Hodnocení a chirurgická léčba cyklodialyzačních rozštěpů, které nereagovaly na konzervativní léčbu | British Journal of Ophthalmology

Diskuse

Cyklodialyzační rozštěpy jsou vzácné a většina z nich spontánně odezní. Ty, které ne, jsou léčitelné, a proto je důležitá přesná diagnóza. Diagnostika a léčba jsou náročné u velmi měkkého oka, zejména pokud jsou přítomny další následky úrazu. Někdy mohlo k úrazu dojít již v minulosti a rozštěp se objevil až po následné fakoemulzifikaci. Existuje mnoho kazuistik, ale jen velmi málo rozsáhlých popsaných sérií oprav rozštěpů cyklodialýzou, z nichž největší jsou série Hwanga a spol.5 (32 očí 31 pacientů) a Kuchleho a Naumanna9 (29 očí). Již dříve jsme provedli přehled literatury o rozštěpech.10

Podle zkušeností autorů vyžaduje přesná identifikace gonioskopii, obvykle s asistencí injekce viskoelastiku na štěrbinové lampě. Při absenci viskoelastiku stačí k uzavření úhlu bránícího vizualizaci i lehký tlak gonioprismatu. Obtíže spojené s gonioskopií u velmi měkkého oka zaznamenali Hwang a spol.5 , kteří použili UBM k identifikaci a lokalizaci rozštěpů před operací. UBM a AS-OCT (obr. 5) jsou v tomto ohledu často užitečné, zejména v případech, kdy je rozštěp zakryt PAS (obr. 2 vlevo). Hwang a spol.5 ve své sérii úspěšně identifikovali všechny rozštěpy pomocí UBM jako primární diagnostické metody. My bychom však pouze na základě ilustrovaného příkladu v této zprávě rozštěp s jistotou nediagnostikovali, protože souvislý komunikační kanál z přední komory do suprachoroidálního prostoru není jasně identifikovatelný. Dosud nebylo publikováno žádné formální hodnocení diagnostické přesnosti UBM a různí autoři mají pro diagnostiku rozštěpu na zobrazovacích metodách různá kritéria. UBM jsme použili k lokalizaci rozštěpu ve třech našich případech (ve dvou z nich jsme provedli také AS-OCT) (Visante, Carl-Zeiss, Meditec, Dublin, Kalifornie, USA) a zjistili jsme, že tato metoda je méně přesná při diagnostice a definování hranic rozštěpu než gonioskopie, pokud nebylo do přední komory vstříknuto také viskoelastikum, čímž se výhoda UBM oproti gonioskopii popřela. U očí s rozsáhlým traumatem může být přítomno více rozštěpů. Malé rozštěpy po obou stranách velkého rozštěpu mohou být bez gonioskopické vizualizace přehlédnuty.

Domníváme se proto, že v současné době by bylo zavádějící radit těm, kteří nemají zkušenosti s diagnostikou rozštěpů, že zobrazovací techniky jsou dostatečné k vyloučení přítomnosti rozštěpu, pokud nebyla přední komora dostatečně prohloubena viskoelastikem, aby se úhel nejen roztáhl, ale aby se při gonioskopii nebo UBM neuzavřel.

AS-OCT má oproti UBM výhodu vyššího rozlišení snímků bez nutnosti očního kontaktu a potenciálně by mohl překonat potřebu nitroočních injekcí viskoelastik, ale má nevýhodu špatného průniku neprůhlednými tkáněmi, takže případ znázorněný na obrázku 5 je spíše výjimkou než pravidlem. Navzdory dobré vizualizaci (obr. 5) a umístění tohoto konkrétního radiálního řezu přímo nad rozštěpem nelze vidět souvislý kanál od přední komory k suprachoroidálnímu prostoru.

Pokud nelze zobrazením prokázat souvislý kanál nebo významnou délku kanálu, pak nelze spolehlivě odlišit rozštěp od úhlové recese a nelze jej lokalizovat s dostatečnou přesností pro umístění chirurgického řezu. Přesná lokalizace je zvláště důležitá pro přímou cyklopexi, protože jinak může být sklerální lalok buď na nesprávném místě, nebo v nedostatečném rozsahu, aby bylo možné plně zobrazit (a tedy i sešít) rozštěp. Na druhou stranu je klinický vzhled při gonioskopii zřetelný, pokud není zastřen PAS (obrázek 2).

Tato studie uvádí zkušenosti s pacienty, u nichž se rozštěp nepodařilo vyřešit konzervativní léčbou a zpravidla byli z tohoto důvodu odesláni. Byly popsány četné alternativní metody uzávěru rozštěpu.2 ,3 Patří mezi ně fotokoagulace argonovým laserem,4 ,11 ,12 která je údajně účinná při uzávěru rozštěpu o délce až 4 hodin, ačkoli podle zkušeností autorů je léčba, jako je laser, která má stimulovat jizvení, neúspěšná, pokud nelze dosáhnout přiložení pásu řasnatého tělesa ke skléře.

Cyklopexí lze dosáhnout uzávěru v případech, kdy selhala transsklerální kryopexe. V jedné zprávě se malý rozštěp na 12. hodině po léčbě úspěšně uzavřel; podobně velký rozštěp na 6. hodině však nereagoval a vyžadoval cyklopexi.13 Je možné, že přirozená tendence k zužování úhlu směrem nahoru a rozšiřování směrem dolů napomáhá uzavření prvního úhlu a brání uzavření druhého.

U středně velkých až velkých rozštěpů se ukázalo, že přímá cyklopexe je při uzavírání rozštěpu účinná.1 ,14 Byla popsána řada technik, včetně částečných sklerálních laloků (technika Naumann a Volcker), sklerálních laloků v celé tloušťce (technika Mackensen a Corydon) a nepřímé metody popsané McCannel. Náš přístup k operaci byl obecně kryopexe u malých rozštěpů (kolem jedné hodiny) a cyklopexe u větších rozštěpů. Výsledné zkreslení ztěžuje srovnání účinnosti obou technik, s výjimkou konstatování, že jsme pozorovali trend k účinnějšímu uzávěru při cyklopexi. Ačkoli míra úspěšnosti primárního uzávěru byla podobná, průměrná velikost rozštěpu byla menší u těch, kteří podstoupili kryopexi (NS).

Naše preference laloku v celé tloušťce je výsledkem zkušeností se dvěma pacienty. U jednoho se vyvinula velmi vysoká IOP, která vedla k částečné dehiscenci operační rány (tabulka 1, pacient 17), a u druhého, který byl odeslán po stejné příhodě po uzavření rozštěpu na jiném oddělení (nebyl zahrnut jako sledovaný na odesílajícím oddělení). Sklerální laloky částečné tloušťky jsou elegantnější a snižují riziko, že vyčnívající nylonové stehy 8-0 prorazí spojivku, zatímco lalok plné tloušťky umožňuje robustnější uzávěr tím, že umožňuje větší zákusy sklerálního stehu, čímž zabraňuje pooperační dehiscenci v případě vzniku extrémně vysokého IOP.

Přímé techniky chirurgického uzávěru se zdají být účinné jako primární nebo sekundární zákroky. K dosažení uzávěru rozštěpu na základě principů chirurgie odchlípení sítnice byly rovněž popsány postupy s přední sponou.15 ,16

Po uzávěru rozštěpu nejsou reverzibilní pooperační „hroty“ IOP neobvyklé a jsou dobře zdokumentovány v literatuře.2 ,9 ,17 V této studii došlo u většiny pacientů po úspěšném uzávěru k elevaci IOP, často v prvním týdnu (tabulka 1). Nezdá se, že by cyklopexe způsobovala vyšší výskyt „hrotů“ IOP. Léčba pomocí perorálních a lokálních očních hypotenziv byla ve většině případů účinná při kontrole přechodné elevace IOP. Jeden pacient vyžadoval transsklerální diodovou cyklofotokoagulaci, trabekulektomii a nakonec zavedení Moltenovy trubičky ke kontrole trvale zvýšené pooperační IOP. Tento případ podstoupil primární cyklopexi.

V této sérii nebyly pozorovány žádné další závažné pooperační komplikace, jako je endoftalmitida nebo krvácení do ciliárního tělesa. Naše zpráva podporuje existující důkazy, že chirurgická cyklopexe popsanou metodou je úspěšnou a bezpečnou léčbou velkých rozštěpů, které nereagují nebo jsou příliš velké na kryopexi.

Uvědomujeme si omezení plynoucí ze zkoumání malých čísel pomocí logistické regrese a nedomníváme se, že naše neschopnost identifikovat statisticky významné rizikové faktory znamená nedostatek účinku. Na základě této série může být chirurgická cyklopexe účinnější léčbou, pokud selhal jeden postup, například kryopexe. Naše studie nemá metodiku ani sílu k provedení přímého srovnání, i když jsme pozorovali trend k vyšší úspěšnosti u menších rozštěpů a cyklopexe.

.