DISKUSE
Od první zprávy o FMTS popsané Kleihauerem 14 se vzhledem ke klinickému významu této patologie v literatuře výrazně zvýšil počet hlášených případů. Mezi predispoziční faktory patří preeklampsie15, invazivní diagnostické postupy, jako je amniocentéza, kordocentéza a biopsie choriových klků 16,17, abdominální trauma 18-20, placentární tumory 15 a manévry, jako je zevní hlavičková verze 21,22. Zdá se však, že více než 80 % případů má nejistou etiologii, což ztěžuje včasnou diagnózu a intervenci.
Ve dvou zde uvedených klinických případech nebyly zjištěny žádné rizikové faktory. Obě matky měly dobře kontrolované fyziologické těhotenství a včasná diagnostika feto-maternální transfuze byla možná až ve chvíli, kdy byla anémie plodu spojena s klinickými projevy hypoxické kompromitace. V několika publikacích jsou totiž nejčastěji uváděným klinickým příznakem (>35 %) snížené nebo chybějící pohyby plodu 11,23.
V rámci publikované domácí literatury stojí za zmínku práce publikovaná Pérez-Moneo 24, ve které uvádějí případ STFM, který představuje identifikovatelný rizikový faktor, jako je zevní verze. To nás vede k myšlence, že při invazivních porodnických zákrocích je důležité zachovat vysoký stupeň podezření, aby bylo možné tuto patologii odhalit.
V souvislosti s diagnostikou této patologie se používají dva nástroje: dopplerovská ultrasonografie 23,25 a laboratoř 26,27 . Dopplerovská ultrasonografie je neinvazivní metoda schopná odhalit v děloze projevy anémie plodu sekundární k STFM. Využívá měření systolického vrcholu střední mozkové tepny, což je hodnota, která podle standardizovaných tabulek umožňuje odhadnout velikost anémie. Teoreticky znamená systolický vrchol MCA vyšší než 1,5 MoM (násobek mediánu) významnou anémii plodu. Je důležité zmínit, že tato technika je spojena se zkušeností operatéra a má přibližně 12% míru falešné pozitivity 23. V klinickém případě 2 byl systolický vrchol 115 cm/s, což je hodnota vyšší než 1,5 MoM, což odpovídá těžké anémii plodu.
V laboratoři se používá několik technik. Lze je rozdělit na kvalitativní testy, Rosettův test, a kvantitativní testy, jako je Kleihauerův-Betkeho test a průtoková cytometrie. Rozetový test je observační test, který přídavkem anti-D imunoglobulinu do vzorku krve matky zjišťuje přítomnost RH(+) buněk plodu cirkulujících v krevním řečišti matky RH(-). Protilátky aglutinují fetální RH(+) erytrocyty, které jsou uspořádány do malých růžicovitých shluků, což je mikroskopický vzhled, který dal testu jeho název. Jejím hlavním omezením je právě nutnost skupinové inkompatibility matky a plodu pro stanovení diagnózy. 28.
Kleihauerův Betkeho test je naopak kvantitativní test, který zjišťuje přítomnost hemoglobinu F (fetálního) v krvi matky. Test je založen na fyziologické odolnosti tohoto typu hemoglobinu, který se nachází uvnitř fetálního erytrocytu, vůči ředění v kyselém prostředí. Mateřský hemoglobin tuto odolnost vůči ředění kyselinou nemá, takže když je mateřská krev s červenými krvinkami plodu (produkt předpokládané transfuze plodu a matky) vystavena kyselému prostředí, zůstane nepoškozen pouze hemoglobin plodu. To umožňuje operatérovi určit podíl červených krvinek plodu v krevním oběhu matky a pomocí složitých matematických vzorců odhadnout množství transfundované krve plodu (v mililitrech).12,17,29,30. Hlavní omezení této metody spočívá v její složitosti. Vyžaduje manipulaci kvalifikovanou obsluhou a přímé mikroskopické pozorování při ručním počítání podílu erytrocytů s hemoglobinem F políčko po políčku. V obou prezentovaných případech je objem podané krve větší než 30 ml, což je hodnota, která se považuje za dostatečnou k tomu, aby byla feto-maternální transfuze považována za masivní. V případě číslo 1 bylo odhadováno krvácení přibližně 300 ml, což pravděpodobně vysvětluje pozorovaný výsledek u plodu.
Průtoková cytometrie je naproti tomu automatizovaná alternativa, která není závislá na operatérovi a umožňuje kvantifikovat množství transfundované krve pomocí fluorescenčního mechanismu. Jedná se o rychlý test, který by umožnil stanovit diagnózu v naléhavých situacích. Jeho nevýhodou je však omezená dostupnost tohoto zdroje v běžné klinické praxi. 28.
Po stanovení diagnózy FMTS musí lékař vycházet z mnoha proměnných, mimo jiné z gestačního stáří, stavu plodu, dostupnosti vhodného novorozeneckého oddělení. Ukončení těhotenství je nepochybně indikací, pokud se těhotenství blíží termínu 9. Pokud je naopak těhotenství daleko od termínu a existuje hemodynamické ohrožení plodu, je nejlepším terapeutickým nástrojem transfuze krve plodu, což je postup, který není bez komplikací.