici pro práci. U krátkých očí s mělkou komorou bude fakoemulzifikace provedena o něco více vzadu, aby se omezilo poškození endotelu.
• Iris by měla být posouzena z hlediska dilatace zornice, defektů transiluminace a pseudoexfoliace materiálu. Ty jsou důležité pro posouzení chirurgické expozice i potenciální ztráty stability kapsulárního komplexu čočky. Zaznamenání jakýchkoli známek traumatu, zonální kompromitace a/nebo špatné dilatace pomůže při plánování operace. Chirurg se může rozhodnout mít k dispozici speciální pomůcky usnadňující operaci, včetně duhovkových háčků, malyuginových kroužků, kapsulárních háčků, kapsulárních napínacích kroužků a segmentů.
• Čočka by měla být posouzena z hlediska zákalu čočky. Posouzena by měla být také kapsida a zonulární opora. Zjistěte, zda je krystalická čočka centrovaná. Posuďte stabilitu čočky. Zaměřte se na jakékoli známky porušení nebo ohrožení kapsuly. To může být vrozené, traumatické nebo iatrogenní. To platí i pro zonální ztrátu. Přítomnost kteréhokoli z těchto faktorů může ovlivnit chirurgický přístup. U pacientů s významným narušením může být nejbezpečnějším přístupem pars plana lensectomie.
• Mělo by být provedeno rozšířené vyšetření. To pomůže usnadnit hodnocení čočky. Důležité je také zhodnocení sítnice a zrakového nervu. To pomůže určit, zda jsou přítomny další choroby, které ovlivňují vidění, a zda by operace katarakty byla prospěšná, nebo zda může být nutná jiná léčba.

Zobrazovací vyšetření

• Topografie rohovky- Je užitečné pro posouzení předoperačního astigmatismu rohovky. Na základě těchto snímků se plánuje chirurgické řešení astigmatismu.
• Biometrie (IOL master)- Měří se keratometrie, hloubka přední komory, bělmo a axiální délka a vypočítává se síla nitrooční čočky.
• B-scan- V případech zralé katarakty, která zhoršuje výhled na sítnici. To umožňuje hrubé posouzení anatomie sítnice. Je přítomno odchlípení sítnice nebo útvar?
• Spektrální mikroskopie- Lze provést v případech endoteliální dysfunkce k posouzení endotelu před operací.

V tomto případě je na obou očích méně než 1 dioptrie šikmého rohovkového astigmatismu. To dobře koresponduje s keratometrií z biometrie. V tomto případě by se ke zvládnutí astigmatismu mohly použít rohovkové relaxační řezy. Pacient se rozhodl upustit od léčby astigmatismu.

Přirozený průběh

• Pokud se katarakta neléčí, vede k postupné ztrátě zraku a slepotě.

Možnosti léčby

• Pokud je katarakta zrakově významná, existují omezené možnosti léčby. K obnovení vidění je nutný chirurgický zákrok.

Odůvodnění léčby v tomto případě

• Fakoemulzifikace pomocí metody „rozděl a panuj“ má tu výhodu, že se jedná o univerzální techniku, kterou lze použít pro všechny stupně a typy katarakty.
• Zvláštní pozornost je třeba věnovat případům husté, zralé jaderné sklerózy, zonulopatie, subluxace krystalické čočky nebo všem případům s omezeným výhledem na přední segment.

Korneální topografické grafy

(Klikněte pro zvětšení)

Potenciální pooperační komplikace

Potenciální pooperační komplikace zahrnují následující stavy:

• Odtok rohovky
• Odloučení Descemetovy membrány
• Indukovaný astigmatismus
• Popálení rohovky
• Těsnost rány
• Epiteliální downgrowth
• Syndrom toxického předního segmentu (TASS)
• Intraoperační floppy iris syndrom (IFIS)
• Iridodialýza
• Cyklodialýza
• Urrets-Zavalia syndrom
• Zvýšený nitrooční tlak
• Maligní glaukom
• Zachycený materiál čočky
• Ruptura kapsuly
• Výpadek čočky
• Komplikace IOL (decentrace a dislokace, zachycení zornice, syndrom kapsulárního bloku, syndrom uveitida-glaukom-hyfém, pseudofakická bulózní keratopatie, nesprávná síla IOL, oslnění IOL, opacifikace IOL)
• Přední kapsulární fibróza a fimóza
• Zadní kapsulární opacifikace
• Krvácení (retrobulbární krvácení-komplikace pro retrobulbární anestezii, suprachoroidální výtok, expulzivní suprachoroidální krvácení, hyphema)
• Chronická pooperační uveitida
• Endoftalmitida
• Cystoidní makulární edém
• Světelná toxicita na sítnici
• Makulární infarkt
• Světelná toxicita na sítnici odchlípení

Diskuse

Chirurgie katarakty prošla za posledních několik desetiletí značným pokrokem, který zvýšil bezpečnost a účinnost zákroku. K tomu přispělo postupné směřování ke snižování chirurgického traumatu oka. Moderní chirurgie katarakty pokročila od technik velkých řezů, jako je intrakapsulární extrakce katarakty, přes extrakapsulární extrakci katarakty až po současnou fakoemulzifikaci z malých řezů.1 Operace katarakty se stala mimořádně bezpečným a úspěšným chirurgickým zákrokem. Četné rozsáhlé studie prokázaly nejlepší pooperační zrakovou ostrost 20/40 nebo lepší u 85,5-89 % všech pacientů a u 94,7-96 % pacientů bez předoperačních očních komorbidit. S výsledkem operace bylo spokojeno 95 % pacientů.2-4 Nadále však přetrvávají problémy týkající se reprodukovatelnosti kapsulotomie, použití ultrazvuku a jeho vlivu na endotel rohovky, jakož i kapsulárních komplikací. S tím, jak se snižuje riziko významných intraoperačních komplikací, se stále zvyšují očekávání ohledně vizuálních výsledků. Chirurgie katarakty a refrakční chirurgie jsou stále více propojeny, protože výsledky jsou řízeny očekáváním emmetropie.

Chirurgie katarakty se nadále vyvíjí směrem od manuální chirurgie k technologickým technikám. Velkým skokem vpřed byl nástup fakoemulzifikace, kterou v 60. letech 20. století provedl doktor Charles Kelman. Do 90. let 20. století se fakoemulzifikace stala standardem pro operaci katarakty ve vyspělých zemích. Zdokonalování fakoemulzifikace stále zlepšuje výsledky a snižuje počet komplikací. Femtosekundová laserem asistovaná operace katarakty je nejnovější technologií, která se začala používat při operaci katarakty. Mezi potenciální výhody femtosekundovým laserem asistované operace katarakty patří reprodukovatelná kapsulotomie, zkrácení doby ultrazvuku a reprodukovatelné rohovkové řezy. Bylo prokázáno významné zkrácení doby ultrazvuku. Bylo také prokázáno, že femtosekundové lasery zlepšují přesnost a reprodukovatelnost kapsulotomie a rohovkových řezů. Reprodukovatelnost rohovkových řezů je zvláště cenná v souvislosti s kontrolou astigmatismu.5-8 Zamýšleným přínosem těchto vlastností je zlepšení doby zotavení pacienta, snížení komplikací a pomoc při dosahování lepších refrakčních výsledků.

S tím, jak se zdokonalily techniky katarakty, se zvýšilo i očekávání rychlého pooperačního zotavení a také okamžitých refrakčních výsledků. Zlepšená biometrie zvýšila předvídatelnost výsledků po operaci katarakty. Intraoperační aberometrie byla obrovským přínosem, který pomohl s přesností výběru IOL, zejména u očí s předchozí keratorefrakční operací.9 Tato předvídatelnost je rozhodující při zvažování refrakčních očekávání jak pacientů po refrakční operaci katarakty, tak pacientů s kombinovanou refrakční operací a operací katarakty, kteří očekávají okamžité výsledky.

Emetropické oko s adaptací na presbyopii se stalo cílem mnoha pacientů. I když je stále prostor pro zrání této technologie, současná technologie je schopna tohoto cíle u mnoha pacientů dosáhnout. Astigmatismus lze zvládnout v době operace pomocí operace na ose, rohovkových relaxačních řezů nebo torických nitroočních čoček.10-13 Presbyopii lze zvládnout pomocí monovision, multifokálních nebo akomodačních IOL.14-15 Tyto pokročilé nitrooční čočky daly pacientům možnost fungovat s větší svobodou od používání brýlové korekce pro většinu jejich každodenních úkolů. Pokroky v technologii IOL budou i nadále podněcovat touhu po pooperační nezávislosti na brýlích.

Vybavení

• Korneální topograf- Zeiss Atlas 9000
• Biometrie- Zeiss IOL Master
• Phacoemulsifier- Alcon Infiniti Vision System

Nastavení

• Sculpt: Vakuum: 90 mmHg (lineární), Aspirace: 22 cc/min (fixní)
• Kvadrant: Irigace: (lineární), podtlak: 350 mmHg (fixní), aspirace: 100 cm, torzní: 100 (lineární), aspirace:
• Epinukleus: Irigace: 95 cm, Torzní: 95 (lineární), Vakuum: 300 mmHg (lineární), Aspirace 30 cc/min (lineární)
• Kortex: Irigace: (lineární), aspirace: 100 cm, podtlak 500 mmHg (lineární), aspirace: 35 cc/min (lineární)
• Polish: Odvzdušnění, tlak 35 cc/min (lineární): Irigace: 95 cm, podtlak 10 mmHg (lineární), aspirace:
• Viscoelastic: Irigace: 95 cm, podtlak 600 mmHg (lineární), aspirace:

• Chirurgický mikroskop- Leica
• Intraokulární čočka- AMO Tecnis ZCB00 Intraokulární čočka

Zveřejněné informace

Autor nemá žádný finanční vztah k žádnému z produktů nebo zařízení uvedených v tomto článku.

Prohlášení o souhlasu

Pacient uvedený v tomto videočlánku dal informovaný souhlas s natáčením a je si vědom, že informace a snímky budou zveřejněny on-line.

Citace

.