Article Title: Přemýšlení za hranicí čtverce: zvažování pohlaví u Klinefelterova syndromu a 47, XXY
Autoři: Klinefelterův syndrom a 47, XXY: Herlihy, L. Gillam
Datum publikování: A.S: Klinefelterův syndrom (KS), časté genetické onemocnění postihující muže, je často označováno jako „zapomenutý syndrom“. přestože se prevalence KS odhaduje až na 1 ku 450 (Herlihy a kol.), v současné době se jeho výskyt odhaduje na 1 ze 450 (Herlihy a kol.), v tisku), u 50 až 70 % mužů není nikdy diagnostikován (Bojesen et al.,2003). Klinefelter a kol. v roce 1942 poprvé popsali KS jako syndrom u mužů, který je charakterizován vysokou postavou s eunuchoidními tělesnými proporcemi, gynekomastií, malými varlaty,hypogonadismem, azoospermií a zvýšenou hladinou FSH(Klinefelter a kol., 1942). Příčina tohoto syndromu byla identifikována o 17 let později jako přídavný chromozom X u mužů, jehož výsledkem je karyotyp 47, XXY (Jacobs & Strong,1959). Od té doby došlo k mnoha pokrokům ve výzkumu týkajícím se biomedicínských aspektů KS, kromě kognitivních a neuropsychologických rysů,což umožnilo lépe pochopit rozmanitost chování, učení a psychologických obtíží, které mohou být přítomny (Bojesen & Gravholt, 2007).
Nedávno jsme dokončili studii zkoumající psychosociální dopad KS (Herlihy et al., nepublikované údaje). náborový materiál vyzýval dospělé muže s diagnózou KS v jakémkoli věku, nyní však ve věku 18 let a více. naším kritériem pro zařazení byl každý jedinec, který měl karyotyp sestávající z více než jednoho chromozomu X a jednoho chromozomu Y (např. XXY, XXXY), včetně mozaikových variant (např. XY⁄ XXY) a jedinců s poruchou pohlavního vývoje varlat XX, avšak s vyloučením jedinců s ženskou buněčnou linií (např. XX⁄ XXY). V té době se zdálo, že se jedná o jasně definovanou subpopulaci; brzy se však ukázalo, že věci nejsou tak jednoznačné.
V průběhu našeho náborového období, od listopadu 2008 do prosince 2009, přišla řada dotazů, některé od lékařů, většinou však od podpůrné skupiny Organisation Intersex International Australia Ltd. (Organizace Intersex International Australia). Hledali jsme pouze účastníky z řad mužů XXY? Nebo jsme měli zájem také o účastníky XXY, kteří byli ženy, intersexuálové nebo se alespoň neidentifikovali jako muži? To zpočátku vyvolalo ve výzkumném týmu jisté obavy – rozhodně jsme neměli v úmyslu vyloučit nikoho s XXY chromozomy bez ohledu na jeho pohlavní identitu a chybělo nám povědomí o tom, že by k tomu mohlo dojít, protože jsme předpokládali, že všichni XXY jedinci jsou muži.
Nikdo ze zdravotníků, kteří se podíleli na plánování této studie, se s tím však předtím nesetkal, a tak na to nebylo upozorněno jako na možnost. Kromě toho v literatuře bylo a stále je velmi málo údajů o výskytu jedinců, kteří nejsou muži, mezi osobami s karyotypem XXY. Dostupné informace se obvykle týkají karyotypu XXY zjištěného ve spojení s další genetickou odchylkou, například mutací v genu pro androgenní receptor (Girardinet al., 2009). Následné studie XXY jedinců diagnostikovaných v rámci novorozeneckých screeningových průzkumů by naznačovaly, že téměř všechny tyto děti budou fenotypově mužského pohlaví a budou se identifikovat jako muži. Nicméně, ačkoli se pravděpodobně jedná pouze o malou menšinu, jedinci s XXY, kteří se neidentifikují jako muži, skutečně existují a řada intersexuálních organizací uvádí více než hrstku osob s karyotypem XXY, které se identifikují jako ženy nebo osoby, které se neidentifikují jako muži. nakonec zůstává neznámé, jaká část jedinců narozených s XXY se bude identifikovat jako ženy, intersexuálové nebo jiní. To nás přimělo pečlivě zvážit definici KS a XXY, a to nejen v rámci našeho vlastního výzkumu, ale také z hlediska poskytování zdravotní péče těmto jedincům.
Podle našich zkušeností se jak ve výzkumu, tak v klinické praxi oba termíny – KS a XXY – téměř vždy používají zaměnitelně. Přesto dotazy na studie, které jsme obdrželi, upozornily na zajímavý problém: Mělo by se rozlišovat mezi XXY a KS? Muži s diagnózou KS mají obvykle karyotyp XXY nebo jeho variantu. Možná by však ne každý s karyotypem XXY měl být diagnostikován jako KS. KS definuje znaky, které jsou neobvyklé pouze v případě, že se vyskytují u mužů. Běžné příznaky, jako je nízká hladina testosteronu a vývoj prsů, nejsou neočekávanými znaky (nebo příznaky), pokud jsou zjištěny u ženy. Proto pro jedince s karyotypem XXY, který se neidentifikuje jako muž, nemusí být KS vhodnou diagnózou.
Tato myšlenková linie může být dokonce rozšířena na jedince, kteří se identifikují jako muži, ale jejichž pojetí mužství nemusí být v souladu s pojetím jejich zdravotníků nebo společenských norem. Vezměme si například dva jedince s karyotypem XXY, z nichž jeden se jednoznačně identifikuje jako muž, druhý se jako žena neidentifikuje, ale vývoj prsou vnímá jako součást toho, kým je, nikoli jako symptom. V těchto příkladech je KS vhodnou diagnózou pro prvního jedince, ale nemusí být pro druhého.
Aby bylo možné poskytnout pacientům co nejvhodnější péči a léčbu, je důležité porozumět těmto potenciálním rozdílům mezi osobami s diagnózou karyotypu XXY. role substituční terapie testosteronem u KS v mezinárodním měřítku má řadu výhod, a to jak medicínských, tak psychosociálních (Simpson et al., 2003). Pro některé muže, zejména ty, kteří v pubertě plně nezvirinizovali, může být léčba změnou života. Skutečností však je, že nemusí fungovat u všech, a to zejména u těch jedinců, kteří se sice nepovažují za ženy, ale ani si nepřejí být více „muži“. I když lze namítnout, že rozhodnutí nepodstoupit léčbu testosteronem by mohlo mít řadu negativních dlouhodobých zdravotních důsledků (Bojesen& Gravholt, 2007; Maggi et al., 2007), nemusí to být nejdůležitější úvaha pro ty, kteří mají pocit, že je léky mění v osobu, kterou se sami necítí být.
Tato situace pravděpodobně nepředstavuje zásadní problém pro odborníky na plodnost, kteří se obvykle setkávají s muži v heterosexuálních vztazích, kteří hledají radu ohledně reprodukce. Je však možné, že ne všichni jedinci, zejména ti, kteří jsou diagnostikováni mimo tento kontext, se budou identifikovat s typickými představami o pohlaví, sexuální identitě, a tedy i mužství(Noble, 2003). S rostoucím povědomím o KS a dalších variacích pohlavních chromozomů může být stále důležitější, aby tyto rozdíly byly jasné a aby se spektrum možných lidských variací odráželo v lékařských informacích dostupných rodinám a široké veřejnosti. Důvody jsou dva: prvním je, aby lidé s XXY, kteří se neidentifikují jako muži, nebyli považováni za „divné“ a aby bylo podporováno informované rozhodování o nejvhodnějším léčebném režimu pro ně. Druhým důvodem je, aby se muži s KS nemuseli neustále potýkat s přesvědčením, že jsou intersexuální nebo napůl ženy, což je běžná zpráva v médiích a může být pro tyto muže zdrojem nejistoty, stresu a studu (Herlihy et al., nepublikovaná data).
Nakonec jsme se rozhodli, že cílem našeho výzkumu je podívat se na KS jako na genetické onemocnění postihující muže, a ne pouze na karyotyp XXY, který se může u malého počtu lidí projevovat různými způsoby. Vzhledem k tomu, že v literatuře je málo důkazů, kterými by se mohli kliničtí lékaři řídit, pokud jde o pohlavní profily osob s XXY, je nejlepším postupem přistupovat ke každému pacientovi s otevřenou myslí (Gillam et al.,2010). Tato otázka si však žádá další zkoumání: Měli by být jedinci s karyotypem XXY, kteří se neidentifikují jako muži, považováni za KS? Jak by navíc měli být jedinci s karyotypem XXY, kteří se identifikují jako muži, ale nepřejí si stát se mužnějšími, informováni o možných důsledcích celoživotního nedostatku testosteronu, přičemž by měla být zachována úcta k pacientově volbě? Tato oblast endokrinologie by si zasloužila další diskusi a shrnutí klinických zkušeností. Kromě současných obtíží, s nimiž se tito lidé potýkají, by byl přínosný i výzkum řady karyotypů a jim odpovídajících možných fenotypů.
Zdroj financování a prohlášení o zveřejnění informací A. S. Herlihy je podporován finančními prostředky Australské národní rady pro zdraví a lékařský výzkum. L. Gillamisová je podporována z finančních prostředků nadace Royal Children’s Hospital Foundation. The authors have nothing to disclose.A. S. Herlihy* and L. Gillam*-***Murdoch Childrens Research Institute, Parkville, Vic.,Australia,Department of Obstetrics & Gynaecology,Monash University, Clayton, Vic., Australia,Andrology Australia, Clayton, Vic., Austrálie, Prince Henry’s Institute of Medical Research, Clayton, Vic., Austrálie, -Centre for Health & Society, The University of Melbourne, Parkville,Vic., Austrálie a **Royal Children’s Hospital, Parkville,Vic., Austrálie
Bojesen A & Gravholt CH. (2007) Klinefelterův syndrom v klinické praxi. Nat Clin Pract Urol 4, 192-204.
Bojesen A, Juul S & Gravholt CH. (2003) Prenatální a postnatální prevalence Klinefelterova syndromu: národní registrační studie. J Clin Endocrinol Metab 88, 622-626.
Gillam L, Hewitt J & Warne G. (2010) Ethical principles for the management of infants with disorders of sex development.
Horm Res Paediatr 2010; doi: 10.1159/000316940.Girardin CM, Deal C, Lemyre E, Paquette J, Lumbroso R, Beitel LK,Trifiro MA & Van Vliet G. (2009) Molekulární studie pacienta s kompletní androgenní insenzitivitou a karyotypem 47, XXY.
J Pediatr 155, 439-443.
Herlihy AS, McLachlan R, Cock M & Halliday J. (2010) The prevalence and diagnosis rates of Klinefelter syndrome: an Australian comparison.
Jacobs PA & Strong JA. (1959) A case of human intersexuality havinga possible XXY sex-determining mechanism. Nature 183, 302-303.
Klinefelter H, Reifenstein E & Albright F. (1942) Syndrom charakterizovaný gynekomastií, aspermatogenezí bez a-leydigsmatu a zvýšenou sekrecí folikuly stimulujícího hormonu. J Clin EndocrinolMetab 2, 8
Maggi M, Schulman C, Quinton R, Langham S & Uhl-Hochgraeber K.(2007) The burden of testosterone deficiency syndrome in adult men: economic and quality-of-life impact. J Sex Med 4, 1056-1069.
Noble M (2003) Representations of Klinefelter Syndrome (revised2010). Dostupné z http://oiiaustralia.com/media/articles/representations-klinefelter-syndrome/.
Simpson JL, De La Cruz F, Swerdloff RS, Samango-Sprouse C, SkakkebaekNE, Graham JM Jr et al. (2003) Klinefelterův syndrom: rozšíření fenotypu a určení nových směrů výzkumu. GenetMed 5, 460-468.
.