Role radioterapie
Techniky radioterapie zahrnují intraperitoneální instilaci radioaktivního fosfátu chromu a zevní ozáření břicha a pánve. Pacientky s epiteliálním karcinomem vaječníku, které jsou vybrány k pooperačnímu ozáření, by měly podstoupit léčbu celého břicha plus dodatečné ozáření pánve. Tento široký léčebný plán vychází z analýzy pooperačních recidiv onemocnění ve stadiu I a II, která ukázala, že většina recidiv se nachází mimo pánev. Pánev nemá žádný kryt a maligní buňky se z primárního ovariálního nádoru vylučují a cirkulují v celé břišní dutině. Možné je také lymfatické šíření.
Při ozařování břicha byly použity dvě různé techniky radiační léčby. Lze použít velké portály a během 4-5 týdnů lze do celého břicha dodat dávku 2500-3000 cGy. Ledviny a případně pravý lalok jater jsou stíněny, aby se dávka omezila na 2000-2500 cGy. S tímto zákrokem může být spojena nevolnost a zvracení a léčba se často přerušuje. Historicky se v některých centrech ozařování břicha provádělo tzv. technikou pohyblivého proužku. Jak technika celého břicha, tak technika pohyblivého pásu obvykle končí pánevním boostem přibližně 2000-3000 cGy.
S lepším pochopením účinků chemoterapeutik u karcinomu vaječníků se význam radioterapie u tohoto onemocnění výrazně snížil. Způsob šíření karcinomu vaječníků a normální tkáňové lůžko, které se podílí na léčbě tohoto nádoru, ztěžují účinnou radioterapii. Některé zvláštní problémy jsou uvedeny v tabulce 11-19. Pokud je reziduální onemocnění po laparotomii objemné, je radioterapie obzvláště neúčinná. Celé břicho musí být považováno za rizikové, a proto je objem, který musí být ozářen, velký, což má za následek mnohonásobná omezení pro radioterapeuta. Dávková omezení jsou uvedena v tabulce 11-20.
GOG testovala možnost použití radioterapie ve spojení s chemoterapií. Prospektivní randomizovaná studie využívající čtyři ramena a hodnotící samotnou radioterapii, radioterapii před chemoterapií (melfalan), samotnou chemoterapii a chemoterapii před radioterapií nezaznamenala žádný významný rozdíl v žádném ze čtyř ramen.
Dembo a spolupracovníci informovali o prospektivní randomizované stratifikované studii zahrnující 231 pacientek s karcinomem vaječníků ve stadiu I, II a asymptomatickém stadiu III, které podstoupily radioterapii s chlorambucilem nebo bez něj. Chlorambucil v dávce 6 mg denně byl podáván po dobu 2 let a pacientky, které dostávaly ozařování břicha a pánve, dostávaly 2250 cGy v 10 frakcích do pánevního portálu, po nichž bezprostředně následovalo 2250 cGy kobaltu podaných v 10 frakcích do pásu břicha směřujícího dolů. U pacientů s onemocněním ve stadiu I nebo II bylo použito samotné ozáření pánve v dávce 4500 cGy. Tito výzkumníci dospěli k závěru, že u pacientů, kteří měli onemocnění ve stadiu Ib, II nebo asymptomatické stadium III, korelovala neúplná počáteční pánevní operace se špatným přežitím. U pacientů, u nichž byla operace dokončena, bylo ozařování břicha a pánve lepší než samotné ozařování pánve nebo ozařování pánve následované chlorambucilem, pokud jde o dlouhodobé přežití a kontrolu onemocnění břicha. Účinnost ozařování břicha a pánve byla nezávislá na stadiu nebo histologických vlastnostech. Hodnota ozařování břicha a pánve se nejvýrazněji projevila u pacientů bez viditelného reziduálního nádoru. Tito badatelé rovněž dospěli k závěru, že samotné ozařování pánve představuje nedostatečnou a nevhodnou pooperační léčbu pacientů s onemocněním ve stadiu Ib nebo II. Ozařování břicha a pánve, které zahrnovalo oba dómy bránice bez stínění jater, významně snížilo selhání nádoru mimo pánev a zlepšilo přežití. Adjuvantní chemoterapie s denním podáváním chlorambucilu po ozáření pánve však byla v léčbě těchto pacientů neúčinná. Autoři rovněž dospěli k závěru, že při výběru pooperační léčby by přítomnost malého množství onemocnění v horní části břicha neměla vést k volbě chemoterapie místo radioterapie. Zdálo se, že jsou přesvědčeni, že radioterapie je účinná, i když v horní části břicha existuje malé množství onemocnění. Tyto studie Demba a spolupracovníků uváděly dobrou míru pětiletého přežití, např. 58 % u pacientů ve stadiu II a 43 % u pacientů ve stadiu III. Martinez a spolupracovníci navíc uvedli 54% míru pětiletého přežití u 42 pacientů s onemocněním ve stadiu II a III. Než bude obnovené nadšení pro radioterapii u epiteliálních karcinomů vaječníků ve stadiu III a IV oprávněné, je třeba provést další studie, které by tyto výsledky potvrdily.
Diskutovat je třeba také o úloze radioterapie u lokalizovaného onemocnění. Prospektivní randomizovaná studie epiteliálního karcinomu vaječníku ve stadiu I provedená GOG měla následující výsledky. Pacientky byly randomizovány mezi tři ramena: bez další léčby, s melfalanem (Alkeran) a s ozařováním pánve. Pacientky, které dostávaly melfalan, si vedly nejlépe, přičemž ozařování pánve nepřineslo žádný znatelný prospěch. Na druhou stranu úloha ozařování pánve u karcinomu vaječníků ve stadiu II musí být teprve definována. Historicky některá pracoviště používala ozařování pánve ve spojení se systémovou chemoterapií jako obvyklou léčbu onemocnění ve stadiu II. Retrospektivní studie naznačují, že ozařování pánve zlepšuje přežití více než použití samotné operace (tabulka 11-21). Účinnost ozařování pánve ve srovnání s chemoterapií u onemocnění ve stadiu II dosud nebyla testována v prospektivní randomizované studii. Studie GOG, o níž referovali Young a spolupracovníci, srovnávala chemoterapii s intraperitoneální aplikací koloidního 32P. Domníváme se, že označení epiteliálního karcinomu vaječníků jako stádia II vyžaduje, aby bylo celé břicho považováno za rizikové. Pokud je tedy předepsána pooperační radioterapie, zdá se vhodné, aby byla použita technika, při níž je optimálně ošetřeno celé břicho a pánev. Nejsou k dispozici žádné údaje z fáze III srovnávající chemoterapii na bázi platiny s radioterapií u pacientek s epiteliálním karcinomem vaječníků s nízkým a středním rizikem. Omezení srovnání výsledků radioterapie a chemoterapie z retrospektivních studií je mnoho. V mnoha případech jsou studie radioterapie starší a stagingové postupy nebyly prováděny se stejnou přesností. Prospektivní studie selhaly z důvodu nízkého nárůstu počtu pacientů. Obě léčebné metody jsou natolik odlišné, že předpojatost zkoušejících obvykle brání rozumnému náboru pacientů. Techniky radioterapie pokročily a snížily toxicitu. V kombinaci s lepšími údaji pro výběr pacientek je to argument pro další pokus o studii fáze III této modality u karcinomu vaječníků.
Radioterapie jako léčba druhé linie u pacientek s chemoterapií perzistujícím nebo recidivujícím karcinomem vaječníků má své zastánce. Jak již bylo uvedeno, od radioterapie jako součásti počáteční léčby se upustilo ve prospěch chemoterapie. Podnětem k obnovení zájmu o radioterapii druhé linie je skutečnost, že chemoterapie druhé linie většinou nebyla úspěšná. Cmelak a Kapp uvedli své zkušenosti se 41 pacienty, kteří nereagovali na chemoterapii. Všichni byli léčeni ozařováním celého břicha, obvykle s pánevním boostem. Pětileté aktualizované přežití specifické pro onemocnění bylo 40 % a 50 % u pacientů refrakterních na platinu. Pokud byl reziduální nádor <1,5 cm, bylo 5leté přežití bez onemocnění 53 %, ale u pacientů s reziduálním onemocněním >1,5 cm bylo 0 %. Téměř třetina pacientů nedokončila plánovaný průběh ozařování celého břicha z důvodu toxicity. Tři pacienti vyžadovali chirurgický zákrok ke korekci problémů gastrointestinálního traktu. Sedlacek a jeho kolegové popsali 27 pacientů léčených ozařováním celého břicha, všichni po chemoterapii na bázi platiny. Všichni pacienti dokončili plánovanou léčbu. Míra přežití po 5 letech byla 15 %. Pacienti s mikroskopickým onemocněním přežívali v průměru 63 měsíců, ale pokud bylo onemocnění >2 cm, průměrné přežití bylo 9 měsíců. Čtyři pacienti potřebovali chirurgický zákrok ke korekci gastrointestinálních problémů.
U pacientů po chemoterapii může hrát roli ozařování celého břicha, pokud je reziduální nádor malý. Sedláček v přehledu literatury uvedl, že dlouhodobě přežilo 47 ze 130 (36 %) pacientů, pokud bylo v době ozařování celého břicha přítomno pouze mikroskopické onemocnění, ale pouze 15 z 218 (6,8 %) pacientů, pokud bylo přítomno makroskopické onemocnění.
.