Hodnocení a léčba plných trhlin rotátorové manžety

Problém

Rotátorová manžeta se skládá ze šlach svalů supraspinatous, infraspinatous, teres minor a subscapularis („SITS“) a hraje důležitou roli v dynamické stabilitě ramenního kloubu. Tyto šlachy mohou být poškozeny akutním úrazem a/nebo chronickým degenerativním procesem, u něhož bylo popsáno více vnitřních a vnějších rizikových faktorů. Úplná ztráta kontinuity jedné nebo více šlach představuje trhlinu celé tloušťky.

Trhlinu manžety celé tloušťky (RTC) lze klasifikovat podle velikosti (malá, střední, velká a masivní, tj. >5 cm), hloubky (částečná nebo plná tloušťka), stupně tukové infiltrace (Goutallierova klasifikace) a vzoru trhliny (např. ve tvaru U, půlměsíce atd.).

Klinický obraz

Pacienti se klasicky projevují bolestí a/nebo slabostí. Podrobná anamnéza by měla plně objasnit povahu bolesti – lokalizaci, případné vyzařování nebo doprovodné parestézie, kvalitu a kvantitu, trvání, zlepšující a zhoršující faktory. Měly by být také získány informace o tom, jak se bolest mění v průběhu dne, a o předchozích způsobech léčby (tj. léky, fyzikální terapie, injekce). V neposlední řadě by mělo být zjištěno i funkční omezení s ohledem na dopad na činnosti denního života, stejně jako na rekreační a pracovní aktivity.

Pacienti, kteří se dostaví s celotělovou trhlinou RTC, si obvykle stěžují na bolest bolestivého typu, která vyzařuje do strany ramene, obvykle zůstává nad loktem a často se zhoršuje v noci. Mohou, ale nemusí mít za sebou předchozí operace nebo zákroky na rameni. Pacienti mohou často také uvádět potíže s dosahováním na předměty na vysokých policích nebo bolest při jiných činnostech nad hlavou, jako je česání vlasů nebo sahání po předmětech v zadní kapse. Za zmínku stojí, že přítomnost bolesti a slabosti po dobu delší než jeden rok v souvislosti s anamnézou odpovídající trhlině RTC v celé tloušťce je rovněž spojena s horší prognózou.

Předchozí relevantní chirurgická anamnéza, přítomnost zdravotních komorbidit, užívání tabáku a obecný přehled systémů pro posouzení vhodnosti budoucího chirurgického řešení.

Diagnostické vyšetření

Diagnostické vyšetření začíná anamnézou a fyzikálním vyšetřením. V případě chronických trhlin může prohlídka odhalit atrofii svalů v jamkách supraspinátu a infraspinátu. Z tohoto důvodu by měla být pro srovnání a symetrii prohlédnuta obě ramena. Současně se mohou vyskytnout degenerativní procesy s nálezem zvětšeného akromioklavikulárního (AC) kloubu. Příležitostně lze zjistit otok způsobený zvětšenou burzou. Stejně jako při každém celkovém vyšetření by měly být zaznamenány také předchozí chirurgické jizvy a přítomnost jakýchkoli kožních lézí.

Po prohlídce by měla být provedena palpace kostních výběžků včetně AC kloubu, velké tuberozity, akromionu a bicipitální rýhy ve snaze vyvolat citlivost a případná místa souběžné patologie. Poté se provede systematické posouzení rozsahu pohybu ramene (ROM). Zaznamenává se aktivní i pasivní přední flexe, vnitřní a zevní rotace každého ramene.

Pacienti s bolestí a/nebo slabostí sekundární k dysfunkci svalu/šlachy supraspinátu mohou vykazovat „bolestivý oblouk“ při abdukci ramene a také příznak „poklesu paže“, kdy se paže z polohy abdukce zhroutí do strany. Přítomnost souběžné ztuhlosti ramene, která se projevuje snížením aktivního a pasivního rozsahu pohybu, by měla být identifikována a léčena před operací RTC, aby se minimalizovala pravděpodobnost pooperačních obtíží s rozsahem pohybu.

K hodnocení rotátorové manžety bylo popsáno několik provokačních testů a fyzikálních vyšetřovacích manévrů. Jobeho příznak se provádí tak, že pacient má ruku abdukovanou o 90 stupňů v lopatkové rovině a plně vnitřně rotovanou (palce dolů). Vyšetřující poté zatlačí obě paže pacienta směrem dolů; neschopnost odolat tlaku vyšetřujícího je pozitivním znamením.

K hodnocení podlopatkového svalu se používá lift-off test a belly press test. Test tlaku na břicho, který je údajně specifičtější pro horní vlákna podlopatkového svalu, je pozitivní, pokud pacient není schopen udržet loket před rovinou těla při tlaku na břicho. Test lift-off, který je specifičtější pro dolní část subscapularis, se provádí s rukou za zády. Pozitivní test je označen neschopností zvednout ruku ze zad a odtlačit ruku vyšetřujícího.

Teres minor se hodnotí pomocí Hornblowerova znaku. Pacientova paže se uvede do 90 stupňů abdukce a zevní rotace. Neschopnost udržet tuto polohu představuje pozitivní příznak a zpochybňuje integritu teres minor.

Nakonec se pro testování infraspinátu loket ohne do 90 stupňů a paže se addukuje. Vyšetřující plně zevně rotuje paží, zatímco loket zůstává ve flexi, a pokud paže pacienta zaostává směrem k hrudní stěně, mělo by být vysloveno podezření na rupturu šlachy infraspinátu.

Přítomnost výrazné slabosti označené < 4/5 síly při manuálním svalovém testu pro kterýkoli ze čtyř svalů RTC obecně znamená horší prognózu úspěšné opravy.

Přítomnost zevního nebo výstupního impingementu se identifikuje podle pozitivních impingementových příznaků popsaných Neerem a/nebo Hawkinsem. Současná patologie proximální šlachy bicepsu by měla být rovněž hodnocena pomocí příznaků napětí bicepsu pomocí Speedsova a Yergasonova testu. Akromioklavikulární kloub by měl být rovněž posouzen jako potenciální zdroj bolesti přímou palpací nebo provedením provokačních manévrů (např. zkřížená addukce hrudníku nebo aktivní kompresní test).

Nakonec by mělo být provedeno a plně zdokumentováno neurovaskulární vyšetření všech periferních nervů a pulzů a vyšetření lokte a krční páteře.

Při hodnocení pacientů s podezřením na patologii rotátorové manžety by měla být pořízena kompletní sada prostých rentgenových snímků včetně předozadního, výstupního, pomocného a akromioklavikulárního kloubu. Mezi nálezy spojené s onemocněním rotátorové manžety patří snížená akromiohumerální vzdálenost (tj. <7 mm) nebo migrace proximální hlavice humeru, tvorba subakromiální ostruhy, artritida akromioklavikulárního kloubu s dolů vystupujícími osteofyty, os acromiale a tvorba cyst a skleróza v oblasti většího tuberosity.

Ačkoli se ultrazvuk ukázal jako vynikající screeningový nástroj pro diagnostiku pacientů s plnohodnotnými trhlinami rotátorové manžety, jeho přesnost je závislá na operatérovi, a proto zůstává zobrazovací metodou volby magnetická rezonance. Obvykle se vyšetřují všechny sekvence se zvláštním důrazem na T2 sekvenci, aby se zjistila přítomnost trhliny RTC. Zaznamená se přibližná velikost, tloušťka trhliny, zapojené šlachy a míra retrakce (Obrázek 1).

Obrázek 1.

MRI rovněž umožňuje posoudit množství tukové infiltrace v příslušných svalových bříškách. Klasifikační systém navrhl Goutallier: Goutallier: 1-nějaký tuk, 2-sval >tuk; 3-tuk = sval, 4-tuk>sval. Pro doplnění obrazového hodnocení ramenního kloubu by měla být na MRI vyhodnocena také další patologie zahrnující labrum, biceps a kloubní plochy.

Neoperační léčba

Kombinace fyzioterapie, kortikosteroidních injekcí a/nebo NSA jsou často navrhovány jako intervence první linie u pacientů se symptomatickou trhlinou RTC, ačkoli nemusí existovat množství studií úrovně 1, které by použití těchto intervencí podporovaly. Obvykle se předepisuje fyzioterapie pro obnovení a zachování rozsahu pohybu ramene spolu s cvičením na posílení periskapulární oblasti a RTC. Ohledně použití kortikosteroidních injekcí u celotělové trhliny RTC panují kontroverze. Tyto injekce však mohou krátkodobě ulevit od bolesti. Měli bychom se vyhnout vícečetným injekcím, protože pokud se uvažuje o operaci, může být narušena integrita šlachy.

Doba trvání neoperační léčby se liší. Rozhodování o délce trvání neoperační léčby je ovlivněno chronicitou trhliny, velikostí trhliny, nálezem výrazné slabosti při fyzikálním vyšetření a rentgenovým nálezem souběžných degenerativních změn nebo tukové infiltrace svalového bříška. Běžně se před zvažováním chirurgického zákroku používá fyzioterapie, NSAID a injekce po dobu nejméně 6-12 týdnů. Zohledňují se také charakteristiky pacientů, protože fyziologicky mladí pacienti s akutní trhlinou, u nichž se projevuje výrazná slabost, mohou mít z operačního zákroku prospěch dříve.

Indikace k operaci

Bolest refrakterní na neoperační péči v případě trhliny RTC v celé tloušťce na MRI je primární indikací k operačnímu zákroku.

Chirurgická technika

Mezi možnosti chirurgického zákroku patří např:

• Otevřená plastika RTC – otevřená versus miniotevřená

• Artroskopická plastika RTC

• Přenosy latissimus dorsi a pectoralis major pro masivní, neopravitelné trhliny RTC – viz oddíl o masivních trhlinách RTC

• Reverzní totální artroplastika ramenního kloubu při současné artropatii (mj.Tj. artropatie rotátorové manžety)

Pravení rotátorové manžety se obvykle provádí jako ambulantní, ambulantní výkon. Při artroskopické i otevřené reparaci rotátorové manžety může být pacientům podána regionální interskalenická blokáda a/nebo celková anestezie. Výhodou interskalenických blokád je pooperační tlumení bolesti trvající několik hodin, čímž se minimalizuje pobyt na pooperačním pokoji a potřeba parenterálních a perorálních narkotik v tomto období. Poté se provede systematické vyšetření postiženého ramene v anestezii. Hodnotí se rozsah pohybu ve všech rovinách a porovnává se s kontralaterálním ramenem. Podle potřeby se provede pečlivá manipulace za účelem uvolnění případné kapsulární kontraktury.

Podle preferencí chirurga lze zákrok provést v poloze na plážovém křesle nebo v laterálním dekubitu. Zpočátku se provádí pečlivá, systematická diagnostická artroskopie glenohumerálního kloubu a subakromiálního prostoru. V této době se řeší doprovodná patologie (tj. léze šlachy bicepsu, trhliny labra, subakromiální ostruhy, symptomatická artritida akromioklavikulárního kloubu).

Základní principy opravy rotátorové manžety jsou stejné bez ohledu na techniku a přístup. Patří mezi ně identifikace trhliny, klasifikace (tj. morfologie, velikost, stupeň retrakce, kvalita tkáně), mobilizace, příprava otisku a bezpečná fixace ke kosti. Trhliny rotátorové manžety se identifikují při glenohumerální artroskopii prováděné standardním zadním portálem. Trhliny v celé tloušťce umožní přímý průchod artroskopu do subakromiálního prostoru. Trhliny na kloubní straně by měly být debridovány a označeny stehovou značkou umístěnou perkutánně podél laterálního okraje akromionu pomocí spinální jehly ráže 18 pro pozdější identifikaci v subakromiálním prostoru. Artroskop se znovu nasměruje do subakromiálního prostoru. Laterální portál je vytvořen přibližně tři šířky prstu od laterálního okraje akromionu. Tento portál umísťujeme raději pomocí spinální jehly tak, aby byl vycentrován nad střední částí trhliny. Podle potřeby se provede bursektomie. Na tomto místě se obvykle provádí akromioplastika a/nebo distální resekce klíční kosti, pokud je to na základě předoperačního vyšetření a zobrazovacích studií považováno za vhodné.

Trhlina rotátorové manžety by měla být posouzena ze zadního i bočního portálu, aby bylo možné plně zhodnotit její velikost, tvar a stupeň retrakce a formulovat plán konfigurace opravy (obrázek 2).

Obrázek 2.

K posouzení pohyblivosti trhliny a potřeby uvolnění se používá grasper. K opatrnému uvolnění případných bursálních adhezí se používají artroskopické elevátory a radiofrekvenční nebo elektrokauterové přístroje. Elevátor lze nasměrovat směrem ke korakoidnímu výběžku a zároveň provést jemnou trakci rotátorové manžety pomocí grasperu, čímž dojde k uvolnění korakoakromiálního vazu. V případě potřeby lze provést horní peri-labrální uvolnění, nástroje by však neměly směřovat příliš mediálně (>1,5 cm), aby nedošlo k poranění supraskapulárního nervu. V případě potřeby lze provést přední a/nebo zadní intervalové skluzy, to však přesahuje rámec této kapitoly. Jakmile je šlacha dostatečně mobilizována a může být znovu aproximována tak, aby pokryla otisk chodidla bez nadměrného tahu s paží v addukci, není nutné žádné další uvolňování.

Přípravu otisku chodidla lze provést pomocí motorového holicího strojku nebo frézy. Vytvoří se krvácející anulární lůžko, přičemž je třeba dbát na to, aby byla odstraněna pouze povrchová kortikální vrstva kosti, aby nebyla ohrožena fixace stehové kotvy.

Chirurg pak může podle svých preferencí a/nebo zkušeností přistoupit buď k miniotevřené, nebo plně artroskopické opravě. Miniotevřená plastika RTC se provádí malým kožním řezem, který se obvykle provádí v Langerových liniích rozšířením laterálního portálu o několik centimetrů. Provede se řez a ve všech směrech se zvednou podkožní laloky. Může být umístěn samodržící retraktor a provede se deltový rozštěpový řez od akromionu laterálně na vzdálenost maximálně 4-5 cm, aby nedošlo k poranění axilárního nervu. V distální části deltového řezu lze umístit steh, aby byl nerv dále chráněn. V tomto okamžiku lze pod deltoidem vyměnit retraktor a obnažit pod ním ležící rotátorovou manžetu. Mayo nůžkami se pak odstraní případná zbytková překrývající burza, kterou lze identifikovat pomocí IR/ER hlavice humeru. Poté je manžeta vizualizována a trhlina identifikována a opravena.

Bylo popsáno množství technik a konfigurací opravy se společnými principy bezpečné fixace šlacha-šlacha a šlacha-kost. Obecně dáváme přednost použití těžkého nevstřebatelného pleteného stehového materiálu s pevným jádrem číslo 2 umístěného zámkovým způsobem (tj. modifikovaný Mason-Allen) přes okraj šlachy, aby se minimalizovala možnost proříznutí stehu. Fixace ke kosti může být provedena buď transoseálními tunely, nebo stehovými kotvami. Transoseální tunely jsou umístěny v laterálním rozsahu stopy a vyúsťují laterálně k velké tuberozitě. Vytvářejí se vytvořením sbíhajících se tunelů buď vrtákem, zahnutým šídlem, nebo v případě „měkké“ kosti jednoduše pomocí silné zahnuté zúžené jehly. Pokud se rozhodneme pro šicí kotvy, obvykle dáváme přednost „šroubovací“ variantě umístěné laterálně od tuberozity pod úhlem 45 stupňů vzhledem k linii tahu rotátorové manžety („deadmanův“ úhel). Bylo prokázáno, že takové umístění minimalizuje pravděpodobnost vytažení kotvy. Lze použít jednoduché, dvojité nebo dokonce trojité zatížené kotvy, které nabízejí více možností konfigurace opravy.

Ve snaze napodobit biomechanickou pevnost transoseální opravy byly vyvinuty dvouřadé techniky, při nichž se používají dvě řady kotev. Mediální řada je umístěna těsně vedle kloubního okraje hlavice numeru, zatímco druhá řada kotev je zavedena těsně laterálně od většího tuberositu. Mediální řada stehů je umístěna horizontálním matracovým způsobem, zatímco laterální řada stehů je umístěna jednoduchým nebo uzamykatelným způsobem k zajištění okraje trhliny. Alternativně lze zvolit „transverzálně ekvivalentní“ konfiguraci opravy, při níž jsou končetiny mediální řady stehů „přemostěny“ přes okraj šlachy a zajištěny laterálně od tuberozity pomocí bezuzlových kotev. Mediální řada stehů se obvykle kříží přes šlachu, aby se zlepšil kontakt s otiskem a reaproximace. Následně se zhodnotí oprava a rána se uzavře po vrstvách počínaje deltovým rozštěpem, následovaným podkožím a kůží (Obrázek 3).

Obrázek 3. Rána se uzavře po vrstvách.

Celouartroskopická technika opravy využívá všechny stejné principy jako miniotevřené a otevřené postupy. Tato technika však vyžaduje pokročilé artroskopické dovednosti a její zvládnutí obvykle znamená poměrně strmou křivku učení.

Pomocný portál je umístěn těsně vedle laterálního okraje akromionu. Tento portál, který je nejprve lokalizován pomocí spinální jehly, slouží k zavedení kotvy. Bylo vyvinuto několik nástrojů, které pomáhají při průchodu stehů. Lze je rozdělit buď na zařízení pro přímý průchod stehu, nebo na zařízení pro kyvadlový průchod stehu. Podle potřeby se vytvářejí další přední a posterolaterální portály, které napomáhají vedení stehů a lepšímu přístupu k trhlině. Chirurgové provádějící tuto techniku musí být zběhlí v artroskopickém vázání uzlů. Byla však vyvinuta novější generace bezuzlových kotev, která tyto techniky poněkud zjednodušuje a zpřístupňuje chirurgům, kteří nemusí provádět mnoho oprav.

Při výběru techniky je vhodné mít na paměti, že dobře provedená otevřená oprava obvykle přinese lepší výsledek než špatně provedená artroskopická oprava. Zvolená technika by proto měla odrážet úroveň zkušeností a výcviku chirurga.

Pearls and Pitfalls of Technique

Mini-open RTC repair

Pearls:

• Před excizí distální klíční kosti je třeba zajistit ochranu podkladové manžety

• Oprava deltotrapeziální fascie má zásadní význam pro výsledky

• Může být intraoperačně převedena na transfer latissimus dorsi, pokud je trhlina vyhodnocena a je příliš masivní pro opravu

Pitvy:

• Kosmeticky větší řez než artroskopický postup

• Větší odtržení deltového svalu a větší trauma ležících měkkých tkání

• Nemůže řešit souběžnou nitrokloubní patologii při jediném přístupu

Artroskopická oprava RTC

Pearly:

• Předoperační MRI umožňuje posoudit stupeň tukové infiltrace svalových bříšek rotátorové manžety

• Laterální dekubitus může být vhodnější v případě podezření na souběžnou reparaci labrální trhliny

• Artroskopická technika umožňuje posoudit další glenohumerální patologii

Úskalí:

• Snížená mozková perfuze a související rizika polohování na plážovém křesle

• Nemůže převést pacienta polohovaného na plážovém křesle intra-operativně k přenosu šlachy pro masivní neopravitelnou trhlinu manžety

Potenciální komplikace

Přítomny jsou komplikace vztahující se k jakékoli operaci v poloze na plážovém křesle včetně snížené mozkové perfuze a proleženin na obličeji, stejně jako komplikace spojené s anestezií a perioperační resuscitací.

Další komplikace specifické pro tento zákrok zahrnují poranění axiálního nervu, dehiscenci rány a mohou se vyskytnout opakované trhliny, i když se uvádí různá četnost, a také možnost přetrvávající slabosti a zbytkové bolesti navzdory opravě.

Pooperační rehabilitace

Pooperačně se v závislosti na velikosti trhliny mohou rehabilitační protokoly lišit. Obecně platí, že malé reparace lze mobilizovat do 2 týdnů. V případě větší trhliny však může být fyzikální terapie odložena až na 6 týdnů po operaci. V obou případech se po dobu prvních 6 týdnů, během nichž jsou pacienti instruováni, aby prováděli aktivní cvičení v rozsahu pohybu pro loket, zápěstí a ruku, udržuje závěs na paži. Cvičení aktivního rozsahu pohybu se obvykle zahajují až 6 týdnů po operaci a posilování rotátorové manžety se zahajuje až po 12 týdnech. V časném pooperačním období je nutný stálý dohled, aby se předešlo ztuhlosti ramene. Pacienti by měli být povzbuzováni, aby se aktivně podíleli na své rehabilitaci prostřednictvím docházky na fyzikální terapii a každodenního domácího cvičení. Plný nebo téměř plný rozsah pohybu je obecně žádoucí do 3 až 4 měsíců, zatímco obnova síly může trvat podstatně déle a obnovení síly může trvat až rok nebo déle po operaci.

Výsledky/důkazy v literatuře

Pedowitz, RA, Yamaguchi, K, Ahmad, CS, Burks, RT, Flatow, EL, Green, A, Ianotti, JP, Miller, BS, Tashjian, RZ, Watters, WC, Weber, K, Turkelson, CM, Wies, JL, Anderson, S, St Andre, J, Boyer, K, Raymond, L, Sluka, P, McGowan, R. „Optimalizace léčby problémů s rotátorovou manžetou“. JAAOS. vol. 19. 2011. str. 368-379. (Přehled literatury: Čtyři doporučení pro praxi se středně silnými důkazy – zahrnují cvičení, používání NSAID při symptomech rotátorové manžety; že rutinní akromioplastika není indikována; a konečně, že náplasti na bázi vepřového masa se nepoužívají při opravách RTC.“

Bak, K, Sørensen, AK, Jørgensen, U, Nygaard, M, Krarup, AL, Thune, C, Sloth, C, Pedersen, ST. „The value of clinical tests in acute full-thickness tears of the supraspinatus tendon: does a subacromial lidocaine injection help in the clinical diagnosis? Prospektivní studie“. Arthroscopy. vol. 26. 2010. s. 734-42. (Studie 1. úrovně: subakromiální lidokainová injekce zlepšuje specificitu, ale snižuje senzitivitu pozitivního znaku zpoždění při predikci supraspinátové trhliny plné tloušťky)

Castoldi, F, Blonna, D, Hertel, R. „External rotation lag sign revisited: accuracy for diagnosis of full thickness supraspinatus tear“. JSES. vol. 18. 2009. s. 529-34. (Studie 2. úrovně: External rotation lag sign is highly sensitive and specific for the diagnosis of a full-thickness supraspinatous rotator cuff tear.“

Furcentese, SF, von Roll, AL, Pifrmann, CW, Gerber, C, Jost, B. „Evolution of nonoperative treated symptomatic isolated full-thickness supraspinatous tears“. JBJS Am. vol. 94. 2012. s. 801-8. (Přirozený průběh neoperační léčby malých plnotučných trhlin manžety v průměru za 3,5 roku zjistil variabilitu u trhlin, které zůstaly zachovány, oproti těm, které se zvětšily. Navzdory konzervativní péči o malé trhliny manžety měli pacienti v tomto časovém období průměrné Constantovo skóre 75 bodů)

Kuhn, JE, Dunn, WR, Sanders, R, An, Q, Baumgarten, KM, Bishop, JY. „Effectiveness of physical therapy in treatating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study“ (Účinnost fyzikální terapie při léčbě atraumatických celotělových trhlin rotátorové manžety: multicentrická prospektivní kohortová studie). JSES. 2013. (Studie 1. úrovně: Evidence that physical therapy is an effective treatment for atraumatic full-thickness RTC tears in 2 year follow-up.“

Koh, KH, Kang, KC, Lim, TK, Shon, MS, Yoo, JC. „Prospective randomized clinical trial of single- versus double-row suture anchor repair in 2- to 4-cm rotator cuff tears: clinical and magnetic resonance imaging results Artroskopie“. 27. díl. 2011. str. 453-62. (Studie 1. úrovně: No difference in retear rates of full-thickness RTC tears between single row and double row arthroscopic repairs.“

Zhang, Z, Gu, B, Zhu, W, Zhu, L, Li, Q. „Arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair: a prospective, randomized study with 24-month follow-up“. European Journal of orthopaedic Surgery and traumatology. 2013. (Studie 1. úrovně: Artroskopická oprava trhliny RTC plné tloušťky má lepší pooperační pevnost, ale vyšší míru retearace ve srovnání s miniotevřenou opravou.“

Van der Zwaal, P, Thomassen, BJ, Nieuwenhuijse, MJ, Lindenburg, R, Swen, JW, van Arkel, ER. „Clinical outcome in all-arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair in small to medium-sized tears: a randomized controlled trial in 100 patients with 1year follow-up“ (Klinické výsledky plně artroskopické versus miniotevřené operace rotátorové manžety u malých až středně velkých trhlin: randomizovaná kontrolovaná studie u 100 pacientů s jednoročním sledováním). 29. díl. 2013. s. 266-73. (RCT studie 2. úrovně: Nebyl zjištěn žádný rozdíl ve funkčních výsledcích, bolesti, rozsahu pohybu a komplikacích v 1 roce po operaci mezi pacienty léčenými plně artroskopickou technikou oproti pacientům léčeným miniotevřenou technikou, ačkoli artroskopicky léčená skupina dosáhla výhod operace v dřívějších časových bodech sledování.“

Slabaugh, MA, Friel, NA, Karas, V, Romeo, AA, Verma, NN, Cole, BJ. „Interobserver and intraobserver reliability of the Goutallier classification using magnetic resonance imaging: proposal of a simplified classification system to increase reliability“ (Interobserverní a intraobserverní spolehlivost Goutallierovy klasifikace pomocí magnetické rezonance: návrh zjednodušeného klasifikačního systému pro zvýšení spolehlivosti). Arthroscopy. vol. 40. 2012. s. 1728-34. (Dobrá spolehlivost mezi pozorovateli i uvnitř pozorovatele při pohledu na RTC na MRI a hodnocení stupně tukové infiltrace.)

Cuff, DJ, Pupello, DR. „Prospektivní randomizovaná studie artroskopické reparace rotátorové manžety s použitím časného versus opožděného pooperačního protokolu fyzikální terapie“. JSES. vol. 21. 2012. s. 1450-5. (Studie 1. úrovně: Žádný rozdíl v časných (2. pooperační den) versus pozdních (6. pooperační týden) mobilizačních protokolech po reparaci rotátorové manžety v celé tloušťce.“

Shrnutí

Trhliny rotátorové manžety v celé tloušťce se diagnostikují pomocí důkladné anamnézy a fyzikálního vyšetření a také s využitím zobrazovacích vyšetření, nejčastěji MRI. Symptomatické plnotučné trhliny rotátorové manžety lze řešit chirurgicky. Chirurgickou opravu lze často provést artroskopicky. Po operaci se zahajuje odstupňovaný fyzioterapeutický protokol, který může být upraven v závislosti na intraoperačních nálezech.